Головная боль при периодической мигренозной невралгии гарриса. Лечение

Лечение

Все авторы, кроме А. Прусинского (1979), который наблюдал «неплохие результаты» при лечении пентазоцином (фортрал), подчеркивают неэффективность наркотических анальгетиков.

Для купирования приступа применяют препараты эрготамина тартрата парентерально или в ингаляциях (спрей), иногда эффективны ректальные свечи. У больных с частыми приступами это лечение может оказаться неприемлемым, так как необходимая для купирования всех приступов доза оказывается выше максимальной суточной дозы и вызывает явления эрготизма.

Учитывая частую зависимость приступов от гистаминной провокации, В.Т. Horton (1939,1941) предложил десенситизацию малыми дозами гистамина. В настоящее время эту методику не применяют.

Гистаминная концепция инспирировала попытку применить антагонисты Н-рецепторов. Однако при лечении антагонистом Нj-рецепторов хлорпирамином улучшение было только у 30% больных, причем через 2 нед. боль возобновлялась. При комбинированном лечении хлорпирамином и антагонистом Н2-рецепторов циметидином боль прошла у 80% больных и не возобновлялась в течение 6 мес. [Cuypers J. et al., 1979].

Кетотифен, близкий по строению к пизотифену, обладает свойствами антагониста Н-рецепторов. Он стабилизирует проницаемость мембран тучных клеток, функциональная активность которых при приступе резко возрастает и сопровождается выделением гистамина. При лечении больных кетотифеном [3 мг/сут] в течение 8 нед. у 50% больных приступы прекращались на 4-й нед. [Split W. et al., 1984]. Однако у большинства больных групповые атаки боли через 4 нед. спонтанно проходят.

P.-S. McNeal (1967) использовал сочетание кофергота с триамцинолом [4 мг]. В течение первой недели препараты применяют 4 раза в день, в последующие 4 дня постепенно отменяют гормональный препарат и еще 10 дней больной получает только кофергот. Н. Неуск (1962) предложил лечение дексаметазоном. Хороший эффект получали от противомигренозных средств межприступного лечения (метисергид,  пизотифен).

У некоторых больных наблюдали поразительный результат: приступы прекращались на 3—5-й день лечения [Sicuteri F. et al., 1967- Nelson R.F., 1970]. R Fogelholm (1972) указывал на эффективность в-блокатора пропранолола, иногда улучшение наступало на 3—4-й день лечения при приеме 80 мг препарата в день.



Хорошие результаты получены при лечении карбонатом лития. Препарат назначали в дозе 300 мг один раз в день, если в течение первой недели улучшения не наступало, то каждую последующую неделю его дозу увеличивали на 300 мг [но не более 900 мг/сут [Mathew N.T., Savoldi F. et al., 1978- Kudrow L., 1978- Monzoni G.C. et al., 1979]. Пролонгированное лечение литием в средней дозе 600 мг/сут больных с хронической формой (без ремиссий в течение нескольких месяцев или лет) привело к улучшению в 90% случаев [Kudrow 1977- Ekbora К., 1977- Воiardi A., Bussone G., 1978]. Из побочных явлений описывают диспептические расстройства, головокружение, нарушение походки и полиурию [Damassio Н., Lyon L., 1980].

Высокой эффективностью обладает ингаляция 100% кислорода через маску в дозе 7 л/мин в течение 10—15 мин. В некоторых случаях даже 3-минутная ингаляция полностью обрывает приступ [Nelson R.F., 1970]. L. Kudrow (1980) провел сравнительную оценку результатов ингаляции кислорода и приема эрготамина. При ингаляции кислорода улучшение наступило у 75% больных, а при приеме эрготамина — у 70%, однако у 25% больных после окончания кислородотерапии приступы участились, в то время как после эрготамина феномен отмены наблюдали только у 15% больных.

Полагают, что вдыхание 100% кислорода потенцирует регулирующее и вазомоторное влияние катехоламинов, серотонина и других вазоконстрикторных веществ на рецепторном уровне [Sakai F, Meyer J.S., 1979].



Появление в ряду противомигренозных средств для лечения приступов агонистов серотонинергинескихрецепторов золмитриптана (зомиг), суматриптана (имигран), наратриптана (нарамиг) и спрей-аэрозоля дигидроэрготамина расширили арсенал средств для купирования приступов мигренозной невралгии.

Применение этих высокоэффективных средств требует определенной осторожности:
1) каждый из препаратов в течение дня применяется не более 2 раз с 0,5—1 -часовым перерывом от одного приема лекарства до другого;
2) комбинировать эти препараты на один прием или сочетать триптаны с эрготамином нельзя;
3) можно заменять один из перечисленных препаратов другим, если при повторных в течение суток приступах от одного из препаратов не получено облегчения.

При этом не превышают числа приемов и общей суточной дозы. К сожалению, не установлена допустимая продолжительность применения этих препаратов в случаях, когда период приступов мигренозной невралгии затягивается на 1,5—3 мес. По-видимому, при отсутствии эффекта от одного из средств в течение 1—2 нед. от них можно отказаться.

Замечено, что если больному удается заснуть, то может наступить «перерыв» в приступах. Эта особенность необъяснима, поскольку у некоторых больных приступы возникают именно по ночам и будят их. Тем не менее, в тех случаях, когда сон ведет к перерыву серии приступов, можно предложить капельное вливание 20% раствора натрия оксибутирата в дозе до 50 мг/кг массы тела, что вызывает лечебный сон на 2—3 ч.

Продолжительность курса зависит от лечебного эффекта. Рекомендуют также электросон с применением тока 100 Гц силой 4—6 мА по глазнично-сосцевидной методике по 20 мин на сеанс. Его можно сочетать с электрофорезом 2% раствора лития карбоната (отрицательный полюс — на веко закрытого глаза, положительный — на сосцевидный отросток).

Отмечая особенности рисунка боли и вегетативных расстройств, J.E. Hardebo (1984) предлагал вегетативную и анальгетическую блокаду гассерова и крылонёбного узлов. Однако эти методы не получили распространения. Он предполагает также, что может оказаться высокоэффективным введение антагониста субстанции Р—  капсаицина — в указанные узлы.

Низкая эффективность лечения при кластерной боли может повергнуть лечащего врача в отчаяние. Однако, если диагноз верен и исключены другие заболевания, то врач может успокоить себя и больного тем, что период мигренозной невралгии обязательно закончится.

Шток В.Н.