Вариабельность сердечного ритма – стандарты измерения,интерпретации, клинического использования

Доклад Рабочей группы Европейского общества кардиологии иСевероамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии

Рабочая группа Европейского общества кардиологии и Североамериканскогообщества кардиостимуляции и электрофизиологии разработала стандартыиспользования в клинической практике и кардиологических исследованияхвариабельности сердечного ритма (ВСР), которые одновременно опубликованыв European Heart Journal (Vol.17, March 1996: 354-381) и Circulation(Vol. 93, March 1996: 1043-1065). Рабочая группа под председательствомA.J.Camm и M.Malik, включавшая 17 исследователей ВСР из Европейскихстран, США и Канады, в мае 1994 г. провела совещание по подготовкедоклада, который затем обсуждался на Совете Европейского обществакардиологии и на Совете Североамериканского общества кардиостимуляциии электрофизиологии.

Измерение вариабельностисердечного ритма

Определение ВСР может производиться разными способами. Рабочаягруппа рекомендует использовать ряд методов, набор которых позволяетпровести наиболее полный анализ при минимальных затратах средстви времени. Кроме рекомендаций по выбору методов оценки ВСР в документеприводятся требования к процедурам измерения всех параметров,влияющих на вычисление ВСР. Одним из основных понятий при определенииВСР является NN-интервал - все интервалы междуследующими друг за другом комплексами QRS, вызванными деполяризацийсинусового узла.

**Рекомендуемые методыизмерения ВСР**
Обозначение	Единица измерения	Определение	Характеристика
Временной анализ
SDNN	мсек	Стандартное отколнение NN интервала	Отражает суммарную ВСР
HRV triangular index	-	Индекс треугольника ВСР	Отражает суммарную ВСР
SDANN	мсек	Стандартное отклонение средних интервалов RR среди всехNN сегментов продолжительностью 5 минут	Характеризует ВСР с большой продолжительностью циклов
RMSSD	мсек	Квадратный корень средней суммы квадратов различий длительностейсоседних интервалов RR	Является мерой ВСР с малой продолжительностью циклов
Частотный анализ
Общая мощность	мсек²	Вариация NN интервалов на протяжении 5 минут или суточнойзаписи. Измеряется в частотном диапазоне до 0,4 Гц.	Мера общей ВСР
VLF	мсек²	Мощность в диапазоне очень низких частот (не выше 0,04 Гц).	Отражает низкочастотную составляющую ВСР.
LF	мсек²	Мощность в диапазоне низких частот (0,04 - 0,15 Гц).	Отражает низкочастотную составляющую ВСР. Оценивается совместнос HF.
HF	мсек²	Мощность в диапазоне высоких частот (0,15 - 0,4 Гц).	Отражает высокочастотную составляющую ВСР. Оценивается совместнос LF.

Проанализированы также методы описания структуры ритма, нелинейныеметоды оценки ВСР, корреляции между разными методами измеренияпараметров ВСР. Сформулированы технические требования к аппаратуреи программному обеспечению для анализа ВСР. Делается вывод о целесообразностииспользования в клинической практике методов временного и частотногоанализа, другие методики рекомендованы для использования в исследовательскихцелях.

Физиологическое значение измененийВСР

ВСР обусловлена влиянием на сердце вегетативной нервной системы(ВНС), медиаторы которой изменяют электролитные соотношения иэлектрофизиологические свойства клеток миокарда. В покое, когдапревалирует тонус парасимпатического отдела ВНС, ВСР обусловленабольшей частью вагусными влияниями. При достаточной концентрацииацетилхолинэстеразы в синусовом узле ацетилхолин, поступающийпри каждом импульсе блуждающего нерва, быстро инактивируется,что обуславливает небольшую продолжительность влияния парасимпатическойсистемы на ВСР. Активация симпатического отдела ВНС происходитво время стресса, при этом действие медиаторов более продолжительно.

Неравная продолжительность интервалов RR отражает активностьразных отделов ВНС. Наибольший вклад вносят парасимпатическиевлияния, которые могут быть оценены по низкочастотным составляющимВСР (LF). Для оценки также рекомендовано использоватьсоотношение LF/HF. Роль более низкочастотных компонентов еще изученанедостаточно, и требуются дополнительные исследования для формулированияокончательных клинических рекомендаций.

Клиническое (прогностическое) значение,как было показано в ряде исследований, принадлежит уменьшениюВСР.

При инфаркте миокарда уменьшение ВСР во время остройфазы коррелировало с дисфункцией желудочков, пиковой концентрациейкреатинфосфокиназы, выраженностью острой недостаточности кровообращения(функциональный класс по Killip). Физиологическое обоснованиенаблюдавшихся изменений исследователи видят в нарушении соотношениймежду симпатическими и парасимпатическими влияниями.

У пациентов с диабетической полинейропатией нарушенияпараметров ВСР обусловлены повреждением висцеральных нервных окончаний.По всей видимости, степень нарушения коррелирует с клиническойвыраженностью полинейропатии. Существенно, что выраженных нарушенийв соотношении низко- и высокочастотных компонентов ВСР (отношение LF/HF ) как правило не наблюдается, посколькудиабетическая полинейропатия ведет к поражению обоих отделов ВНС.

У больных после трансплантации сердца выявляется оченьнизкая ВСР, при этом спектральные компоненты не дифференцируются.Наличие корреляции между дыхательным и сердечным ритмами у пациентовпосле трансплантации может свидетельствовать о иных, чем нервные(вегетативные), механизмах регуляции сердечного ритма.

У больных с сердечной недостаточностью выявляется значительносниженная ВСР, обусловленная активацией симпатического отделаВНС и тахикардией. Изменение параметров временного анализа ВСРдостоверно коррелирует с выраженностью заболевания, однако изменениепараметров спектрального анализа не столь однозначно.

При тетраплегии, обусловленной повреждением шейного отделаспинного мозга, наблюдается отсутствие низкочастотного компонентаВСР, однако есть наблюдения, что у ряда пациентов этот компонентвсе же выявляется.

ВСР может существенно изменяться при назначении антиаритмическихпрепаратов, холиноблокатов, проведении тромболизиса. В экспериментальныхисследованиях было показано увеличение ВСР в процессе регулярныхфизических тренировок.

Использование ВСР в клинике

Несмотря на большое число исследований поизменению ВСР у больных с широким спектром заболеваний, клиническоеиспользование определения ВСР в настоящее время ограничиваетсяоценкой риска после перенесенного инфаркта миокарда и ранним выявлениемдиабетической полинейропатии.

более высокой госпитальной смертностью
высоким риском развития "аритмических осложнений" инфарктамиокарда

Снижение ВСР у больных инфарктом миокарда является независимымот других известных показателей (размер зоны некроза, выраженностьдисфункции левого желудочка и т.д.) фактором риска смертностии развития осложнений. Прогностическое значение всех видов анализаВСР примерно одинаковое. За пограничные значения выраженного сниженияВСР при оценке за 24 часа рекомендуется принимать SDNN<50мсек,умеренного - SDNN<100мсек. Прогностическая точность методавозрастает при увеличении продолжительности периода мониторирования,делает предпочтительным использование суточных записей. Оценкариска целесообразна примерно через неделю после инфаркта миокарда.

Развитие диабетической полинейропатии увеличивает смертностьв течении ближайших 5 лет на 50%, в то же время ее клиническиепроявления, как правило, не позволяют диагностировать это состояниена достаточно ранней стадии. Изменения ВСР являются ранним (субклиническим)признаком полинейропатии, позволяющим выявить это состояние ещедо манифестации клинических признаков. Анализ суточной записиобладает более высокой чувствительностью, однако и 5-минутныезаписи вполне информативны. Могут использоваться все методы анализаВСР, однако наиболее постоянными признаками являются следующиеизменения параметров спектрального анализа:

снижение мощности всех спектральных компонентов;
отсутствие увеличения LF при ортостатическойп робе;
"нормальное" отношение LF/HF;
снижение центральной частоты низкочастотного компонента ВСР(пик LF смещен влево).

Оценка ВСР применялась и в других случаях (в статье приводитсятаблица с подробным анализом результатов исследований), однакоклиническое значение изменений ВСР точно в настоящее время неустановлено.

В заключении указывается, что использование ВСР в клиническойпрактике далеко не исчерпало себя. Возможно как использованиеновых методов математического анализа ВСР и исследование ВСР впроцессе физиологических (например, ортостатической) или фармакологическихпроб, так и расширение показаний к исследованию ВСР у различныхкатегорий больных. Также рассматривается вопрос дальнейшей стандартизацииметодики измерения ВСР с целью получения воспроизводимых на всехустановках результатов.