Неотложная помощь при среднем отите с выпотом у детей

Аудиометрия как диагностический метод при СОВ имеет весьма ограниченное значение, однако это исследование целесообразно при оценке влияния поражения среднего уха на слух. Имели место сообщения о связи сохраняющейся или периодически возникающей потери кондуктивного слуха и познавательно-лингвистическим и речевым развитием ребенка. Однако степень и продолжительность потери слуха, приводящей к подобным нарушениям развития, не были установлены.

Другие факторы (помимо потери слуха), которые следует учитывать при выборе тактики лечения СОВ, включают следующее:

До начала лечения следует провести тщательное обследование с целью выяснения причинного фактора (синусит, аллергия, подслизистое расщепление твердого неба, опухоль). Если лечение антимикробными препаратами в недавнее время не проводилось, то назначаются антибиотики, используемые при ОВСУ, так как обе разновидности отита вызываются теми же бактериями. 

Препаратом выбора является амоксициллин, за исключением случаев хронического СОВ, при котором используются цефаклор или эритромицин и сульфизоксазол. Как показывают клинические испытания, другие доступные методы нехирургического лечения, в том числе пероральное назначение комбинаций противовоспалительных и антигистаминных препаратов, местное (интраназальное) или системное применение кортикостероидов и иммунотерапия, недостаточно эффективны.

В случае безуспешности антибиотикотерапии необходимо проконсультироваться с детским отоларингологом с целью определения показаний к применению хирургических методов лечения, таких как миринготомия (только) или миринготомия в сочетании с тимпаностомическим дренированием. Проведение только миринготомии улучшает кондуктивную потерю слуха, но выпот при этом может рецидивировать.

Тимпаностомический дренаж ликвидирует потерю слуха на более продолжительное время по сравнению с простой миринготомией. Тимпаностомические дренажи остаются на месте несколько недель, а иногда и несколько лет (в среднем 6 мес). Осложнениями данного лечения могут быть рубцовые процессы (тимпаносклероз), локальная атрофия, персистируюшая перфорация и (редко) развитие холестеатомы.

Наружный отит (НО) — это любое воспалительное заболевание ушной раковины, наружного слухового прохода или наружной поверхности БП. Он может быть вызван инфекцией, воспалительным дерматозом, травмой (или их сочетанием).

Флора слухового канала не отличается от таковой нормальной кожи. В нее входят эпидермальный стафилококк, дифтероиды, бета-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, анаэробы и грибки. Нарушение любого из защитных механизмов слухового канала (изменение формы и сероотделения) может привести к колонизации и инвазии канала патогенными микроорганизмами, особенно грамотрицательной кишечной бактерией, синегнойной палочкой и грибами.

Предрасполагающие и причинные факторы заболевания включают следующее:

Самые легкие формы НО характеризуются появлением зуда и ощущением распирания в наружном слуховом проходе. По мере прогрессирования заболевания боль и зуд усиливаются, отмечаются покраснение, припухлость, болезненность в области слухового канала, а также сыровидные выделения. Надавливание на козелок или оттягивание ушной раковины в вертикальном направлении обычно сопровождается неприятным ощущением.

Когда БП может визуализироваться, она часто представляется покрасневшей и утолщенной с сетью уплощенных сосудов или участками слущенного эпителия. В некоторых случаях отмечается интенсивная и постоянная боль, усиливающаяся при малейшем движении нижней челюсти или при прикосновении к наружному уху. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными. При наличии отомикоза (первичного или вторичного) сильный зуд обычно преобладает над болью.

Наиболее трудную часть диагностического процесса представляет дифференциация наружного отита и среднего отита. Осмотр барабанной перепонки с помощью пневматического отоскопа, конечно же, способствует постановке диагноза- однако БП у ребенка с наружным отитом может быть такой же гиперемированной и деформированной, как при среднем отите, хотя ее подвижность при НО остается нормальной или несколько сниженной.

Кроме того, осмотр перепонки при НО может быть затруднен из-за отека слухового канала. Тимпанометрия целесообразна в том случае, если слуховой канал чист и плотно прилегающая затычка в наружном отверстии для фиксирования ушного вкладыша может быть сформирована без особого дискомфорта для больного. Если болевые ощущения не могут быть точно локализованы, а наружный слуховой канал и БП выглядят нормально, необходимо исключить паротит, периаурикулярный аденит, мастоидит, зубную боль и нарушение функции челюстно-лицевого сустава. Кроме того, боль может быть иррадиирующей при фарингите или тонзиллите, однако эта боль часто усиливается при жевании или глотании. Наличие инородных тел в ухе также может послужить причиной НО.

Наиболее важной частью лечения НО является очищение слухового канала. При умеренной инфекции вполне достаточным и эффективным может быть очищение слухового канала сухим ватным шариком, закрепленным на проволочном аппликаторе. Если же слуховой канал воспален, отечен и заполнен детритом, его очищение может осуществляться путем осторожного отсасывания. При отсутствии перфорации БП целесообразно промывание слухового прохода теплым гипертоническим (3 %) раствором соли или 2 % раствором уксусной кислоты в жидкости Бурова (Otic Domeboro). Возможно также использование подкисленного изопропилового спирта (равные части уксуса и спирта) с последующим подсушиванием при помощи отсасывания, сжатого воздуха или фена. Использование марлевых тампонов в подобных случаях категорически запрещается.

Применение ушных капель на уксусной кислоте является самым доступным и дешевым методом удаления инфекционного агента из наружного уха. Обычно используется 2 % раствор на водной (Otic Domeboro) или пиропилен-гликолевой основе (Vosol, Orlex). Эти капли следует применять 3—4 раза в день на протяжении по крайней мере 1 нед. Если же наружный отит сопровождается перфорацией БП, то при использовании капель, содержащих уксусную кислоту или спирт, возникает чувство жжения- в таких случаях лучше применять препараты, включающие антибиотики, — неомицин, полимиксин В и гидрокортизон (кортиспориновая ушная суспензия), которые оказывают менее раздражающее действие.

Возможно также использование кортиспориновой глазной суспензии, не содержащей ни кислоты, ни спирта. Альтернативно применяются офтальмологические препараты гентамицина или тобрамицина несмотря на их ототоксические свойства- правда, о потере слуха вследствие их местного применения не сообщалось. Ушные препараты с хлорамфениколом следует избегать ввиду риска возникновения апластической анемии.

Лечение отомикоза в основном такое же, как при остром бактериальном НО- проводится очищение слухового прохода препаратами с 2 % уксусной кислотой. В случае неэффективности данного лечения возможно местное применение офтальмологических суспензий, содержащих миконазол, нистатин или амфотерицин В. Во многих местных ушных препаратах присутствуют кортикостероиды, однако их эффективность остается недоказанной. Местное применение бензокаина и лидокаина целесообразно при уменьшении зуда, однако эти препараты неспособны устранить умеренную или сильную боль, при которой могут потребоваться пероральные анальгетики.

Если лечение не дает эффекта в течение 48 ч, следует провести повторный осмотр ребенка. Осмотр должен подтвердить наличие чистого, сухого и открытого слухового канала, отсутствие инородных тел и интактность БП. При обнаружении других заболеваний, включая целлюлит, формирование абсцесса и фоновый дерматоз, необходимо проведение соответствующей специфической терапии.

Больным с прогрессирующей, резистентной или тяжелой инфекцией может потребоваться парентеральное (в/в) лечение. Проводятся культуральные исследования ушных выделений и назначается комбинация аминогликозида (гентамицин или тобрамицин) и пенициллина, направленного против синегнойной палочки (тикарциллин или пиперациллин).

Д. М. Яффе, С. Фукс