Приступы головной боли осложненная мигрень. Профилактика мигрени

Для профилактики мигрени

Для профилактики мигрени рекомендуют еще одно синтетическое производное спорыньи — а-блокатор ницерголин (сермион) [Sicuteri Е, 1972].

Полагают, что противомигренозный эффект производных спорыньи обусловлен влиянием не только на серотонин, но и на дофаминергические системы.

Так, применение лизурида, производного спорыньи (эрголинового агониста ДА-рецепторов) с высокой дофаминергической активностью, в дозе 0,075 мг/сут не уступает по эффективности межприступному лечению метисергидом [6 мг/сутки] [Horowski R., 1982- Gallo M.F. et al., 1984].

Для межприступного лечения применяют НСПВС и антагонисты кальция, поскольку и те, и другие разными путями тормозят агрегацию тромбоцитов. Так, хорошие результаты получены при лечении циннаризином [225 мг/сут] и флунаризином [9 мг/сутки] курсами по 12 нед. [Nattero G. et al., 1976- Drillisch С, Girke 1980]. По мнению М.Я. Цирлина (1977), доза этих препаратов подбирается с учетом привычного артериального давления. У больных со склонностью к артериальной гипотонии доза циннаризина не должна превышать 12,5 мг 3 раза в день.

Эффективным для межприступного лечения оказался и верапамил [160 мг/сут]. Лечение в течение 6 нед. снизило частоту и интенсивность приступов в 5 раз [Markley H.G. et al., 1984].

Н. Havanka-Kanniainen с сотр. (1982) наблюдали значительное уменьшение частоты приступов при 8-недельном приеме антагониста кальция нимодипина [120 мг/сут]. Эти авторы связывают фармакотерапевтический эффект препарата с его способностью блокировать артериальный спазм. По-видимому, не меньшее значение имеет и торможение антагонистами кальция агрегации тромбоцитов.

Сосудистый спазм при мигрени если и бывает, то проходит в течение нескольких минут, а болевая фаза совпадает с паретической дилатацией и усиленной пульсацией. Эффективность средств, традиционно считающихся спазмолитиками, связана с другими свойствами этих препаратов: антиагрегационным действием, улучшением реологических свойств крови. Можно полагать, что положительные результаты при лечении папаверином и никотиновой кислотой [Федорова М.Л., 1974] тоже связаны с их антиагрегационным действием.

В последние годы появились отдельные сообщения об эффективности антагонистов hi ll-рецепторов в межприступном лечении мигрени. Так, кандесартан (атаканд) приводил к уменьшению числа приступов и их продолжительности, т.е. к уменьшению дней нетрудоспособности.

В генезе менструальной мигрени эндокринные сдвиги играют главную роль. Поскольку при этом наступает дисбаланс простагландинов и кининов, лечение следует начинать с нестероидных противовоспалительных средств, которые назначают в течение 3—6 дней перед предполагаемым началом менструации. При неэффективности одного препарата следует переходить на другой.

Только если препараты этой группы не помогают, можно прибегнуть к гормонотерапии гестагенными препаратами. Назначают прогестерон по 1 мл 2,5% масляного раствора внутримышечно через день за 10—14 дней до менструации или препарат пролонгированного действия оксипрогестерона капронат (гормофорт, примолют-депо) по 1 мл 6,5% [12,5%, 25%] масляного раствора внутримышечно один раз за 10 дней до менструации. В некоторых случаях бывает достаточно приема внутрь прегнина по 0,01 г 2 раза в день в течение 6—7 дней перед менструацией. В резистентных случаях назначают тестостерона пропионат по 0,05 г 2 раза в день.

J.M. Hockaday с сотр. (1976) сообщили о хороших результатах применениях агониста ДА-рецепторов бромокриптина (парлодел) в дозе 2,5—5 мг/сут при менструальной мигрени. Прием препарата в предменструальные дни предупреждал или значительно облегчал приступ. У женщин исчезали и другие симптомы приступа: задержка жидкости, увеличение массы тела, нагрубание молочных желез (бромокриптин снижает уровень пролактина). У больных со склонностью к артериальной гипотензии с большой осторожностью следует применять бромокриптин, а пациентам с синкопальной мигренью он противопоказан [Sicuteri F. et al., 1982].

У больных, резистентных к средствам межприступного лечения мигрени, необходимо записать ЭЭГ. В случае выявления при гипервентиляции эпилептиформной активности для межприступного лечения назначают антиконвульсанты: финлепсин по 0,2 г 2 раза в день или фенобарбитал по 0,05 г 2 раза в день.

Выбор препарата для межприступного лечения весьма сложен, так как очень мало работ о сравнительной эффективности этих средств, а также потому, что у данного больного может оказаться эффективным препарат, который при сравнительных исследованиях недостаточно хорошо зарекомендовал себя. Для ориентировки можно воспользоваться сравнительными данными N.H. Raskin, О. Appenzeller (1980) (табл. 5.3).

Препарат	Доза Видео: Что такое мигрень? Что ее провоцирует и есть ли способы профилактики мигрени?	Число наблюдений	Полное пре­кращение приступов,%	Улучшение более чем на 50%,%
Метисергид	2—8 мг/сут	325	22	35
Ципрогептадин	12—32 мг/сут	100	15	31
Эрготамин + фенобарби­тал + белладонна	1—4 таблетки	174	10	24
Амитриптилин	25-100 мг/сут	110	57	15
Пропранолол	40-320 мг/сут	40	3	31
Папаверин	300-910 мг/сут Видео: профилактика мигрени, признаки мигрени	19	32	26
Фенелзин Видео: Препарат Мигрофит- лечение мигреней Андрей Дуйко Тибетская формула	15—75 мг/сут	25	28	52
Плацебо		50	2	18

При оценке этих данных обращает на себя внимание низкая эффективность пропранолола и слишком высокая эффективность амитриптилина, что не совпадает с данными других исследователей. Кроме того, в них отсутствуют сведения о пизотифене, который, по мнению большинства авторов, является одним из наиболее эффективных средств.

Предсказать эффективность какого-либо препарата для межприступного лечения мигрени невозможно. Так, под нашим наблюдением был больной 28 лет с простой мигренью, который по совету опытного невролога «перепробовал» все средства межприступного лечения мигрени, кроме Р-блокаторов. Никакого эффекта не было. Был назначен надолол [коргард, по 1 таблетке 80 мг 1 раз в день]. Через 3 нед. приступы прекратились, не повторялись в течение 3-месячного курса коргарда и в течение года после его отмены (дальнейшая судьба неизвестна).

Выбор средств для межприступного лечения должен определяться фармакотерапевтической логикой. Так, лицам молодого возраста, страдающим только мигренью, назначают сандомигран или диваскан- при ортостатических эпизодах и артериальной гипотензии — дигидроэрготамин- при сопутствующей артериальной гипертензии — клонидин или дигидроэрготоксин, антагонисты кальция- при депрессивном синдроме — антидепрессанты- при менструальной мигрени — нестероидные противовоспалительные средства или бромокриптин (особенно при повышении содержания пролактина)- при пароксизмальных изменениях ЭЭГ — антиконвульсанты.

Учитывая трудности межприступного профилактического лечения в некоторых случаях можно испробовать сочетания различных средств. Более эффективны комбинации в-блокаторов и антидепрессантов, антагонистов кальция и антидепрессантов, менее «популярны» иные сочетания.

При сочетании средств следует избегать фармакологически неблагоприятные комбинации, например:
1) флуоксетин (прозак, профлузак) с ингибиторами МАО из-за тяжелого серотонинового синдрома с возможным летальным исходом;
2) флуоксетин с липофильными в-блокаторами из-за риска значительного падения АД и блокады сердца;
3) высокие дозы в-блокаторов (или антагонистов кальция) с ингибиторами МАО из-за риска падения АД;
4) изометептен (мидран) с ингибиторами МАО из-за возможного повышения АД;
5) ингибиторы МАО с карбамазепином (финлепсин, тегретол) из-за возможного повышения АД;
6) если применялись ингибиторы МАО, другие антидепрессанты назначают не ранее 3—4 нед. [Saper J.R., 1999].

При решении вопросов врачебно-трудовой экспертизы в работе практического врача нередко возникают трудности.

По-видимому, в день приступа больной должен получить листок временной нетрудоспособности, а ее продолжительность устанавливается в каждом случае на основании особенностей проявления и течения болезни.

Мигренозный статус следует лечить в неврологическом стационаре. Длительность нетрудоспособности таких больных составляет 15—45 дней. Если есть профессиональный частый контакт с факторами, провоцирующими приступ, то больные нуждаются в трудоустройстве.

Шток В.Н.