Терапия-клиническое значение исследования вариабельности сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) - это изменчивостьпродолжительности интервалов R-R последовательных циклов сердечныхсокращений за определенные промежутки времени.

ВСР - это выраженность колебаний частоты сердечныхсокращений (ЧСС) по отношению к ее среднему уровню.

В настоящее время определение ВСР признано наиболее информативнымнеинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляциисердечного ритма. Считается, что снижение показателей ВСР свидетельствуето нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятнодля прогноза. Наивысшие показатели ВСР регистрируются у здоровыхлиц молодого возраста, спортсменов, промежуточные - у больныхс различными органическими заболеваниями сердца, в том числе сжелудочковыми нарушениями ритма, самые низкие - у лиц, перенесшихэпизоды фибрилляции желудочков.

Результаты первого исследования ВСР были опубликованы в 1965г. [Hon и Lee]. При изучении внутриутробного поражения плода былоотмечено, что грубому нарушению сердечного ритма плода предшествуютизменения в структуре ритма. В 1973 г. [Sayers et al.] были описаныфизиологические колебания сердечного ритма. В 70-х годах проводилисьработы по изучению коротких участков ритмокардиограмм у больныхс диабетической полинейропатией. Первое сообщение о связи ВСРсо смертностью больных, перенесших инфаркт миокарда, было опубликованов 1978 г. [Wolf M.W. et al.]. В 1981 г. [Acselrod et al.] дляизучения ВСР был предложен метод спектрального анализа. Первоначально,исследование ВСР ограничивалось определением относительно простыхпоказателей, таких как выраженность синусовой аритмии, разницамежду минимальным и максимальным интервалом R-R, стандартное отклонениеинтервала R-R на коротких отрезках ЭКГ- проводился анализ толькокоротких фрагментов записи (2-5 мин), что было обусловлено трудоемкостьюисследования и низкими возможностями используемых приборов. Сшироким введением в практику холтеровского мониторирования, атакже появления высокоскоростных ЭВМ и соответствующего программногообеспечения, появилась возможность исследовать ВСР в течение 24часов. Длительная регистрация позволяет учитывать циркадные (суточные)колебания биологических ритмов человека и менее подвержена влияниюслучайных факторов. Именно поэтому большинство известных фирм,занимающихся производством холтеровских мониторов, включили впрограммное обеспечение анализа записей программы, дающие возможностьоценивать ВСР.

Активное изучение ВСР кардиологами всего мира привело к необходимостистандартизации терминологии, выработки оптимальных методов измеренияВСР, а также описания показателей ВСР и их характеристик в нормеи при патологических состояниях. С этой целью в мае 1994 г. рабочаягруппа Европейского общества кардиологии и Североамериканскогообщества кардиостимуляции и электрофизиологии провела совещание,на котором был подготовлен доклад, описывающий стандарты на измерения,физиологическую интерпретацию и клиническое использование вариабельностисердечного ритма (в дальнейшем - Стандарты).

Понятие о сердечной регуляции. Автоматизм сердца и влияние нервно-гуморальныхфакторов на функцию синусового узла

Ритм сердца определяется свойством автоматизма, т.е. способностьюклеток проводящей системы сердца спонтанно активироваться и вызыватьсокращение миокарда. Регуляция сердечного ритма осуществляетсявегетативной, центральной нервной системой, рядом гуморальныхвоздействий, а также за счет импульсов, возникающих в ответ нараздражение различных интеро- и экстерорецепторов.

Автоматизм обеспечивает возникновение электрических импульсовв миокарде без участия нервной стимуляции. В нормальных условияхритм сердца задает синусовый узел. Обычная частота синусовогоимпульсообразования - 60 - 100 имп/мин, т.е. автоматизм синусовогоузла не является постоянной величиной, он может изменяться в связис возможным смещением водителя ритма сердца в пределах синусовогоузла.

В ритмической деятельности синусового узла выделяют синусовуютахи-, бради-, нормокардию и аритмию. При синусовой тахикардииу взрослых ЧСС превышает 90 в минуту. Аритмия для синусовой тахикардиине характерна. Синусовая брадикардия характеризуется ЧСС менее60 в минуту.

Синусовая аритмия устанавливается при различии между самым короткими самым длинным интервалом сердечных сокращений 0,15 - 0,16 с.Выделяют циклическую синусовую аритмию, связанную с актом дыхания,и синусовую недыхательную, нециклическую аритмию, происхождениекоторой в норме до конца не выяснено.

Сердце иннервируется вегетативной нервной системой, состоящейиз симпатических и парасимпатических нервов. Под влиянием симпатическогонерва увеличивается ЧСС. Симпатические нервы, стимулируя бета-адренорецепторысинусового узла, смещают водители ритма к клеткам с самой высокойавтоматической активностью. Раздражение блуждающего нерва, в своюочередь, стимулирует М-холинорецепторы синусового узла, вследствиечего развивается брадикардия. Синусовый и атриовентрикулярныйузлы находятся в основном под влиянием блуждающего нерва и, вменьшей степени, симпатического, в то время как желудочки контролируютсясимпатическим нервом.

У молодых здоровых людей имеется высокий парасимпатический тонус,у пациентов с нарушениями функции левого желудочка (недавно перенесенныйинфаркт миокарда, сердечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия)- высокий симпатический тонус.

Деятельность вегетативной нервной системы находится под влияниемцентральной нервной системы и ряда гуморальных влияний. В продолговатоммозге расположен сердечно-сосудистый центр, объединяющий парасимпа-тический,симпатический и сосудодвигательный центры. Регуляция этих центровосуществляется подкорковыми узлами и корой головного мозга.

На ритмическую деятельность сердца влияют также импульсы, исходящиеиз сердечно-аортального, синокаротидного и других сплетений. Крометого, среди факторов, влияющих на сердечно-сосудистый центр, можновыделить гуморальные изменения крови (изменение парциального давленияуглекислого газа и кислорода, изменение кислотно-основного состояния)и геморецепторный рефлекс.

На ЧСС, как уже отмечалось, оказывают влияние фазы дыхания:вдох вызывает угнетение блуждающего нерва и ускорение ритма, выдох- раздражение блуждающего нерва и замедление сердечной деятельности.

Таким образом, ритм сердца является реакцией организма на различныераздражения внешней и внутренней среды. ЧСС является интегрированнымпоказателем взаимодействия 3-х регулирующих сердечный ритм факторов:рефлекторного симпатического, рефлекторного парасимпатическогои гуморально-метаболически-медиаторой среды.

Изменение ритма сердца - универсальная оперативная реакция целостногоорганизма в ответ на любое воздействие внешней среды. В определеннойстепени, оно характеризует баланс между тонусом симпатическогои парасимпатического отделов.

Методы исследования ВСР и стандарты на измерения

Определение ВСР может проводиться разными способами. В зависимостиот анализируемой физической величины, для изучения ВСР используютсяметоды временного и частотного анализа. Наиболее простым являетсявременной анализ. Для его проведения, в соответствии со Стандартами,вводится параметр NN-интервал (normal-to-normal), который определяетсякак все интервалы между последовательными комплексами QRS, вызванныедеполяризацией синусового узла. Временной анализ проводится статистическими(при изучении ритмокардиограммы) и графическими (для анализа вариационнойпульсограммы (гистограммы) методами. Частотные показатели исследуютсяметодом спектрального анализа.

Ритмокардиограмма (РКГ)

РКГ - вариационный ряд межсистолических интервалов,изображенный в виде отрезков прямой, с общим началом для каждогоиз них на оси абсцисс. По оси ординат отложены значенияпродолжительности сердечного цикла, по оси абсцисс - порядковыеномера цикла

Ритмокардиограмма здорового человека. Участок РКГ, содержащий500 R-R интервалов.

В норме, верхний край такой РКГ содержит 3 вида волн с частотойколебаний:

частота	название	период
0,12 - 0,28 Гц	короткие волны - SW	2-10 сек
0,04-0,12 Гц	средние волны - MW	10-30 сек
< 0,04 Гц	длинные волны - LW	> 30 сек

Первые два вида волн опосредуются, соответственно, вагусными симпатическим влиянием на сердечный ритм. Они легко различимы,так как имеют различную периодичность из-за значительногоотличия в скорости проведения импульсов по парасимпатическим исимпатическим волокнам. Третий вид волн, с низкочастотными колебаниями(<0,04 Гц), связан с колебаниями концентраций активных веществгуморальных сред, влияющих на потенциал действия пейсмейкера синусовогоузла.

В зависимости от преобладания волн определенной длины выделяют6 классов РКГ [Жемайтите, 1982 г]. Колебания с периодами от 2до 10 с относят к 1-му и 2-му классам РКГ, от 10 до 30 с - к 3-муи 4-му классам, более 30 с - к 5-му и 6-му классам. Для 1-го и2-го классов РКГ характерны нерегулярные колебания, для 3-го и4-го - более упорядоченные. На РКГ 5-го и 6-го классов колебанияпрактически отсутствуют. Все эти классы характеризуют стационарныепроцессы, к которым относятся постоянные воздействия на сердцецентральной и вегетативной нервной системы, насыщение крови кислородоми углекислым газом, рефлексы. РКГ 1-го класса отражают выраженнуюбрадикардию с максимальным воздействием парасимпатической нервнойсистемы, РКГ 6-го класса - выраженную тахикардию с максимальнымвлиянием симпатической нервной системы. Периодика колебаний 2- 4 классов отражает влияние на ритм сердца дыхания. Наличие дыхательнойаритмии указывает на преобладание парасимпатической регуляции.

Выделяют также 10 классов РКГ для переходных (нестационарных)состояний, к которым относят ортостатическую пробу, пробу с гипервентиляциейи т.д.

Как было сказано ранее, РКГ анализируется статистическими методами.

Статистические метода делятся на две группы: полученные непосредственнымизмерением NN-интервалов и полученные сравнением различных NN-интервалов.

Видео: Как бороться с нарушениями сна современным сверхзанятым людям в программе "Человек наук.Сон"

Наиболее простым методом является вычисление стандартного отклонениявсех NN-интервалов (SDNN), т.е. квадратного корня дисперсии. Таккак дисперсия является математическим эквивалентом общей мощностиспектра, то SDNN отражает все периодические составляющие вариабельностиза время записи. Сокращение продолжительности записи ведет к тому,что SDNN позволяет оценить только коротковолновые колебания ритма.Для того, чтобы избежать искажения результатов, принято анализироватьвариабельность по 5-ти минутной (короткие отрезки) или по 24-часовойзаписи.

Другие показатели вычисляются путем выборки из общей записикоротких участков (обычно 5 мин). К ним относится SDANN - стандартноеотклонение средних NN-интервалов за каждые 5 мин непрерывной записи,которое оценивает изменения сердечного ритма с длиной волны более5 мин и SDNN index - среднее значение всех 5-ти минутных стандартныхотклонений NN-интервалов, позволяющее оценить вариабельность сдлиной волны менее 5 мин.

Нередко используются показатели, получаемые сравнением NN-интервалов.К ним относятся RMSSD - квадратный корень среднего значения квадратовразностей длительностей последовательных NN-интервалов, NN50 -число NN-интервалов, отличающихся от соседних более чем на 50мсек, pNN50 - отношение NN50 к общему числу NN-интервалов. Этипоказатели применяются для оценки коротковолновых колебаний икоррелируют с мощностью высоких частот.

По РКГ можно построить и вариационные ряды, и спектры. Крометого, кардиоинтервалограммы позволяют анализировать переходныепроцессы, их амплитуды и длительности фаз. При кардиоинтервалографииможно "сжать" информацию путем суммирования определенногочисла интервалов. Это позволяет, например, анализировать толькомедленные составляющие сердечного ритма: в этом случае необходимосуммировать 10-15 интервалов, чтобы устранить дыхательную аритмию.

Ряд отечественных исследователей предлагает проводить РКГ внескольких позициях: лежа, активная ортостатическая проба, клиностаз,восстановительный период после дозированной физической нагрузки.

Гистограмма и вариационная пульсограмма

Под гистограммой понимается графическое изображениесгруппированных значений сердечных интервалов, где по оси абсциссоткладываются временные значения, по оси ординат - их количество.Изображение той же функции в виде сплошной линии называетсявариационной пульсограммой

Различают следующие типы гистограмм распределения ритма сердца:1) нормальная гистограмма, близкая по виду к кривым Гаусса,типична для здоровых людей в состоянии покоя- 2) асимметричная- указывает на нарушение стационарности процесса, наблюдаетсяпри переходных состояниях- 3) эксцессивная - характеризуетсяочень узким основанием и заостренной вершиной, регистрируетсяпри выраженном стрессе, патологических состояниях. Встречаетсятакже многовершинная гистограмма, которая обусловлена наличиемнесинусового ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия), а такжемножественными артефактами. Различают нормотонические, симпатикотоническиеи ваготонические типы гистограмм, по которым судят о состояниивегетативной нервной системы.

Вариационные пульсограммы (гистограммы) отличаются параметрамимоды, амплитуды моды, вариационного размаха, а также по форме,симметрии, амплитуде. Достаточно полно вариационная кривая можетбыть описана параметрами асимметрии (As), эксцесса (Ех), моды(Мо) и амплитуды моды (АМо). Последние три параметра можно легкоопределить путем ручной обработки динамического ряда сердечныхциклов.

Мода (Мо) - наиболее часто встречающиеся значения RR-интервала,которые соответствуют наиболее вероятному для данного периодавремени уровню функционирования систем регуляции. В стационарномрежиме Мо мало отличается от М. Их различие может быть мерой нестационарностии коррелирует с коэффициентом асимметрии.

Амплитуда моды (АМо) - доля кардиоинтервалов, соответствующеезначению моды.

Вариационный размах (Х) - разность между длительностью наибольшегои наименьшего R-R интервала.

Для определения степени адаптации сердечно-сосудистой системык случайным или постоянно действующим агрессивным факторам и оценкиадекватности процессов регуляции Р.М.Баевским предложены ряд параметров,являющихся производными классических статистических показателей(индексы Баевского):

1. ИВР - индекс вегетативного равновесия (ИВР=АМо/Х);
2. ВПР - вегетативный показатель ритма (ВПР=1/Мо х Х);
3. ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР=АМо/Мо);
4. ИН - индекс напряжения регуляторных систем (ИН=АМо/2 Х х Мо).

ИВР определяет соотношение симпатической и парасимпатическойрегуляции сердечной деятельности. ПАПР отражает соответствие междууровнем функционирования синусового узла и симпатической активностью.ВПР позволяет судить о вегетативном балансе: чем меньше величинаВПР, тем больше вегетативный баланс смещен в сторону преобладанияпарасимпатической регуляции. ИН отражает степень централизацииуправления сердечным ритмом.

Стандарты предусматривают для оценки гистограмм использованиеграфических методов.

Показатель HRV triangular index - отношение совокупности плотностираспределения к максимуму плотности распределения, т.е. отношениеобщего числа NN-интервалов к количеству интервалов с наиболеечасто встречающейся длительностью (амплитуда моды).

TINN - (триангулярная интерполяция гистограммы NN-интервалов,"индекс Святого Георга") - ширина основания треугольника,приближенного к гистограмме распределения NN-интервалов. Сутьметода такова: гистограмма условно представляется в виде треугольника,величина основания которого (b) вычисляется по формуле: b=2A/h,где h - количество интервалов с наиболее часто встречающейся длительностью(амплитуда моды), А - площадь всей гистограммы, т.е. общее количествовсех анализируемых интервалов R-R. Этот метод позволяет не учитыватьинтервалы R-R, связанные с артефактами и экстрасистолами, которыена гистограмме образуют дополнительные пики и купола, в то времякак при оценке ВСР классическими статистическими показателямии индексами Р.М.Баевского артефакты и экстрасистолы существенноискажают действительную картину. Величина основания гистограммыкосвенно отражает вариабельность ритма: чем шире основание, тембольше вариабельность ритма- напротив, чем оно уже, тем регулярнееритм.

Отечественными авторами предложено вычислять параметры шириныосновного купола гистограммы, которые рассчитываются на пересеченииуровней 1 и 5 % от общего количества интервалов и 5 и 10 % отамплитуды моды с контуром гистограммы. Такой расчет также позволяетисключить артефактные интервалы R-R.

Для использования графических методов требуется достаточноечисло NN-интервалов, поэтому они используются для анализа записипродолжительностью не менее 20 мин (предпочтительнее 24 часа).

Поскольку показатели сильно коррелируют между собой, дляклинического использования Стандарты предлагают следующие четыре:SDNN, HRV triangular index (отражают суммарную ВСР), SDANN (отражаетдлинноволновые составляющие ВСР) и RMSSD (отражает коротковолновыесоставляющие).

Спектральный анализ

Для выявления и оценки периодических составляющих сердечногоритма более эффективен спектральный анализ. При изучении РКГ нетрудноубедиться в том, что она имеет вид периодически повторяющейсяволны, а точнее, нескольких волн, которые имеют определенную частотуи амплитуду. Вклад каждой из этих частот в структуру ритма оцениваетсяпри помощи анализа Фурье, результатом которого является построениеграфика зависимости мощности колебаний от их частоты.

Таким образом, спектр сердечного ритма представляетсобой зависимость мощности колебаний (по оси ординат) от частотыколебаний (по оси абсцисс). Пики на спектрограмме соответствуютдыхательным волнам, медленным волнам I порядка, медленнымволнам II порядка. В зависимости от выраженности дыхательных инедыхательных периодических составляющих соответственно изменяетсяи характер спектра.

Спектральный анализ позволяет вычленить колебания ритма сердцаразличной периодичности. При анализе короткой записи (как правило,пятиминутной) в спектре выделяют три компонента: HF - высокочастотный(0,15 - 0,4 Гц) - связан с дыхательными движениями и отражаетвагусный контроль сердечного ритма- LF - низкочастотный (0,04- 0,15 Гц) - имеет смешанное происхождение и связан как с вагусным,так и с симпатическим контролем ритма сердца- VLF - очень низкочастотный(< 0,04 Гц), который не учитывается. Помимо амплитуды компонентов,определяют также TF - общую мощность спектра, отражающую суммарнуюактивность вегетативных воздействий на сердечный ритм и LF/HF- отношение мощностей низких частот к мощности высоких, значениекоторого свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатическихвлияний. Показатели измеряются в мсек², но могут такжеизмеряться в нормализованных единицах (n.u.)

При анализе 24-часовой записи ЭКГ выделяют 4 составляющих спектра:высокочастотные волны - HF - (0,15 - 0,4 Гц) - определяющиесяпарасимпатическим влиянием на сердце- низкочастотные волны - LF- (0,04 - 0,15 Гц) - определяющиеся симпатическими и парасимпатическимивлияниями, а также барорецепторным рефлексом- волны очень низкойчастоты - VLF - (0,0033 - 0,04 Гц) и волны ультранизкой частоты- ULF - (10^-5 - 0,0033 Гц) - отражающие действие многихфакторов, в том числе сосудистого тонуса, системы терморегуляциии ренин-ангиотензиновой системы (рис.4).

Характеристика ВСР у здоровых людей

Спектральный анализ 24-часовой записи показывает, что периодыдневной активности и ночного отдыха являются выражением двух различныхсостояний вегетативной нервной системы. У здоровых людей фракцииLF и HF представляет собой циклические и взаимосвязанные колебанияс преобладанием значений LF в течение дня и HF ночью. При продолжительнойзаписи фракции HF и LF составляют примерно 5% от общей мощности,в то время как фракции ULF и VLF составляют 95%. Под влияниемразличных факторов HF и LF могут увеличиваться. Возрастание LFнаблюдается при пробе с наклонами, ортостатической пробе, эмоциональномстрессе и умеренной физической нагрузке у здоровых людей. УвеличениеHF наблюдается при пробах с гипервентиляцией, охлаждением лица,вращением.

Изменение ВСР при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Ишемическая болезнь сердца

У больных ишемической болезнью сердца отмечается снижение ВСР(стабилизация сердечного ритма), перераспределение долей регулирующихфакторов в сторону увеличения гуморально-метаболических воздействий(увеличение фракции VLF), замедление периода восстановления припроведении пробы с дозированной физической нагрузкой. При этомвлияние проводимого лечения на ВСР не учитывается.

Инфаркт миокарда

Снижение ВСР после инфаркта миокарда может быть связано со снижениемвагусных влияний на сердце, которое ведет к преобладанию симпатическоготонуса и к электрической нестабильности. В острой фазе инфарктамиокарда уменьшение ВСР коррелирует с дисфункцией левого желудочка,пиковой концентрацией креатинфосфокиназы, выраженностью остройнедостаточности кровообращения.

Спектральный анализ ВСР у пациентов, перенесших инфаркт миокарда,отражает снижение общей мощности, повышение LF на фоне сниженияHF и соответствующее изменение LF/HF.

В постинфарктном периоде снижение ВСР достоверно указывает навозможность возникновения угрожающих желудочковых тахиаритмий(пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков)и внезапной смерти. ВСР не зависит от снижения фракции выбросалевого желудочка, возрастания желудочковой эктопической активности,наличия поздних потенциалов, и является независимым предиктором.Тем не менее, сочетание ВСР с одним из вышеперечисленных показателей,особенно со снижением фракции выброса левого желудочка, делаетпрогноз более достоверным.

Прогностическое значение различных методов изменения ВСР примерноодинаковое. Критическим уровнем снижения ВСР является SDNN<50мсеки HRV triangular<15, умеренным - SDNN<100мсек и HRV triangular<20.

Точность прогноза возрастает при увеличении продолжительностивремени записи, поэтому для оценки риска постинфарктных осложненийпринято использовать 24-часовое мониторирование. Изменения ВСРвозникают сразу после реперфузии миокарда, но оптимальным срокомдля измерения ВСР считается первая неделя после инфаркта миокарда.Изменения ВСР остаются длительно и не восстанавливаются полностьюдаже через 6-12 месяцев. Более того, ряд авторов считают, чтоВСР не утрачивает прогностической ценности даже спустя нескольколет. Отдельные исследователи считают, что прогноз может быть достовернымтолько в первые 6 месяцев.

Сердечная недостаточность

У больных с сердечной недостаточностью отмечается снижение ВСР.Это сопровождается признаками симпатической активности: увеличениеЧСС, высокий уровень катехоламинов в крови. Снижение ВСР пропорциональноклассу тяжести сердечной недостаточности по NYHA (New York HeartAssociacion). В тяжелой стадии заболевания, несмотря на преобладаниесимпатического тонуса, LF компонент на спектрограмме не определяется,что обусловлено снижением чувствительности синусового узла к нервнымимпульсам.

Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия

При дилатационной кардиомиопатии значительно снижается мощностьHF и увеличивается соотношение LF/HF, т.е. ослабевает парасимпатическаяи/или активируется симпатическая нервная регуляция. В большейстепени парасимпатический тонус снижен у больных, имеющих желудочковыетахиаритмии.

Трансплантация сердца

У больных, перенесших трансплантацию сердца, ВСР очень низкая,спектральные компоненты не различаются. Появление спектральныхкомпонентов свидетельствует о реиннервации сердца, которая происходитчерез 1-2 года после трансплантации. ВСР увеличивается в первуюочередь за счет симпатического тонуса (появление пика LF). Тонусвагуса не повышается или повышается незначительно.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония)

При эссенциальной гипертонии 1 ст. [ВОЗ, 1978 г.] отмечаетсяпреобладание среднечастотной высокоамплитудной периодики во всехпробах (увеличение фракции LF).

Видео: Микрососудистая стенокардия, д. м. н. Г. Н. Соболева

При эссенциальной гипертонии 2 ст. с гипертрофией левогожелудочка сердца амплитуда средних волн снижается (уменьшениефракции LF), и усиливается влияние гуморального фактора на сердечныйритм, увеличивается время достижения максимальной реакции в активнойортопробе, а величина реагирования на стимул в ней снижается.

Изменение ВСР при диабетической полинейропатии

При диабетической полинейропатии, характеризующейся альтерациеймелких нервных стволов, снижение показателей ВСР связано с повреждениемвисцеральных нервных окончаний. При этом не наблюдается дисбалансмежду компонентами HF и LF (соотношение LF/HF не изменено), таккак волокна симпатического и парасимпатического отделов поражаютсяв равной степени. На поздних стадиях полинейропатии отмечаетсяснижение мощности всех спектральных компонентов.

Следует отметить, что снижение показателей ВСР у больных сахарнымдиабетом, является доклиническим признаком полинейропатии и можетиспользоваться для ее ранней диагностики. У этих больных снижениеВСР также коррелирует с вероятностью внезапной смерти.

Изменение ВСР при заболеваниях центральной нервной системы

Острое нарушение мозгового кровообращения

Риск внезапной смерти коррелирует с латерализацией и локализациейзоны ОНМК в головном мозге. У пациентов с правосторонним ОНМКотмечается снижение дыхательной ВСР (HF), находящейся в большейстепени под контролем парасимпатической нервной системы.

Тетраплегия

У пациентов с полным высоким поражением шейного отдела спинногомозга вагусные и симпатические нервные волокна, направляющиесяк синусовому узлу, интактны. Тем не менее, симпатические нейронылишены тормозных супраспинальных влияний системы барорецепторов.Таким образом, эти пациенты представляют уникальную клиническуюмодель, позволяющую оценить вклад супраспинальных механизмов вформирование низкочастотных колебаний сердечного ритма. Показано,что у больных с тетраплегией пик LF на спектрограмме не определяется,что предполагает решающую роль в генезе LF компонента именно супраспинальныхмеханизмов.

Данные об изменении ВСР при различной патологии представленыв таблице 1.

Таблица 1

Изменение ВСР при различной патологии

	Временной	Частотный (спектральный) анализ
	анализ	TF	HF	LF	VLF	LF/HF
Ишемическая болезнь сердца	снижается	снижается	снижается	снижается	увеличивается
Инфаркт миокарда	снижается	снижается	снижается	увеличивается		увеличивается
Сердечная недостаточность	снижается			снижается (при III-IV ФК)
ИДКМП			снижается	увеличивается		увеличивается
Трансплантация сердца	снижается	появление LF свидетельствует о реиннервации
ГБ 1 ст. [ВОЗ, 1978]				увеличивается
ГБ 2 ст.				снижается	увеличивается
Диабетическая полинейропатия	снижается	снижается	снижается	снижается		не изменяется
ОНМК (правостороннее)			снижается
Тетраплегия				не определяется

Влияние лекарственных препаратов на ВСР

Бета-адреноблокаторы

Данных о влиянии бета-антагонистов на ВСР недостаточно. В экспериментахна животных и при незапланированных наблюдениях показано, чтоВСР увеличивается в ответ на проводимую терапию бета-блокаторами.

Антиаритмические препараты 1с класса

Имеются данные о том, что флекаинид, пропафенон, энкаинид иморицизин снижают ВСР (существенно снижается SDANN и pNN50 и мощностьVLF, LF и HF). Результаты аналогичны при исследовании ВСР в дневноеи ночное время.

Хотя препараты 1с класса значительно чаще, чем бета-адреноблокаторы,устраняют желудочковую эктопическую активность, лечение ими приводитк ускорению ЧСС, снижению активности вагусных и усилению симпатическихвоздействий на проводящую систему сердца - "инициирующего"фактора злокачественных желудочковых нарушений ритма.

М-холиноблокаторы

Лечение атропином приводит к выраженному снижению парасимпатическоготонуса и, как следствие, к снижению ВСР, особенно фракции HF.

Отдельные исследования свидетельствуют о том, что назначениенизких доз М-холиноблокаторов (атропин, скополамин) ведет к парадоксальномувозрастанию парасимпатического тонуса и увеличению ВСР.

Антагонисты кальция

Влияние антагонистов кальция на ВСР неодинаково. Имеются данныео том, что прием нифедипина способствует повышению симпатическоготонуса, которое проявляется снижением ВСР, увеличением фракцииLF, существенным снижением HF и увеличением отношения LF/HF. Приемдилтиазема, напротив, усиливает вагусные влияния на сердце, чтоотражается увеличением фракции HF.

Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия

Влияние амиодарона на ВСР изучено недостаточно. Ряд авторовсчитает, что при назначении амиодарона ВСР не изменяется.

Ингибиторы АПФ

Клинические наблюдения указывают на увеличение ВСР и уменьшенииотношения LF/HF при лечении каптоприлом и эналаприлом.

Сердечные гликозиды

Дигоксин выражено усиливает парасимпатический тонус и ведетк увеличению ВСР. Имеются данные о том, что у пациентов с сердечнойнедостаточностью I-II функциональных классов назначение дигоксинаможет предотвращать прогрессирующее снижение ВСР.

Средства, действующие на центральную нервную систему

Различные психотропные препараты по разному влияют на ВСР.

В исследованиях показано, что трициклические антидепрессанты-неизбирательные ингибиторы нейронального захвата (амитриптилин,доксепин) существенно снижают ВСР, в то время как избирательныеингибиторы нейронального захвата (флуоксетин, флувоксамин) ВСРне изменяют.

Транквилизаторы - производные бензодиазепина (феназепам) увеличиваютВСР (увеличиваются фракции LF, HF и общая мощность спектра).

Нейролептики - производные дибензодиазепина (клозапин) достоверноснижают ВСР.

Индукция анестезии препаратами пропофол и тиопентон ведет куменьшению общей мощности спектра, особенно за счет снижения фракцииHF, и увеличения отношения LF/HF.

Данные о влиянии лекарственных препаратов на ВСР представленыв таблице 2.

Таблица 2

Влияние лекарственных препаратов на ВСР

	Временной	Частотный (спектральный) анализ
	анализ	TF	HF	LF	VLF	LF/HF
Бета-адреноблокаторы	увеличивается	увеличивается
Антиаритмики 1 с класса	снижается	снижается	снижается	снижается	снижается
М-холиноблокаторы	снижается		снижается (парадоксальное возрастание HF при назначениинизких доз)
Антагонисты Са нифедипин	снижается		снижается	увеличивается		увеличивается
дилтиазем			увеличивается
Амиодарон	не изменяется (?)
Сердечные гликозиды	увеличивается		увеличивается
Трициклические антидепрессанты неизбирательные ИНЗ - амитриптилин)	снижается
(избирательные ИНЗ - флуоксетин)	не изменяют
Транквилизаторы (BZ)	увеличивается	увеличивается	увеличивается	увеличивается
Нейролептики (клозапин)	снижается
Индукция наркоза

(пропофол, тиопентон)снижаетсяснижаетсяснижаетсяувеличивается

Заключение

• Определение ВСР является доступным неинвазивным методомоценки вегетативной регуляции сердечной деятельности.
• Изучение ВСР основывается на анализе РКГ, вариационныхгистограмм и спектральном анализе.
• Определение ВСР проводится методами временного и частотногоанализа на коротких (2-15 мин) и длинных (24 часа) участкахзаписи.
• Неблагоприятными для прогноза заболеваний являются снижениепоказателей временного анализа, снижение TP, снижение мощностиHF, возрастание мощности LF, увеличение отношения LF/HF.
• Лекарственные препараты неодинаково влияют на ВСР- некоторыеиз них, в том числе ряд антиаритмических препаратов выраженоснижают ВСР. В связи с этим, возможны исследования по назначениюлекарственных препаратов под контролем холтеровского мониторированияс последующим анализом ВСР.
• В настоящее время оценка ВСР в клинике проводится дляпрогнозирования риска внезапной смерти у больных, перенесшихострый инфаркт миокарда, а также для ранней диагностики диабетическойполинейропатии.
• Исследования ВСР представляются перспективными не тольков терапевтической практике. В анестезиологии изучается влияниесредств для наркоза и анальгетиков на ВСР- исследования в акушерствеи неонатологии направлены на оценку риска внутриутробной и младенческойсмерти- в неврологии предлагается использование анализа ВСРпри болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, синдроме Гийена-Барре.
• Изучение ВСР открывает значительные возможности для оценкиколебаний тонуса вегетативной нервной системы у здоровых людейи больных с сердечно-сосудистой и другой патологией. Дальнейшиеисследования ВСР позволят расширить представления о физиологическихпроцессах в организме, действии лекарственных препаратов и механизмахзаболеваний.