Патогенез болей височно-нижнечелюстного сустава

Видео: Артрит височно-нижнечелюстного сустава. Симптомы, причины возникновения

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у человека встречаются с незапамятных времен.

Однако должное внимание этой проблеме начали уделять лишь в последние 40—50 лет.

Появилось много различных, нередко весьма противоречивых, взглядов на этиологию, патогенез, клинику и способы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

В 1920 г. G. S. Monson (Цит. по Greene G. S. и др., 1969) высказал мнение о том, что понижение слуха и шум в ушах возникают в результате давления, оказываемого головкой нижней челюсти на нервный ствол при ее смещении назад.

Такой же точки зрения придерживались и другие авторы [Wright W. Н., 1920- Decker J. D., 1925- Goodfriend D. J., 1933].
M. M. Ванкевия (1928) отмечала, что при прогении потеря коренных зубов приводит к появлению болей, хруста, привычного вывиха в височно-нижнечелюстном суставе и к другим заболеваниям этого сустава.

В 1934 г. J. Costen описал симптомокомплекс, который впоследствии стали называть синдромом Костена. У беззубых пациентов и у лиц с пониженным прикусом J. Costen нередко наблюдал постоянное или периодическое ухудшение слуха, шум в ушах, щелканье в суставе во время приема пищи, тупую боль внутри или вне уха, головокружение, резкую постоянную головную боль, боль, возникающую в области позвоночника, затылка, позади ушной раковины, усиливающуюся к концу дня, чувство жжения в горле и в носу.

В дальнейших рабо» тах J. Costen добавил в этот симптомокомплекс много других симптомов: глоссодению и герпес (1935), невралгию языкоглоточного нерва (1936), сведение челюстей (1938). Кроме того, он писал о различной выраженности и разных сочетаниях всех этих симптомов. Иногда он подчеркивал значение боли и даже выделял «невралгию нижнечелюстного сустава».

Однако Л. Р. Рубин и Л. Е. Шаргородский (1965) пришли к выводу, что J. Costen описал далеко не все симптомы, наблюдаемые при нарушениях прикуса. J. Costen не упоминал о мучительных болях, которые в одном случае локализуются в различных зубах, в другом только в определенной группе зубов (чаще фронтальной)- у беззубых людей боли часто возникают во фронтальном отделе челюсти. Кроме того, у таких пациентов отмечаются мучительного характера парестезии, секреторные расстройства в виде ксеростомии и нарушения трофики. Исходя из этого авторы считают, что при патологии прикуса правильнее говорить не о синдроме Костена, а о синдроме патологического прикуса.

В. А. Хватова (1966) в дополнение к известным выявила ряд новых симптомов, не описанных в литературе: «чувство давления в ушах при жевании, болезненность ушной раковины, боль при надавливании на козелок уха, хлопающий звук в ушах при глотании, боль вокруг уха, в области околоносовых пазух, боль, сухость, неприятные ощущения в глазах, неприятный вкус во рту, отсутствие вкусоощущений».

По мнению В. А. Хватовой (1973), под синдромом Костена понимают артрозоартрит височно-нижнечелюстного сустава, связанный со снижением окклюзионной высоты. После ортопедического лечения синдрома Костена В. А. Хватова отмечала уменьшение или ликвидацию соответствующих симптомов. Если после ортопедического лечения синдрома Костена боль и хруст в суставе не исчезали, то автор рекомендовала применять гальванизацию или электрофорез новокаина на сустав, внутрисуставные инъекции гидрокортизона.

Мы не разделяем мнения автора, так как синдром Костена и артрозоартрит височно-нижнечелюстного сустава имеют разную клиническую картину. Мы допускаем возможность развития артроза у некоторых людей при длительном понижении прикуса. Однако, это уже осложнение, которое часто требует проведения Других способов лечения. Мы считаем, что при синдроме Костена введение гидрокортизона в сустав противопоказано, так как может привести к деструкции хрящевого покрова элементов сустава.

В дальнейшем В. А. Хватова (1982) выделила мышечно-суставные дисфункции, которые, по ее мнению, обусловлены как патологическими процессами (воспалительные, дегенеративные и др.) в самих мышцах, так и изменениями в «зубочелюстной системе».

Мы полагаем, что указанные процессы в мышцах обычно возникают вторично. Они являются следствием, а не причиной «мышечно-суставной дисфункции». Точно так же и изменения в «зубочелюстной системе» нельзя считать основной причиной возникновения «мышечно-суставной дисфункции». Об этом свидетельствуют повседневные клинические наблюдения. Почти каждый человек многократно переносит кариес, пульпит, периодонтит и многие другие стоматологические заболевания, у многих людей отмечается снижение высоты прикуса, различные деформации зубных рядов и челюстей. Однако «мышечно-суставная дисфункция» возникает далеко не у всех.

В то же время у многих пациентов с интактной или санированной полостью рта и отсутствием патологических процессов в самих мышцах возникает «мышечно-суставная дисфункция». Как свидетельствуют данные L. Schwartz (1959, 1969) и наши наблюдения, ведущая роль в этих случаях принадлежит психоэмоциональным нарушениям, бруксизму и другим факторам.

J. Costen считал, что понижение слуха, шум в ушах и другие симптомы со стороны уха связаны с давлением головки нижней челюсти на слуховую трубу. Понижение прикуса приводит к давлению головки нижней челюсти на истонченный костный свод суставной ямки, отделяющий полость сустава от твердой мозговой оболочки, в результате этого возникает тупая боль в позвоночнике.

J. Costen полагал, что боль в языке и в височной области связана с давлением головки нижней челюсти на барабанную струну и ушно-височный нерв. Исходя из этих концепций автор утверждал, что прогноз болезни зависит только от рационального протезирования, оно должно устранить давление головки нижней челюсти на указанные органы, особенно на нервные стволы.

Понадобилось около 15 лет для того, чтобы Н. Sicher (1948, 1954) смог доказать несостоятельность анатомических предпосылок J. Costen.

Анатомические исследования Н. Sicher показали, что ушно-височный нерв, барабанная струна и слуховая труба находятся далеко от головки нижней челюсти и не могут ее касаться. Следовательно, описанное J. Costen смещение головки нижней челюсти и ее давление на нервные стволы анатомически не обоснованы. Наблюдаемая у отдельных людей боль в ушах, вероятнее всего, связана со спазмом жевательных мышц, который может возникнуть в результате болей в суставе.

L. W. Schultz (1943) утверждал, что местная или отраженная боль, вывих или подвывих, щелканье или шорох в суставе связаны с чрезмерной подвижностью головки нижней челюсти, которая возникает в результате слабости или растяжения капсулы и связок височно-нижнечелюстного сустава. Для того чтобы их укрепить, автор рекомендовал вводить в капсулу сустава склерозирующие вещества. По наблюдениям L. W. Schultz, склерозирующая терапия снимала боль, щелканье, явления подвывиха и привычного вывиха височно-нижнечелюстного сустава.

Таким образом, до середины 50-х годов нашего столетия клиницисты придерживались механистических концепций J. Costen или L. W. Schultz на патологию височно-нижнечелюстного сустава. При этом J. Costen исходил из положения головки нижней челюсти при сомкнутых челюстях, a L. W. Schultz — при широко открытом рте. Первый автор лечение ограничивал только протезированием, которое должно было восстанавливать нормальную высоту прикуса и создавать «нормальные» взаимоотношения в суставе, второй автор устранял чрезмерную подвижность головки нижней челюсти внутрикапсульным введением склерозирующих веществ.



Ни одна из этих концепций не имеет достаточных анатомических и физиологических обоснований. Концепции возникли из ошибочного представления и ошибочной интерпретации анатомических данных (J. Costen) или ошибочного понимания физиологии сустава (L. W. Schultz).

Строгий подход к оценке взглядов J. Costen и L. W. Schultz на патологию височно-нижнечелюстного сустава диктуется прежде всего практическими соображениями.

Если при составлении плана лечения врач опирается на концепции, имеющие недостаточные анатомические и физиологические предпосылки, то и лечение в лучшем случае будет бесполезным, в худшем случае — потенциально вредным.

В отличие от других суставов движения в височно-нижнечелюстном сочленении определяются главным образом мышцами и в меньшей степени связками и формой суставных поверхностей.

Наблюдения многих авторов показали, что нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава обусловлено не слабостью связок, а изменениями сложного нервно-мышечного механизма, контролирующего и регулирующего все движения в суставе [Егоров П. М., Карапетян И. С, 1975, 1978, 1980- Schwartz L., 1959- Shayes С, 1969- Laskin D. М., 1969, и др.]. Рассмотрим механизм появления щелканья в височно-нижнечелюстном суставе.

По мнению Н. Н. Михельсона (1951), 3. М. Померанцевой-Урбанской (1951), щелканье в суставе возникает вследствие сгибания и последующего расправления диска при движении нижней челюсти или при появлении неровности на поверхности диска. Между тем из анатомии известно, что диск напоминает двояковогнутую линзу. Такое своеобразное строение не позволяет диску, расположенному между двумя костными поверхностями, изменить форму, когда он скользит по суставному бугорку.

По данным А. Я. Катц (1952), щелканье в суставе появляется в результате движения головки нижней челюсти по неровной поверхности, которая образуется при непостоянных анатомических изменениях в суставе.

А. И. Дойников (1978) считает, что появление шумовых явлений в височно-нижнечелюстном суставе связано в основном с деформацией элементов сустава, «образованием выпуклости и узур, особенно на суставных бугорках, уменьшением синовиальной жидкости в полостях суставов».

L. Rees (1954) пришел к выводу, что во время движения нижней челюсти диск и головка могут проходить различный путь. Например, при опускании и выдвижении нижней челюсти вперед ее головка проходит большее расстояние, чем диск. В этих случаях перед периодом максимального открывания рта диск натянут почти до предела, а головка еще может продолжать движения вперед и вниз.



При дальнейшем открывании рта головка соскальзывает с утолщенного переднего края диска вперед и вызывает появление щелчка в суставе. Таким образом, L. Rees считает, что щелканье в височно-нижнечелюстном суставе может возникнуть в любое время, когда вершина головки нижней челюсти соскальзывает с утолщенного края диска.

Изменение функционального состояния жевательных мышц (гипертонус или спазм), может вызвать изменение соотношения поверхностей диска, головки и суставного бугорка. Например, если при закрывании рта после чрезмерного его открывания мениск не будет смещаться кзади, то появится щелчок в начальном периоде закрывания рта. Если при открывании рта мениск не полностью переместится вперед, то щелчок может возникнуть раньше, чем наступит полное открывание рта.

Следовательно, щелканье в височно-нижнечелюстном суставе может возникать в начале, в середине или в конце опускания нижней челюсти, а также в начале, в середине или в конце закрывания рта. Одновременно с появлением щелчка в левом височно-нижнечелюстном суставе часто отмечается смещение челюсти вправо, а щелканье в правом височно-нижнечелюстном суставе нередко сопровождается смещением челюсти влево. Щелканье в суставе может возникать также и при чрезмерном смещении нижней челюсти кпереди.

При синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава щелканье часто обусловлено дискоординацией сокращения верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы. При синхронном сокращении или расслаблении верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы головка нижней челюсти находится в вогнутой части суставного диска- таким образом, постоянно поддерживается конгруэнтность сочленения.

Появление участков спазма или гипертонуса латеральной крыловидной мышцы обычно бывает связано с парафункцией, бруксизмом, изменением прикуса или патологическими процессами в полости рта, сопровождающимися болью. При всех этих состояниях меняется не только тонус, но и направление, и интенсивность сокращений различных отделов жевательных мышц и прежде всего латеральной крыловидной мышцы.

Как мы уже отмечали, латеральная крыловидная мышца фактически состоит из двух мышц. Ее нижняя головка прикрепляется к крыловидной ямке и смещает головку нижней челюсти вниз и наружу. Верхняя головка прикрепляется только к диску и осуществляет все движения диска.

Спазм или гиперфункция любого отдела латеральной крыловидной мышцы неизбежно сопровождается нарушением гармоничных движений диска и головки нижней челюсти. Диск в своем движении может опережать головку нижней челюсти или отставать от нее. Головка соскальзывает с утолщенного периферического края диска, вызывая появление щелчка. О гипертонусе верхней головки латеральной крыловидной мышцы свидетельствуют отдельные клинические наблюдения.

Например, некоторые больные могут вызвать щелканье в суставе при закрытом рте, когда они сильно сжимают сомкнутые челюсти. В то же время, если больного попросить расслабить жевательные мышцы и плавно, без напряжения опустить нижнюю челюсть, то, как правило, щелканье в суставе не появляется. На этом основаны положительные результаты лечения щелканья в суставе при помощи лечебной гимнастики и аутогенной тренировки.

Мы наблюдали прекращение щелканья в суставе после выключения двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня. Приведенные факты убеждают нас в том, что щелканье в височно-нижнечелюстном суставе нередко бывает обусловлено дисфункцией жевательных мышц и, главным образом, дискоординацией сокращений головок латеральной крыловидной мышцы. В тех случаях, когда появление щелканья в суставе связано с деформацией головки, диска или бугорка, вызвать или устранить щелканье в суставе перечисленными выше способами не представляется возможным.

Известно, что некоторые люди хорошо адаптируются к щелканью в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах и многие годы не проводят никакого лечения. Однако в ряде случаев этот симптом требует к себе пристального внимания врача-стоматолога, так как свидетельствует о дисфункции жевательных мышц. Смещение нижней челюсти в пораженную сторону обусловлено, очевидно, спазмом нижней головки латеральной крыловидной мышцы на этой же стороне и компенсаторной гиперфункцией нижней головки латеральной крыловидной мышцы на здоровой стороне.

Смещение нижней челюсти в здоровую сторону может быть связано с гиперфункцией нижней головки латеральной крыловидной мышцы на пораженной стороне. Увеличение объема движения головки нижней челюсти, подвывих и привычный передний вывих височно-нижнечелюстного сустава возникают при гиперфункции нижних .головок латеральных крыловидных мышц.

Одни авторы утверждают, что имеется прямая связь между щелканьем и смещением нижней челюсти` в сторону (L. Hupfauf, Е. Reichenbach и др.). Другие авторы считают, что смещение нижней челюсти в сторону может происходить без щелканья в суставе [Rehm Е., Kaesler С. Цит. по Weiskopf, 1964].

J. Weiskopf (1964), проведя исследования лиц с патологическими изменениями в височно-нижнечелюстном суставе и без изменений в нем, не нашел связи между смещением нижней челюсти и щелканьем в височно-нижнечелюстном суставе.

При открывании рта нет различий в частоте возникновения шума у лиц контрольной группы (с непораженным суставом) и у лиц с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. Он также не смог отметить различий в появлении хруста и щелканья в суставе у этих групп людей при закрывании рта. Автор пришел к выводу, что шум в суставе (крепитация, щелканье и др.) не является признаком какого-либо патологического процесса в нем. Появление шума в суставе он объясняет дискоординацией сокращений жевательных мышц.

Анализ литературы показал, что многие авторы ищут основную причину щелканья в суставе не в деформации диска и других элементов сустава, а в дисфункции, несогласованном сокращении жевательных мышц, главным образом латеральной крыловидной мышцы [Егоров П. М., Синицын В. Д., 1971, Егоров П. М., Карапетян И. С, 1980- Schwartz L., 1959- Steinhardt G., 1952, и др.].

Таким образом, данные литературы и наши многочисленные клинические наблюдения позволяют считать, что шум в суставе иногда является факультативным симптомом. Его нельзя рассматривать как обязательный признак так называемой артропатии.

Существует много причин для появления шума в суставе. Щелканье в суставе отмечается при дисфункции жевательных мышц и прежде всего латеральной крыловидной мышцы, когда возникает чрезмерная подвижность головки нижней челюсти или суставного диска- понижение подвижности головки и нормальная функция диска- понижение подвижности диска и нормальная подвижность головки.

Треск, хруст, шорох или крепитация обычно возникают при деструкции суставных поверхностей головки, диска или бугорка. Шум в суставе может появляться при уменьшении синовиальной жидкости в суставе, заднем смещении мыщелка при закрывании рта [Weinberg L. А., 1976] и при ряде других неизвестных факторов. У многих людей любой шум в суставе, вероятно, следует рассматривать как ранний признак патологии. Нередко другие симптомы отсутствуют.

Другим часто встречающимся симптомом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является боль. Обычной причиной боли в височно-нижнечелюстном суставе, по мнению Н. Sicher (1954), является спазм жевательных мышц.

Н. G. Wolff (1948) экспериментально доказал, что длительные сокращения мышц, наблюдаемые при эмоциональном напряжении, могут привести к появлению в них болей. По его мнению, в этом заключается механизм возникновения некоторых головных болей. Вероятно, этим иногда обусловлено и возникновение лицевых болей. Н. G. Wolff установил что длительное (несколько недель, месяцев) сокращение жевательных мышц вызывает ощущение напряжения или боли в челюстях, в скуловой кости и в височной области. Он также отметил, что длительное сокращение жевательных мышц может быть связано с воспалительным процессом, с раздражениями любой части черепа, верхнего шейного сегмента и зубов.

Однако наиболее часто сокращение мышц развивается под действием стресса. Под действием общего возбуждения или напряжения жевательные мышцы могут длительное время оставаться в сокращенном состоянии. Однако изолированное сокращение только жевательных мышц встречается редко, одновременно с ними в процесс вовлекаются и некоторые мышцы шеи.

L. Schwartz (1954, 1955) пришел к выводу, что врачи часто принимают боль в жевательных мышцах за боль в височно-нижнечелюстном суставе. Убедительным доказательством правильности этого утверждения служат не только его личные клинические наблюдения, но и наши данные. Опрыскивание кожи над болезненными участками жевательных мышц хлорэтилом, введение в эти участки мышцы раствора анестетика (L. Schwartz) или выключение двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня [Егоров П. М., Карапетян И. С, 19751, как правило, снимают мышечную боль.

Н. С. Vaughan (1955) подчеркивал первичную роль травмы латеральной крыловидной мышцы в патологии височно-нижнечелюстного сустава. Он считал, что эта мышца ответственна за головную боль, которую часто смешивают с невритом и шейным остеохондрозом.

J. S. Landa (1957) отмечал, что в поддерживании полноценной функции жевательного аппарата решающая роль принадлежит жевательным мышцам. Они должны постоянно находиться в гармоничном единстве с состоянием окклюзии зубов и со структурой височно-нижнечелюстного сустава.

L. Campbell (1958) пришел к выводу, что боль в мышцах может возникнуть под действием спазма сосудов, охлаждения, недостатка кислорода, ацидоза или усталости.

М. S. Brod (1969) отметил, что синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава возникает в результате нарушения гомеостаза во всем организме. К развитию этого заболевания имеют непосредственное отношение состояние мышц, окклюзии, сустава и эмоциональной сферы. Дисбаланс во взаимоотношениях одного или нескольких из этих состояний приводит к появлению синдрома болевой дисфункции.

Однако, по мнению М. S. Brod, главным фактором, предрасполагающим к заболеванию, является эмоциональное состояние больного. Психический стресс приводит к напряжению мышц, длительное напряжение мышц вызывает их спазм и появление боли. Окклюзионные нарушения точно так же вызывают проприоцептивные изменения, которые рефлекторным путем приводят к напряжению, спазму и, наконец, к болям в мышцах.

Таким образом, под действием различных эмоциональных и физических напряжений индивидуум теряет адаптационную способность, что и приводит к развитию синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

П.М. Егоров, И.С.Карапетян