Оказание первой помощи в амбулаторных условиях при коме у детей

Видео: Первая помощь — Состояние комы

Терминология и признаки

Кома — дословно: глубокий сон, или это такое нарушение сознания и нервной деятельности, при которых контакт с пациентом невозможен. В этиопатогенезе коматозных состояний основное значение имеют: гиповолемия, гипоксия, гипогликемия, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного состояний, токсическое и травматическое повреждение мозга. В сумме эти воздействия приводят к отеку-набуханию мозга, замыкающему порочный круг патогенеза коматозных состояний.

По этиопатогенетическим признакам комы подразделяют на первичные (мозговые) и вторичные (метаболические).

Определяющим клиническим признаком комы является утрата сознания.

Надо отметить, что чем меньше по возрасту ребенок, тем легче у него развиваются коматозные состояния при относительно одинаковых по силе воздействиях. В то же время компенсаторные возможности и пластический резерв тканей мозга у детей раннего возраста существенно выше, чем у детей старшего возраста и взрослых, и поэтому общий итог выхода из комы и степень восстановления утраченных функций, ЦНС происходит у них более полно и благоприятно в прогностическом плане.

В.А. Михельсон и др. (1988) предлагают различать: сомноленцию, делирий, сопор, собственно кому и терминальную кому.

Сомноленция, оглушение — больной спит, его можно легко разбудить, он может правильно отвечать на вопросы, но затем сразу засыпает. Это состояние типично при отравлениях барбитуратами, нейролептиками. Дети раннего возраста быстро утрачивают достигнутые в соответствии с возрастом навыки.

Делирий — больной возбужден, может двигаться, но сознание утрачено с потерей ориентировки в пространстве и времени, отмечается обилие зрительных и слуховых галлюцинаций. Неадекватен. Делирий обычно сопровождает разгар тяжелых форм острых инфекций, наблюдается при отравлении атропином, некоторыми растениями (мухомор).

Ступор (оглушение) — сознание отсутствует, больной дезориентирован, обездвижен, возможны явления кататонии — застывание в причудливых позах (восковидный тонус). Нередко наблюдается при выраженной дегидратации.

Сопор — сознание отсутствует, но возможна неадекватная, односложная речь в виде бормотания в ответ на громкий окрик. Характерны ретроградная амнезия, двигательная реакция на сильные, включая болевые, раздражители, без должной координации, чаще в виде защитных движений конечностями, гримас. Зрачковые рефлексы сохранены.

Сухожильные рефлексы повышены. Отменаются пирамидные знаки, тремор. Мочеотделение и дефекация не контролируются.

По сути, все выше названные варианты нарушения сознания являются разновидностями прекомы.

Кома сопровождается отсутствием речевого контакта, полной потерей сознания — амнезией (беспамятство), атонией мышц, арефлексией, однако два последних показателя достигают этого значения в терминальной коме. Состояние комы тоже имеет свои стадии — различают 4 степени.

Легкая кома (1 степень)

Для нее характерны нистагм, живая фотореакция, сохранение конъюнктивальных рефлексов, адекватная реакция на прикосновение, болевой раздражитель. Глотание и кашель сохранены. Непроизвольное мочеиспускание.

Выраженная кома (2 степень)

Глазные яблоки плавают, зрачки узкие, фотореакция вялая, конъюнктивального рефлекса нет. Есть реакции на болевые раздражители. Дезорганизация глотания, однако сохраняются непостоянные покашливание, чихание. Артериальная гипотензия.

Глубокая кома (3 степень)

Фиксация глазных яблок, фотореакция отсутствует. Не глотает, не кашляет. Нет реакций на боль, могут быть спинальные рефлексы. Брадипноэ или поверхностное тахипноэ. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки. У больных в коме 3 степепни наблюдается патологический тип дыхания — чаще Чейн—Стокса, тенденция к гипотермии. Артериальная гипотензия, тахикардия.

Запредельная кома (4 степень, терминальное состояние). Обычно выявляются широкие зрачки без фотореакции, иногда зрачки неправильной формы, может быть симптом Мажанди (разный уровень стояния зрачков по вертикали). Рефлексы не вызываются, мышечная атония. Самостоятельного дыхания нет, сердечная деятельность нестабильная. Брадикардия, гипотония.

Для верификации коматозного состояния у детей используется три основных ориентира: глубина нарушения сознания, состояние рефлексов и наличие менингеального симптомокомплекса.

Для определения ориентации в пространстве, времени и для оценки состояния интеллекта применяют контроль по трем позициям.



Детей старшего возраста просят назвать:
1) день, месяц и год и т. д. на текущий момент;
2) место, где он находится (в каких комнате, доме, городе и др.);
3) свое имя, профессию или класс, адрес, имена и фамилии родственников. Спрашивают о том, кто такие люди, стоящие рядом (родственники, врачи и др.).

У детей грудного и раннего возраста следует обращать внимание на утрату привычных навыков (в частности, навыков опрятности)г- узнавания матери, других родственников, любимых игрушек и т. д., снижение эмоциональности, особенно числа положительных эмоций при контакте с внешней средой.

Возможны обнибуляции — кратковременные (2-3 минуты) преходящие изменения сознания, как бы «заволакивание туманом» сознания. В это время контакт с больным затруднен, он теряет ориентацию в окружающем.

Используются рефлексы:
рефлексы черепно-мозговых нервов (в порядке сохранности): фотореакция, корнеальный, бифуркации трахеи (кашлевой), конъюнктивальный, глоточный (глотание рефлекторное). При сохранении активной фазы глотания — кома поверхностная. Зрачковый, роговичный, окулоцефалический (ледяная вода в ухо по каплям — вызывается горизонтальный нистагм) и окуловестибулярный («кукольных глаз») рефлекс;

рефлексы кожные (в порядке сохранности): подошвенный, кремастерный, брюшные (нижний, средний, верхний);

рефлексы патологические (сопровождают выключение корковых влияний):
— пирамидные знаки: экстензия 1 пальца ног — Бабинского (штрих подошвы), Оппенгеймера (штрих по голени), Шефнера (сжатие ахилла), Гордона (сжатие икры);
— экстрапирамидные знаки: тремор, гипертонус мышц;
— защитные рефлексы — они замыкаются на спинальном уровне и бывают только при глубокой коме (при уколе отмечается многократное сгибание ног, рук);
— рефлексы орального автоматизма: губной (вытягивание губ при штрихе по губам), хоботковый (то же при ударе пальцем по губам), Вюрпа (то же при поколачивании рядом с углом рта), Маринеску—Радовичи (ладонно-ротовой), «бульдожий» (тризм при отжатии нижней челюсти вниз шпателем);
— менингеальные симптомы (оболочечные рефлексы): Кернига, Брудзинского, Эдельмана, Лессажа и др.

Чрезвычайно важно ориентировочно выяснить причину комы, оценить анамнестические данные — падение, ушиб, перенесенные инфекции, возможность перегревания, наличие хронических заболеваний (сахарного диабета, гепатита, эпилепсии, почечных заболеваний и др.), возможность приема лекарств, наркотиков, токсикантов.

Следует тщательно осмотреть ребенка: состояние кожных покровов и слизистых (ссадины, сухость, кровоподтеки, цвет, отечность, дегидратация и др.), обратить внимание на запах выдыхаемого воздуха (алкоголь, ацетон, мочевина), состояние и реакцию зрачков, мышечный тонус, позу больного.

Неотложная помощь на амбулаторном этапе:
— обеспечить функцию органов жизнеобеспечения любыми доступными средствами, проверить проходимость дыхательных путей и провести СЛР при необходимости;
— придать оптимальное транспортное положение, лучше — на боку;
— осуществлять симптоматическую терапию: ввести противосудорожные препараты при судорогах (седуксен, ГОМК), жаропонижающие (парацетамол, анальгин) — при высокой лихорадке и т. д.;
— обеспечить транспортировку в ближайшее ОРИТ.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила