Неотложная помощь при повреждении нервов, артерий и кожи кисти

Кисть имеет 3 основных нерва: срединный, локтевой и лучевой. Целостность нерва может клинически определяться при исследовании чувствительности и двигательной функции. Нефункционирующий нерв не всегда требует лечения, однако его наличие следует установить и зарегистрировать как можно раньше после поступления пациента.

Исследование сенсорной чувствительности. Одним из наиболее надежных признаков потери чувствительности в кисти является отсутствие потоотделения. Его определение особенно целесообразно у детей и неконтактных пациентов, а также у лиц, находящихся без сознания. У контактных пациентов быстрый и надежный результат дает тест с различением двух точек- его лучше всего выполнять с помощью бумажной полоски. Проба с уколом нередко вводит в заблуждение. В норме пациент должен различать два укола (два болевых стимула) на расстоянии 5 мм (или более) друг от друга.

Исследование моторной функции. При определении моторной функции всегда пальпируются сократившиеся брюшные мышцы. Для кисти характерно множество привычных движений, которые не всегда легко ощущаются обследующим.

Локтевой нерв. Проверяется функция первой дорсальной межкостной мышцы. Пациента просят отвести указательный палец в сторону при определенном сопротивлении и пальпируют мышцу на лучевой стороне пястной кости указательного пальца.

Срединный нерв. Пациента просят придать пальцу перпендикулярное к ладони положение, при этом пальпируется возвышение большого пальца и проверяется сократительная способность короткого сгибателя пальцев.

Лучевой нерв. О его функции судят по способности пациента полностью разогнуть пальцы при разогнутом запястье. Не следует просить пациента разогнуть пальцы, так как при заметном сгибании в лучезапястном суставе эффект нормального тенодеза сухожилий разгибателей вполне достаточен для возникновения пассивного разгибания пальцев.

Восстановление поврежденного нерва не входит в компетенцию врача ОНП (в большинстве больниц)- пациент должен быть направлен к специалисту. Для врача, направляющего пациента для соответствующего лечения, могут быть полезными некоторые рекомендации.

При предполагаемом изолированном разрыве чувствительного нерва пальца рекомендуется отсроченное лечение, так как чувствительность часто восстанавливается в течение 3—4 дней, даже если утрата чувствительности произошла сразу же после травмы. Кроме того, при повторном осмотре пациента через 2—3 дня в спокойной обстановке может быть проведено более тщательное обследование.

Однако для получения оптимального результата любое повреждение смешанного сенсорного и моторного нерва (например, разрыв срединного или локтевого нерва на уровне запястья) следует устранить в первую очередь, если состояние раны и общее самочувствие пациента позволяют это. Никогда не зажимайте концы нерва (для последующего хирургического восстановления), так как это способствует еще большему образованию рубцов.

Восстановление целости поврежденных сосудов требует специальной оперативной техники. Врач неотложной помощи ответствен за такую остановку кровотечения, которая в последующем позволила бы восстановить сосуды. Первоначально для остановки кровотечения используют давящую повязку и придают конечности возвышенное положение.

Кровотечение можно легко остановить, наложив манжетку (или жгут) на проксимальную часть предплечья. Манжетку раздувают, а затем осматривают рану. Никогда не следует останавливать кровотечение слепым охватом любого участка верхней конечности гемостатическими приспособлениями, так как это приведет к раздавливанию сосудов и нервов и значительно усложнит восстановительное оперативное вмешательство.

Это тяжелое осложнение требует раннего распознавания, так как быстрое оперативное вмешательство может спасти функцию конечности. Хотя этот классический синдром наблюдается после подмыщелкового перелома плеча у детей, он может появиться и вследствие других повреждений не только у детей, но и у взрослых. При оценке повреждений предплечья или голени следует всегда сохранять высокую степень настороженности в отношении ишемической контрактуры. На конечностях фасциальные футляры (влагалища) неподатливы, поэтому без устранения давления мышечная ткань может быстро погибнуть. Не существует какого-либо клинического теста, позволяющего исключить угрожающую ишемическую контрактуру Фолькманна.

Ниже перечислены некоторые часто наблюдаемые состояния, чреватые развитием данного синдрома.

Классическим проявлением синдрома является мучительная боль (часто не уменьшающаяся при введении морфина) в мышцах предплечья. Она может уменьшаться на поздней стадии синдрома. Интенсивная боль в предплечье должна вызывать у врача не меньшее беспокойство, чем у больного. Пассивное сжатие пальцев обусловливает сильную боль в мышцах предплечья. Пульс может отсутствовать, но чаще он определяется, и кожное кровоснабжение нередко не ухудшается. Пациент может жаловаться на специфическую анестезию (в форме перчатки—чулка). Жалобы не имеют истерического характера, но связаны с ишемией.

При подозрении на надвигающуюся контрактуру Фолькманна следует срочно вызвать хирурга, способного провести полную декомпрессию предплечья. Для гибели ишемизированной мышцы достаточно лишь нескольких часов.

В период ранней реабилитации кисти прежде всего необходимо ее безболезненное закрытие прочным кожным лоскутом. Усовершенствованные новые лоскуты на ножке, описанные для таких повреждений, как правило, не находят здесь применения- там, где они используются, восстановление лучше всего производить в операционной. За некоторым исключением, наиболее быстрая реабилитация при повреждении кончиков пальцев наблюдается при свободной пересадке кожного лоскута. Если рана не очищена самым тщательным образом, пересадку кожного лоскута лучше отложить на 3—5 дней, пока не произойдет ее самоочищения при смене повязок и не будет получен достаточный гемостаз, чтобы лоскут не был приподнят гематомой.

Полученные и пересаженные в операционной донорские лоскуты обычно имеют прекрасное качество и дают самый высокий процент приживления. Лишь в редких случаях, когда пересадка простого кожного лоскута оказывается неэффективной, позднее производится пересадка лоскута на ножке.

У маленьких детей (до 5 лет) ампутация кончика пальца (не боле 0,5—0,75 см) не требует пересадки кожи. В таких случаях рана обычно хорошо заживает при регулярной смене повязок (каждые 3—5 дней).

Лучше вообще воздерживаться от пришивания полностью ампутированного кончика пальца. У взрослых поврежденный кончик пальца обычно не приживается вследствие инфицирования раны и достижение первоначальной цели — подвижный палец с зажившей раной и быстрым восстановлением функции — отодвигается. У детей отсроченная пересадка кожи дает наилучшие результаты.

 Частичное отсечение пальца на жизнеспособном мостике кожи ладонной поверхности часто приводит к появлению "хлопающей двери" на пальце. Ногтевая пластинка, оторванная от борозды, препятствует восстановлению целостности кости и(или) мягких тканей. Это можно устранить иссечением краев рваной раны на проксимальном конце ногтя (новый ноготь вырастет через 3 мес) и восстановлением ногтевого ложа при его сшивании кетгутом № 6—0.

П. Картер