Ведение больного с головной болью

Видео: Мастер-класс «Головные боли различного генеза: алгоритмы ведения больных». Чуприна Г.Н

Тактику врача, который обследует больного с жалобой на головную боль, определяет клиническая ситуация:

1) острая, ургентная ситуация — врач приходит к заключению, что головная боль в данном случае представляет собой сигнал тяжелого, опасного для жизни заболевания, например субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в мозг, менингит или менингоэнцефалит, внутричерепная опухоль, травматическая внутричерепная гематома. В таком случае предпринимаются все необходимые меры для быстрой диагностики и оказания неотложной помощи;

2) ситуация, не требующая ургентных мероприятий — врач в плановом порядке получает необходимую информацию (анамнез, данные объективного, в том числе инструментального исследования) и разрабатывает тактику динамического наблюдения и лечения.

Оптимальным вариантом документированного оформления этих действий является заполнение «карты головной болы».

В этой карте отмечают следующие данные:

1) возраст больного ко времени появления эпизодов головной боли. Так, если приступообразная головная боль гемикранической локализации появилась после 45—50 лет, то маловероятно, что у больного мигрень, которая обычно начинается в периоде полового созревания;

2) наследственность, и в частности наличие у родителей и других родственников подобной или другого типа головной боли;

3) течение головной боли — приступообразная, приступообразная эпизодическая, неприступообразная хроническая (ежедневная) головная боль;

4) частота приступов или эпизодов головной боли с ее начала и в последующие годы. Совпадение учащения приступов или эпизодов с какими-либо внешними обстоятельствами и факторами;

5) время приступов в течение суток. Так, для приступов «шейной мигрени» (задний шейный симпатический синдром) и кластерной головной боли характерно возникновение ночью, они будят больного («будильниковая» головная боль). Если приступы бывают в разное время суток, то часть из них бывает ночью;

6) продолжительность приступа или эпизода головной боли. Так, для невралгии характерны секундные или минутные пароксизмы (не следует забывать, что они могут сливаться в продолжительные серии), для кластерной боли и приступов при хронической мигренозной невралгии характерны приступы в течение 30—120 мин., для мигрени — часов. Если приступ мигрени затягивается или повторяется с краткими промежутками, говорят о «мигренозном статусе». Отдельно описывается особенность хронической головной боли.

7) все данные о «рисунке» боли:
— локализация. Например, для мигрени или кластерной головной боли характерна локализация в лобно-височно-глазничной области, для головной боли напряжения — ее диффузное распространение с возможным преобладанием в лобно-височной или теменно-затылочной области с двух сторон;



— иррадиация. Головная боль при приступе «шейной мигрени» (задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночной артерии) начинается в шейно-затылочной области, но часто иррадиирует в область глазницы («выпирает глаз»);

— характер болезненного ощущения имеет очень большое значение для определения механизма боли. Так, пульсирующая боль возникает при избыточном растяжении пульсовым объемом крови гипотоничной артерии.

Сжимающая, ломящая боль наступает при артериальном спазме. Стягивающая, сдавливающая боль характеризует головную боль напряжения и головную боль мышечного напряжения. Тяжесть в голове, ощущение распирания отмечается при венозной головной боли. Ощущение распирания возникает и при внутричерепной гипертензии. Боль при сотрясении головы (например, при перкуссии) — при внутричерепной гипотензии, реже внутричерепной гипертензии;

— интенсивность боли. Как отмечалось выше, не существует никаких методологических приемов для определения интенсивности боли. Попытка условно качественно оценить интенсивность боли привела к внедрению в практику так называемой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Больному предлагается на каком-то отрезке прямой линии, расположенной либо горизонтально, либо вертикально, указать, какую степень боли он испытывает, если считать, что на одном конце отрезка «нет боли», а на другом — «нестерпимая боль». Этот отрезок делят на 10 одинаковых частей (например, 10 см) или «размечают» от 0 до 100%. Больному предлагают определить на этом отрезке, «во сколько он оценивает свою боль».

Безусловно, оценка больного будет в значительной мере зависеть не только от самой боли, но и от психоэмоционального состояния на данный момент. Не исключено, что в иное время и в ином состоянии он даст этой же боли другую оценку.



Тем не менее, такой подход можно считать корректным для оценки изменения интенсивности боли у одного больного, ведь оценивает ее один и тот же человек. Применять же метод ВАШ для оценки интенсивности боли в группе больных некорректно, так как оценку дают разные люди в разном психоэмоциональном и психофизиологическом состоянии.

В то же время ВАШ можно применять и для группы больных, если оценивается изменение интенсивности боли, например в случае применения какого-либо лекарства. Так, в группе из 10 больных после применения лекарства интенсивность боли снизилась с 7 до 4 баллов (в среднем — 3 балла), ау5 — с6до5 баллов (в среднем — 1 балл). Тогда можно сказать, что при применении лекарства в целом у 10 больных интенсивность боли снизилась на 2 балла.

Другим вариантом оценки интенсивности головной боли является метод «описательных определений». Больному предлагается оценочное определение боли — «легкая», «умеренная», «терпимая», «сильная», «нестерпимая». Этот перечень представляется достаточным, так как перечень из большего числа определений обычно запутывает больного.

Сравнительные исследования показали, что большинство больных предпочитают шкалу описательных определений, а не цифровые шкалы, поскольку интенсивность боли выражается привычными словами, а не абстрактными отметками на прямой, не цифрами и процентами [Kremeretal. S., 1981].

Более сложный подход с использованием разного рода «индексов», «коэффициентов» и других условленных, но все равно остающихся условными, показателей в практической работе врача просто неприемлем и применяется только в научных исследованиях.

Косвенным признаком интенсивности головной боли является изменение поведения больного, у него снижается или полностью утрачивается работоспособность, возникают признаки ограничительного поведения — больной избегает яркого света, громких звуков, шума, любых иных ситуаций и обстоятельств, на которые он в хорошем состоянии просто не обращает внимания. Однако следует с осторожностью относиться к изменению поведения и жалоб больного.

Так, особенно настойчивы в своих жалобах больные с невротическим расстройством, больные с депрессивным расстройством нередко «замыкаются» и не только не предъявляют активных жалоб на головную боль, но и не жалуются даже при расспросах. У больного с приступом кластерной боли могут наблюдаться признаки психомоторного возбуждения, но просьбы о помощи у него часто отсутствуют. Больные, испытывающие сильную боль при повторных приступах невралгии, могут безмолвно застыть в позе глубокого страдания, но зачастую не предъявляют жалоб в момент серии приступов («невралгия молчалива»);

— позиционный фактор (зависимость головной боли от положения тела и головы) чаще всего присутствует при ликвородинамических нарушениях и изменении ВЧД, при затруднении венозного оттока.

В случае органического структурного препятствия на путях ликвороциркуляции можно отметить 3 варианта соответственно три степеням нарушения ликвороциркуляции: 1) головная боль обычно распирающая только в одном определенном положении тела и головы, когда патологическим процессом перекрываются пути ликвороциркуляции. Изменение положения тела на любое другое прекращает головную боль- 2) головная боль при любом положении тела кроме одного, при котором сохраняется удовлетворительная ликвороциркуляция- 3) головная боль в любом положении тела и головы и не проходит при изменении положения. Это свидетельствует о том, что компенсаторные возможности для коррекции позиционной головной боли исчерпаны. Положение больного критическое, он нуждается в неотложной нейрохирургической помощи;

— наиболее характерные сопутствующие симптомы. Например, при мигрени могут быть проявления ауры, рвота на высоте приступа, свето- и звукобоязнь, при кластерной головной боли — симптом Горнера и слезотечение, при головной боли в случае гидроцефалии, особенно с окклюзией на уровне задней черепной ямки, — рвота и головокружение. В случаях головной боли при региональной артериовенозной краниоцеребральной дистонии отмечают и другие признаки вегетативной дистонии.

Во многих случаях, как правило, имеются и невротические и аффективные расстройства, которые и помогают установить правильный диагноз. При головной боли в случаях вегетососудистой дистонии (ВСД) и разного типа артериальной гипертензии частый сопутствующий симптом — повышение АД. У такого больного нередко после успешной фармакотерапии АД снижается, а головная боль остается. Следовательно, в ходе сосудистого пароксизма (криза) накопились алгогенные субстанции в зоне дисциркуляции, что «поддерживает» головную боль и после снижения АД до привычного уровня;

— фармакотерапевтическая эффективность. В карте головной боли должен быть учет применяемых лекарственных средств с указанием дозы, кратности приема, продолжительности курса, эффективности, побочном действии лекарств.

Больные с повторяющимся приступообразным, эпизодическим и хроническим типом головной боли должны находиться под динамическим наблюдением врача в амбулаторных условиях. Поскольку больному обычно бывает трудно воспроизвести указанные выше характеристики головной боли, ее динамику, эффект лекарств, рекомендуется вести дневник головной боли.

В нем должны быть отражены не только частота эпизодов головной боли и ее интенсивность, но и их зависимость от внутренних и внешних факторов (колебания АД, менструальный цикл, эмоциональные переживания, питание, функция кишечника, физическое утомление, эффективность отдыха, качество сна, изменения погоды и др.). В дневнике отмечают частоту приема, дозу и эффект лекарств, частоту обращения за экстренной помощью.

Дневник помогает установить как механизм боли, триггерные факторы, эффективность лечения, так и отношение больного к своему заболеванию, его личностные характеристики [Bond M.R., 1980- Menges L.J., 1980- Fordyce W.E. etal., 1984]. К сожалению, ежедневные записи для большинства больных оказываются непосильной задачей, а обработка дневниковых данных очень трудоемкая работа и для врача.

Таким образом, объективизация боли и ее интенсивности — дело будущего, то же можно сказать и об оценке эффективности лечения головной боли.

Шток В.Н.