Приступы головной боли осложненная мигрень. Лечение приступа

Видео: Мигрень? Головная боль? Лечение головной боли, как избавиться от мигрени по Скачко? +38-067-9924062

Традиционно «начинающему» больному для лечения приступа рекомендуют нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС), наиболее часто ацетилсалициловую кислоту.

Дают рекомендации:
1) всегда иметь лекарство при себе,
2) принимать при первых признаках приступа.

Предсказать эффективность какого-либо лекарства из числа НСПВС невозможно, поэтому при отсутствии эффекта ацетилсалициловой кислоты можно испробовать другие НСПВС. Их действие потенцирует кофеин, например в виде таблеток аскофена, или малые дозы кодеина, например 8 мг в составе таблетки солпадеина.

При назначении НСПВС или иных анальгетиков следует предупредить пациента о вреде бесконтрольного и избыточного приема лекарств, так как это может привести к хронизации боли (абузусная головная боль).

Наиболее эффективным средством лечения приступа боли при мигрени прежде был эрготамина гидротартрат. Как а-агонист он обладает вазоконстрикторным свойством, суживает дилатированные во время болевой фазы сосуды и артериовенозные анастомозы, потенцирует эффект циркулирующего серотонина, повышает концентрацию норадреналина и снижает уровень нейрокинина плазмы, угнетает синтез вазодилататорных простагландинов, на 20—30% суживает диаметр вен, восстанавливает микроциркуляцию и нормализует артериовенозную разницу по кислороду [Zijlstra F.J. et al.,  1980- Bartolini A. et al., 1982- Spieling E.L., Saxena P.R.,   1982- Aelig W.H., 1983].

Препарат для приема внутрь содержит 0,001 г эрготамина. При подборе индивидуальной дозы следует помнить, что трех кратный прием с часовым перерывом не должен вызывать тошноту. У многих больных разовая доза составляет 0,25—0,5 мг препарата. В любом случае не рекомендуют однократно более 2 мг эрготамина.

Препарат можно назначить в ректальных свечах по 2—4 мг, первую свечу вводят в начале приступа, потом через 2—3 ч, но используют не более 8—10 мг препарата в день [Raskin N.H., Appenzeller О., 1980]. Если боль быстро нарастает, то препарат вводят внутримышечно по 0,5 мл или внутривенно медленно по 0,25—0,5 мл 0,05% раствора [Lance J.W., 1980].

Передозировка ведет к явлениям эрготизма (тошнота, рвота, понос, тупая головная боль, парестезии и побледнение кожи конечностей, мышечный спазм). Эрготамина гидротартрат противопоказан при беременности, периферических васкулопатиях, артериальной гипертензии, заболеваниях печени и почек [Ifelt-Hansen R et al., 1980]. Эрготамин входит в состав таких официнальных лекарственных средств, как гинергин, гинофорт, неогинофорт, эргомар, секабревин, беллоид, аклиман.

Эрготамин целесообразно комбинировать с другими вазоконстрикторными средствами. Среди официнальных препаратов хорошо зарекомендовали себя сочетания с кофеином — кофетамин. Зарубежный препарат кофергот, кроме эрготамина [1 мг] и кофеина [100 мг], содержит экстракт белладонны [0,125 мг] и фенобарбитал [30 мг]. Другой официнальный препарат, кроме эрготамина, содержит а- и в-агонист изометептен в сочетании с дихлорафеназоном и парацетамолом [Diamond S., 1976- Peatleld R., 1983]. При лечении приступа изометептеном (мидрином) рвота бывает в 2 раза реже по сравнению с лечением эрготамином [YuillG.M., 1973].

Предлагают сочетания эрготамина с анальгетиками: эрготамин + амидопирин + ацетилсалициловая кислота- эрготамин + кофеин + индометацин + прохлорперазин- эрготамин + парацетамол + кодеина фосфат + кофеин + диоксиламинсукцинат (мерсиндол). Применение этих препаратов купирует приступ полностью у 20% больных и частично у 72% [Somerville B.N., 1976].

Если аура приступа сопровождается выраженными неврологическими симптомами

Если аура приступа сопровождается выраженными неврологическими симптомами, продолжительность которых более 10—15 мин, в самом начале приступа следует принять сублингвальную лекарственную форму нифедипина (например, адалат) в дозе 10 мг. Он быстро всасывается слизистой оболочкой полости рта и купирует ангиоспазм, вызывающий неврологические симптомы ауры. Если неврологический дефицит во время ауры длится не более 3—5 мин, прием нифедипина утрачивает смысл, так как препарат за такое время не успевает всосаться.

Анальгетики купируют только легкие приступы, да и то лишь при очень раннем приеме. Запоздалый их прием утрачивает эффективность, так как к этому времени развивается стаз в желудке, бывает рвота и лекарства, принятые внутрь, не всасываются [ZieglerA., 1982- Peatfield R., 1983].



Антагонист дофаминовых рецепторов метоклопрамид, введенный внутримышечно, внутрь или в свечах за несколько минут до приема анальгетика или эрготамина, ускоряет эвакуацию содержимого желудка и всасывание анальгетика [Tokola R.A., Neuvonen P.J., 1984]. Кроме того, метоклопрамид активирует серотонинергический контроль боли и снижает чувствительность периферических рецепторов к алгогенным веществам [Hughes J., 1977].

Приступ можно купировать а-агонистом — дигидроэрготамином, сильным вазоконстриктором периферических сосудов и артериовенозныханастомозов [Carpi А., 1972- Spiering Е., Saxenа Р. 1980]. Препарат назначают при приступе внутрь по 5—20 капель 0,2% раствора [в 1 мл содержится 0,002 г] либо подкожно по 0,25-0,5 мг 0,1% раствора [в 1 мл содержится 0,001 г] 1-2 раза в день.

В настоящее время имеется эффективная лекарственная форма дигидроэрготамина в виде назального спрея (дигидергот-спрей). Отличительной особенностью является удобство применения, быстрота действия — 75% приступов купируется (боль значительно снижается или проходит совсем) в течение 20—45 мин.

Новая фармакологическая группа

Новой фармакологической группой для лечения приступа мигрени являются агонисты серотониновых рецепторов — триптаны — суматриптан, золмитриптан, наратриптан. Триптаны представляют собой высоко специфические агонисты СТ1В- и CT1D- серотониновых [5-гидрокситриптаминовых — 5ГТ] рецепторов.

Взаимодействие триптанов с СТШ- рецепторами сопровождается подавлением высвобождения пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), вазоактывного пептида и субстанции р, т.е. сильных вазодилататорных и альгогенных факторов. Кроме этих периферических эффектов триптаны действуют и на ЦНС, в частности на системы проведения боли в структурах ствола мозга.

Суматриптан (имигран) — селективный агонист CTj - рецепторов выпускается в следующих лекарственных формах: таблетки по 50 и 100 мг, назальный спрей — одно впрыскивание содержит 10 или 20 мг суматриптана, готовые к употреблению шприцы, содержащие 6 мг [или 12 мг] основания суматриптана в виде янтарнокислой соли (сукцинат) в изотоническом растворе хлорида натрия объемом 0,5 мл. Шприцы могут быть использованы для обычных подкожных инъекций или в сочетании с аутоинжектором.

Положительный эффект появляется через 10— 15 мин после подкожной инъекции или через 30 мин после приема таблетки внутрь. При мигрени с аурой и без ауры и кластерной головной боли делают одну инъекцию 6 мг под кожу. При необходимости в течение суток можно сделать еще одну инъекцию, но не ранее, чем через час после первой, т.е. суточная доза не должна превышать 12 мг.



При лечении приступа таблетками первую таблетку принимают как можно раньше в начале приступа. В течение суток можно принять 3 таблетки, с интервалом между приемом не менее 2 ч. Таблетку проглатывают, не раскусывая, запивая водой. При кластерной головной боли в сутки разрешается либо 2 инъекции имиграна, либо 3 таблетки препарата внутрь.

При лечении суматриптаном следует соблюдать определенную предосторожность. У больных с ишемической болезнью сердца и стенокардией возможен спазм коронарных сосудов, у больных с гипертонической болезнью может повыситься АД. Следует воздержаться от суматриптана беременным женщинам и кормящим матерям.

Побочные явления: преходящяя болезненность на месте инъекции или преходящие ощущения покалывания, тепла, тяжести, давления или участки гиперемии в разных частях тела, слабость, чувство усталости, сонливость. Редко возникающую тошноту или рвоту нелегко дифференцировать от проявлений приступа мигрени.

Для профилактического межприступного лечения суматриптан не применяется.

Золмитриптан — зомиг представляет собой агонист CT1D- рецепторов, выпускается в таблетках по 2,5 и 5 мг. Если таблетка 2,5 мг не купирует приступ, то вторую таблетку принимают не ранее, чем через 2 ч. Если доза в 2,5 мг оказывается неэффективной, то ее увеличивают до 5 мг. Для купирования одного приступа или повторных приступов в течение дня суточная доза не должна превышать 15 мг.

Для профилактического межприступного лечения мигрени золмитриптан не применяют.

Препарат противопоказан больным ИБС и стенокардией, нарушениями сердечного ритма, гипертонической болезнью.

Не рекомендуется назначать золмитриптан при беременности и кормлении грудью.

Побочные эффекты такие же, как и у суматриптана: они кратковременны, проходят самостоятельно.

Наратриптан (нарамиг) агонист CT1D- рецепторов выпускается в таблетках по 2,5 мг наратриптана гидрохлорида.

Рекомендуемая доза — 1 таблетка в начале приступа. При затянувшемся приступе и недостаточной эффективности первой таблетки вторую принимают через 4 ч. В течение суток не следует принимать более 2 таблеток [5 мг]. Для профилактического межприступного лечения мигрени наратриптан не применяют. Предосторожности и побочные эффекты те же, что и у других триптанов. Для лечения острого приступа можно добавить также антигистаминные, седативные и снотворные препараты, особенно если приступы сопровождаются аллергическими проявлениями, связаны с эмоциональным дистрессом или приступ быстро купируется во время сна.

Лечение мигренозного статуса

Лечение мигренозного статуса проводят в неврологическом стационаре. Внутривенно вводят 50—75 мг преднизолона, капельно дигидроэрготамин или инъекционный препарат ацетилсалициловой кислоты, дегидратирующие средства (фуросемид), нейролептики (аминазин, галоперидол), транквилизаторы (диазепам, тиоридазин), антигистаминные, снотворные и противорвотные препараты. М. Barth и соавт. (1984) предлагают внутривенные инфузии препарата для местной анестезии бупивакаина в дозе 0,1—0,2 мг/кг в виде 0,25% раствора на 10% растворе глюкозы в течение 30 мин.

Некоторые сопутствующие расстройства — рвота, анорексия, снижение потребления жидкости, диарея и полиурия — могут обусловить нарушение водно-электролитного баланса. Возмещать утрату жидкости, восстанавливать баланс электролитов следует соответствующими заместительными инфузиями.

Для купирования рвоты назначают метоклопрамид. В случае рвоты средства для купирования приступа назначают парентерально или ректально: например, эрготамин в свечах, дигидергот-спрей, суматриптан под кожу, внутримышечные инъекции кеторолака по 10—30 мг [не более 3 раз в сутки]. Внутривенно вводят эуфиллин с глюкозой, дегидратирующие и антигистаминные средства [Федорова М.Л.,  1969- Прусинский А., 1979- Christian R., 1983].

Поскольку во время мигренозного статуса повышается уровень лактата в спинномозговой жидкости, рекомендуют капельные вливания гидрокарбоната натрия [Saurugg D., Schnaberth G., 1976]. В качестве последнего средства назначают опиоидные анальгетики: пентазоцин (фортрал) 30 мг в 1 мл (ампула) внутривенно,  внутримышечно,  подкожно-  буторфанол 0,2% раствор 1 мл внутривенно или внутримышечно, буторфанол-спрей- трамал в инъекциях или свечах.

Опиоидные анальгетики назначают не более 2 дней. Эффект опиоидных анальгетиков не гарантирован.

В каждом отдельном случае мигренозного статуса следует тщательно проанализировать ситуацию для выявления факторов, которые спровоцировали протекание приступа в форме статуса и в последующем исключать или своевременно корригировать действие этих факторов.

Шток В.Н.