Урология и андрология-Современные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций

Эректальная дисфункция (ЭД) - наиболее точный из употребляемыхтерминов импотенции, определяющий последнюю как неспособностьдостижения и поддержания эрекции, необходимой для удовлетворениясексуальных партнеров.

Исследования в области этиологии, диагностики и лечения полностьюизменили взгляды на этиопатогенез ЭД. В период до 1970 г. ЭД считаласьобщим симптомом психогенных нарушений или изменений метаболизматестостерона. Впоследствии было доказано, что психогенный факторможет обусловливать развитие ЭД, но ведущими в развитии нарушенийэрекции являются органические изменения в механизме эрекции. Дефициттестостерона также не приводит к нарушению механизма эрекции,а является патогенетическим фактором снижения либидо.

Основные причины ЭД:

Психогенные:

Депрессия
Беспокойство

Нейрогенные:

Нейромедиаторные нарушения на уровне спинного или головногомозга
Травма
Миелодисплазия позвоночника
Повреждение межпозвоночных дисков
Рассеянный склероз
Диабет (периферическая нейропатия)
Злоупотребление алкоголем
Операции на органах таза
Гормональный дефицит - низкий уровень тестостерона

Артериальные:

Гипертония
Курение
Диабет
Гиперлипидемия

Венозные:

Функциональное повреждение веноокклюзивного механизма

Лекарственные:

Прием гипотензивных препаратов, антидепрессантов, лютеинизирующегогормона и его аналогов

Болезнь Пейрони

Мультифакторные (смешанные)

Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейрососудистых измененийкавернозной ткани, конечным звеном которой является релаксациягладкомышечных элементов трабекул и дилатация артерильных сосудов.

Приток артериальной крови к половому члену осуществляется подорсальным и кавернозным артериям, берущим начало от внутреннейсрамной артерии. Далее расслабление гладкомышечных элементов кавернознойткани ведет к заполнению артериальной кровью лакун. Это в своюочередь ведет к сдавлению субтуникальных и эмиссарных венул иблокированию оттока крови из полового члена. Этот феномен известенкак веноокклюзивный механизм.

Видео: Эректильная дисфункция - актуальные методы лечения

Выключение эрегированного пениса из системного кровотка позволяетсоздать необходимый градиент давления в кавернозных телах дляподдержания ригидности. Внутрикавернозное давление в половом членево время эрекции в норме может превышать систолическое в 2-3 раза.При детумесценции происходит сокращение гладкомышечных элементовтрабекул, уменьшение притока крови по артериям, а также увеличениевенозного оттока.

Гипоксия, гиперхолестеринемия, гипергликемия приводят к фенотипическимизменениям в кавернозной ткани, а именно к усилению синтеза инакоплению коллагена с исходом в кавернозный фиброз. Кавернозныйфиброз является основным звеном в патогенезе ЭД.

Установлено, что в расслабленном состоянии в половом члене циркулируетвенозная кровь. Через 48 ч после эрекции в кавернозной ткани развиваетсята степень гипоксии, при которой происходит индуцирование синтезаколлагена в кавернозной ткани. Оксигенация кавернозной ткани происходитво время эрекции полового члена. У мужчины с нормальной половойфункцией, даже не ведущего половую жизнь, 4-8 эпизодов спонтаннойэрекции во время ночного сна обеспечивают достаточную оксигенациюкавернозной ткани для предупреждения изменений, приводящих к фиброзу.

Диагностика

Для диагностики причин ЭД в настоящее время в арсенале врачаимеется большое количество диагностических методик, позволяющихоценить все компоненты гемодинамического механизма эрекции.

Современный диагностический алгоритм ЭД включает в себя комплексметодик.

Обследование начинается со сбора анамнеза. Оптимальнымспособом сбора анамнеза является заполнение пациентом анкет, анализданных которых во многих случаях позволяет предположить характерпоражения.

Видео: Лечение эректильной дисфункции - Уролог - Андролог Тюмень

При физикальном обследовании осматриваются половые органыи оцениваются вторичные половые признаки, и исследуется гормональныйфон (тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны,пролактин).

Необходимым скрининговым исследованием является мониторингночных спонтанных эрекций. Проведенными исследованиями установлено,что у здоровых мужчин в течение ночи, в фазу быстрого сна, отмечается4-6 эпизодов эрекции, продолжительностью 10-15 мин. Общая продолжительностьспонтанных эрекций в течение ночи составляет 1,5 ч или 20% отвсего времени сна. Также отмечено, что с возрастом не все ночныеспонтанные эрекции сопровождаются полной ригидностью, и числоэпизодов туменесценций со сниженной ригидностью резко возрастает.

Дальнейшие изучения показали, что у мужчин с ЭД отмечается снижениекачества и количества спонтанных эрекций в течение ночного сна.Этот факт позволил использовать исследование ночных эрекций какдифференциально-диагностический тест органических и психогенныхформ ЭД. Также по изменениям таких показателей, как ригидностьи продолжительность, можно предположить характер нарушения эрекции(васкулогенная, нейрогенная).

При наличии ЭД органического генеза для определения причины нарушенияэрекции необходимо выполнение ряда диагностических методик. Всяобъективная диагностика строится на комбинированном интракавернозномприменении вазоактивных препаратов.

Информативной является комбинация интракавернозной инъекциис генитальной стимуляцией (CIS-тесты), который выполняетсяследующим образом: вводится 10 мкг простагландина E₁,после чего производится стимуляция полового члена для индуцированияэрекции. У пациента с подозрением на венозную утечку достигаетсяполная эрекция, но отсутствует способность поддерживать ее более5 мин.

Фармакодопплерография позволяет оценить артериальный компонентэрекции. В норме после фармакологической нагрузки поток кровидолжен быть в пределах 30 см/с, а диаметр глубоких артерий пенисане менее 0,7 мм.

Фармакокавернозометрия является основным тестом, непосредственнооценивающим степень нарушения эластичности синусоидальной системыи ее замыкательной способности.

Фармакокавернозография обычно выполняется в двух проекцияхи демонстрирует контрастированные венозные сосуды, по которымпреимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел.

В случае нейрогенной ЭД, что чаще встречается при сахарном диабетеи поражениях спинного мозга, для установления причины нарушенияэрекции необходимо проведение нейрофизиологических исследований,в частности определение бульбокавернозного рефлекса.

Данный диагностический алгоритм при использовании достаточногообъема исследований позволяет с высокой точностью определить причинунарушения эректильной функции. Это прежде всего необходимо дляпатогенетического подхода к выбору лечебной тактики.

Лечение

Все методы восстановления половой функции разделяют на консервативные- инвазивные и неинвазивные, и оперативные.

К консервативным методам относятся пероральная медикаментознаятерапия или применение вакуумноконстрикторных устройств.

Медикаментозная терапия

Видео: Лечение урологических, андрологических и других заболеваний в Магнитогорске

До недавнего времени основным препаратом, применяющимся для леченияЭД, являлся йохимбин. Эффективность его применения не превышает10%. Необходимость длительного применения препарата (от несколькихмесяцев до года) и низкая эффективность лечения делают даннуюметодику малоприменимой. Показанием для применения йохимбина являетсятолько психогенная ЭД.

Поиск патогенетической обоснованной, неинвазивной, высокоэффективнойтерапии ЭД увенчался успехом или созданием силденафила нитрата.Сильденафила цитрат не оказывает прямого расслабляющего действияна гладкомышечные клетки кавернозных тел полового члена. Он приводитк повышению уровня цГМФ в кавернозной ткани, способствуя индуцированиюи поддержанию эрекции.

Показанием для приема силденафила цитрата являются ЭД психогенногои органического генеза.

Противопоказанием для назначения силденафила цитрата являетсяприем больным донаторов окиси азота или нитратов в любой лекарственнойформе.

Известные побочные явления, связанные с приемом препарата:
незначительная и транзиторная головная боль, внезапное покраснениелица и шеи, диспепсия, гиперемия полости носа, изменение цветоощущенияи остроты зрения. В результате происходит умеренная вазодилатацияпериферических сосудов и транзиторное изменение зрения в синей/зеленойобласти спектра. При применении силденафила цитрата не зафиксированони одного случая приапизма.

Эффективность применения силденафила цитрата у больных с психогеннымии органическими формами ЭД, по данным многочисленных исследований,составляет 75-80%.

Вакуумно-констрикторная терапия

Сущность метода состоит в создании отрицательного давления впещеристых телах полового члена с помощью вакуумного цилиндраи насоса, что вызывает приток крови и эрекцию, удерживаемую спомощью наложения у основания члена специального сжимающего кольца,ограничивающего венозный отток. Таким образом, половой член остаетсяв эрегированном состоянии и обеспечивает возможность совершатьполовой акт продолжительностью не более 30 мин. Эффективностьметода доходит до 40-50%, частота осложнений (подкожные кровоизлияния,болевой синдром) не превышает 5%. При неэффективности вакуумно-констрикторнуютерапию можно использовать в комбинации с медикаментозной терапией,инъекциями вазоактивных препаратов, а также для создания комплиментарнойэрекции после имплантации протезов полового члена.

Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов

Метод интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов в настоящеевремя стал самым распространенным и наиболее эффективным средиконсервативных способов восстановления половой функции.

Для лечения ЭД используются папаверин, фентоламин и простагландинE₁, как в виде монотерапии, так и в их различных комбинациях.

Папаверин стал первым препаратом, используемым для интракавернозныхинъекций. Практическое применение показало достаточно высокуюэффективность препарата для восстановления половой функции (60-80%).Монотерапия ЭД папаверином ограничена по продолжительности в связис высоким риском развития кавернозного фиброза, приапизма и гепатотоксичностьюпрепарата.

Более безопасным препаратом для интракавернозного примененияявляется простагландин E₁. Эффективность метода интракавернозныхинъекций простагландина E₁составила 70-80%. При динамическоммониторинге больных, получающих интракавернозные инъекции в течениенескольких лет, практически у всех больных не отмечалось признаковкавернозного фиброза, системных побочных реакций. Это позволяетсчитать этот препарат основным для лечения ЭД в виде интракавернозныхсамоинъекций.

Интракавернозные инъекции фентоламина в виде монотерапии ЭД вклинической практике не применяются. Этот препарат обычно применяетсяв комбинации с папаверином или простагландином E1.

Период, проходящий от первого обращения пациента к врачу и егообследованием до перевода его в фазу самоинъекций, определяетсяпрограммой интракавернозной аутоинъекцчонной терапии ЭД.

Эта программа состоит из 6 уровней:

Диагностика причины и степени нарушения эрекции.
Определение показаний к применению метода интракавернозныхинъекций.
Подбор дозы вазоактивного препарата и определение частотыприменения аутоинъекций.
Обучение пациента технике самоинъекций.
Перевод пациента в режим самоинъекций в оптимально подобраннойдозе.
Обучение пациента комплексу мер и последовательности их проведенияв случае развития приапизма.

Комплексный программный подход к назначению интракавернознойтерапии позволяет сделать применение этого метода эффективными безопасным.

Интрауретральная терапия

Для интрауретральных аппликаций используется препарат олпростодил,действующим веществом которого является простагландин E₁.Из уретры препарат всасывается и с кровотоком попадает в кавернозныетела, где вызывает каскад реакций, приводящих к усилению кровенаполнениякавернозной ткани и возникновению эрекции. Действие препарата,введенного интрауретрально, такое же, как при интракавернозномвведении. Интрауретральная терапия является эффективным методомвосстановления эрекции (60-70%), позволяющим исключить инъекциюв половой член.

Хирургическое восстановление половой функции

Оперативное лечение венозной недостаточности полового члена выполняетсяв случае поражения веноокклюзивного механизма полового члена.Несмотря на столь длительную историю этого метода лечения и кажущуюсяочевидность его эффективности, это направление сосудистой хирургииЭД является наиболее противоречивым. Необходимо отметить, чтоэффективность веноокклюзивной хирургии составляет 50-60%, чтоявляется причиной некоторого скептицизма в отношении подобногорода операций. Однако даже при относительно невысоких результатахвенозная хирургия пениса все равно должна применяться в клиническойпрактике. Это связано с тем, что даже если не удастся полностьювосстановить половую функцию, то проведенная операция в большинствеслучаев потенцирует действие медикаментозной, интракавернознойтерапии или вакуумных эректоров, что позволяет добиться сексуальнойреабилитации пациентов.

Оперативное лечение артериальной недостаточности полового членапоказано в случае недостаточного артериального притока к кавернознойткани.

Учитывая, что эрекция является преимущественно гемодинамическимфеноменом, артериальный приток к кавернозным телам является важнейшимкомпонентом для развития необходимой ригидности кавернозных тел.Эффективность артериального микрососудистого шунтирования оченьвариабельна, по данным различных авторов, и колеблется от 20 до80%. Столь значительные колебания эффективности зависят от диагностическихкритериев, принципов отбора пациентов и типа выполняемой операции.Артериальная реваскуляризация может быть эффективна только у молодыхпациентов с сохранным веноокклюзивньм механизмом и вторичной артериальнойЭД в результате травмы таза или промежности.

Протезирование полового члена является в настоящее времясамым эффективным и наиболее часто применяемым методом восстановленияригидности полового члена. Восстановление половой функции происходитболее чем в 90% случаев. Основными показаниями для имплантацииявились васкулогенная ЭД, кавернозный фиброз, сахарный диабет.

Имплантация протезов полового члена на современном уровне развитиямедицины, имея в арсенале большое количество моделей протезов,является самым эффективным методом восстановления половой функции.

Основное правило имплантационной хирургии пениса:

Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД.

Это значит, что в случае неправильного определения показанийи вследствие этого неудачного исхода операции, применение какого-либоальтернативного метода восстановления половой функции невозможно.

Литература

1. Лоран О.Б., Шеплев П.А., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А., АбдуллаевИ.А. Диагностика и лечение эректильных дисфункций. Анналы хирургии.М., 1998- 4.

2. Chen !., Godschalk M.F. et al. Combining intracavernous injectionand external vacuum as treatment for erectile dysfunction. J Urol1995- 153: 1482.

3. Giesbers A.A., Bruins J.L. et al. New methods in the diagnosisof impotense: Rigi Scan penile tumescence and rigidity monitoringand diagnostic papaverine hydrochloride infection. World J Urol1987- 5- 173-6.

4. Knoll L.D., Fisher J., Benson R.G., Minich P.J., Furlow W.L.Managing penile fibrosis with prosthetic implantation and flapadvancement with tissue debulking. J Urol 1996- 156: 394- 7.