Бронхиальная астма

URL

Бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественнымпоражением дыхательных путей. Характеризуется измененной реактивностьюбронхов. Обязательным признаком болезни является приступ удушьяи (или) астматический статус.

Выделяют две формы бронхиальной астмы - иммунологическую и неиммунологическую- и ряд клинико-патогенетичесиих вариантов: атопический, инфекционно-аллергический,аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический, адренергическогодисбаланса, первично измененной реактивности бронхов (в том числе"аспириновая" астма и астма физического усилия), холинергический.

Этиология и патогенез. Общим патогенетическим механизмом, присущимразным вариантам бронхиальной астмы, является изменение чувствительностии реактивности бронхов, определяемое по реакции проходимости бронховв ответ на воздействие физических и фармакологических факторов.Считают, что у 1/3 больных (преимущественно у лиц, страдающихатоническим вариантом болезни) астма имеет наследственное происхождение.В возникновении аллергических форм астмы играют роль небактериальные(домашняя пыль, пыльца растений и др.) и бактериальные (бактерии,вирусы, грибы) аллергены. Наиболее изучены аллергические механизмывозникновения астмы, в основе которых лежат 1gЕ или 1lG обусловленныереакции. Центральное место в патогенезе "аспириновой" астмы отводятлейкотриенам. При астме физического усилия нарушается процесстеплоотдачи с поверхности дыхательных путей.

Симптомы, течение. Заболевание нередко начинается приступообразнымкашлем, сопровождающимся акспираторной одышкой с отхождением небольшогоколичества стекловидной мокроты (астматический бронхит). Развернутаякартина бронхиальной астмы характеризуется появлением легких,средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Приступ может начинатьсяпредвестником (обильное выделение водянистого секрета из носа,чиханье, приступообразный кашель т п.). Приступ астмы характеризуетсякоротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышнымина расстоянии хрипами. Груднаяклетка находится в положении максимального вдоха. В дыханиипринимают участив мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стопки.При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, выслушиваетсямножество сухих хрипов. Приступ, как правило, заканчивается отделениемвязкой мокроты. Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическоесостояние - один из наиболее грозных вариантов течения болезни.

Астматическое состояние характеризуется возрастающей резистентностьюк бронхорасширяющей терапии и непродуктивным кашлем. Выделяютдве формы астматического состояния - анафилактическую и метаболическую.При анафилактической форме, обусловленной иммунологическими илипсевдоаллергическими реакциями с высвобождением большого количествамедиаторов аллергической реакции (чаще всего у лиц с повышеннойчувствительностью к лекарственным препаратам), возникает острыйтяжелейший приступ удушья. Метаболическая форма, связанная с функциональнойблокадой бета-адренергических рецепторов и возникающая в результатепередозировки симпатомиметиков при инфекции дыхательных путей,неблагоприятных метеорологических факторах, вследствие быстройотмены кортикостероидов, формируется в течение нескольких дней.В ! (начальной) стадии перестает отходить мокрота, появляетсяболь в мышцах плечевого пояса, грудной клетке и в области брюшногопресса. Гипервентиляция, потеря влаги с выдыхаемым воздухом приводятк увеличению вязкости мокроты и обтурации просвета бронхов вязкимсекретом. Образование в задненижних отделах легких участков "немоголегкого" свидетельствует о переходе статуса во II стадию с явнымнесоответствием между выраженностью дистанционных хрипов и ихотсутствием при аускультации. Состояние больных крайне тяжелое.Грудная клетка эмфизематозновздута. Пульс превышает 120 в 1 мин. Артериальное давление имееттенденцию к повышению. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделовсердца. Формируется респираторный или смешанный ацидоз. В IIIстадии (гипоксически-гиперкапническаякома) нарастают одышка и цианоз, резкое возбуждение сменяетсяпотерей сознания, возможны судороги. Пульс парадоксальный, артериальноедавление снижается.

Течение болезни часто циклическое: фаза обострения с характернымисимптомами и данными лабораторноинструментальных исследованийсменяется фазой ремиссии. Осложнения бронхиальной астмы: эмфиземалегких, нередко присоединение инфекционного бронхита, при длительноми тяжелом течении болезни-появление легочного сердца.

Диагноз ставят на основании типичных приступов экспираторногоудушья, эозинофилии в крови и особенно в мокроте, тщательно собранногоанамнеза, аллергологического обследования с проведением кожныхи в некоторых случаях провокационных ингаляционных тестов, исследованияиммуноглобулинов Е и G. Тщательный анализ анамнестических, клинических,рентгенологических и лабораторных данных (при необходимости ирезультатов бронхологического исследования) позволяет исключитьсиндром бронхиальной обструкции при неспецифических и специфическихвоспалительных заболеваниях органов дыхания, болезнях соединительнойткани, глистных инвазиях, обтурации бронхов (инородным телом,опухолью), эндокринно-гуморальной патологии (гипопаратиреоз, карциноидный синдром и др.),гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения, аффективнойпатологии и т. д.

Лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализированос учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующихзаболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболеерационального их применения в течение суток. Поликлиника - аллергологическийкабинет - специализированное отделение стационара и в последующемпостоянное наблюдение в аллергологическом кабинете - примерныеэтапы преемственности в лечении таких больных.

При атонической бронхиальной астме прежде всего назначают алиминационнуютерапию - максимально полное и постоянное прекращение контактас аллергеном. Если аллерген идентифицирован, но изолировать отнего больного нельзя, показана специфическая гипосенсибилизацияв специализированных аллергологических учреждениях в фазу ремиссии.Больным атонической астмой (особенно при неосложненных формахболезни) назначают кромолиннатрий (интал) по 20 мг 4 раза в день,распыляя его с помощью специального ингалятора. Если астма сочетаетсяс другими аллергическими проявлениями, предпочтительнее приемвнутрь задитена (кетотифена) по 1 мг 2 раза в день. Эффект отобоих препаратов наступает постепенно (оценка терапевтическойэффективности возможна не менее чем через 3-4 нед). При отсутствииэффекта назначают глюко-кортикоиды, в нетяжелых случаях-желательнов виде ингаляций (бекотид по 50 мкг каждые 6 ч). При тяжелых обостренияхпоказан прием глюкокортикоидов внутрь, начиная с преднизолона по 15-20 мг/сутили триамцинолонапо 12- 16 мг/сут- после достижения клинического эффекта дозу постепенноснижают. При пищевой аллергии показано применение разгрузочно-диетическойтерапии, проводимой в стационаре.

Больным инфекционно-аллергической формой астмы рекомендуют лечениеаутовакциной, аутолизатом мокроты, гетеровакцинами, которые внастоящее время готовят по новой технологии. Лечение вакцинамипроводят в условиях специализированного стационара. При нарушенияхв системе иммунитета назначают соответствующую иммунокорригирующуютерапию (левамизол, пирогенал и .др.). В периодремиссии санируют очаги хронической инфекции. Вопрос о показанияхк антибактериальной терапии решают по характеру воспаления наданный момент. Ориентиром служит клеточный состав мокроты: приэозинофилии антибактериальные препараты не рекомендуют. У этойкатегории больных чаще применяют глюкокортикоиды- интал и задитенменее эффективны.

При инфекционно-зависимой форме астмы показаны оздоровительныемероприятия: физическая активность, регулярные занятия лечебнойгимнастикой, закаливающие процедуры. В связи с нарушением мукоцилиарногоклиренса необходима разжижающая мокроту терапия: обильное теплоепитье, щелочные теплые ингаляции, 3% раствор йодида калия (по 1 столовойложке 5-6 раз в день при условии переносимости), отвар трав -багульника, мать-и-мачехи и др. , муколитические средства.

Больным астмой физического усилия назначают коринфар при положительнойфармакологической пробе с ним: уменьшение бронхоспазма на б-10-йминуте отдыха после приема 20 мг коринфара сублингвально за 1,5ч до физической нагрузки. При длительном применении препарат принимаютпо 10 мг 3 раза в день. В случае отрицательного результата фармакологическойпробы проводят длительное лечение инталом или задитеном. Целесообразныфизические тренировки: плавание или спокойный бег в теплом помещении-при хорошей переносимости каждую неделю увеличивают нагрузку на1 мин (до 60 мин).

При "аспириновой" астме из рациона исключают продукты, содержащиеацетилсалициловую кислоту (ягоды, томаты, картофель, цитрусовые).Категорически запрещен прием нестероидных противовоспалительныхпрепаратов. При необходимости назначают интал, задитен или кортикостероиды.

При выраженных эмоциональных расстройствах необходимо квалифицированноеобследование и лечение психотерапевта с индивидуальным подборомпсихотропных препаратов. Показаны рациональная психотерапия, рефлексо-терапия.

Для купирования приступов астмы назначают индивидуально подобраннуюбронхорасширяющую терапию. Оптимальную дозу бронхолитиков подбираютопытным путем (от небольшой дозы к наиболее эффективной). Положительноедействие у большинства больных оказывают селективные стимуляторыбета(два)-адренорецепторов (салбутамол, беротек и др.), выпускаемыев виде дозированных ручных (карманных) ингаляторов. Во время приступапомогают 2 вдоха аэрозоля. В легких случаях подобные препаратыможно применять в виде таблеток. При более тяжелых приступах используютинъекции бриканила (1 мл 0,005% раствора) или эфедрина (0,5-1 мл 5% раствора),реже адреналина(0,3-0,5 мл 0,1% раствора) п/к. Следует предупредить больных обопасности злоупотребления симпатомиметиками, в частности, в видедозированньк ингаляторов, которые можно применять не более 3-4раз в сутки. Передозировка этих препаратов (особенно при гипоксии)может оказать кардиотоксическое действие- кроме того, частое применениесимпатомиметиков обуславливает блокаду бета-рецепторов. Эффективнымбронхорасширяющим средством остается зуфиллин, назначаемый в тяжелыхслучаях в/в (5-10 мл 2,4% раствора). Препарат применяют такжев виде таблеток (по 0,15 г) и свечей (по 0,3 г).

Холиноблокаторы (атропин, белладонна, платифиллин) предпочтительныпри инфекционно-аллергической форме болезни, особенно при обструкциикрупных бронхов. Нередко эти препараты присоединяют к другим бронхорасширяющимсредствам. Некоторым больным помогают солутан (по 10- 30 капельпосле еды) и противоастматические сборы в виде порошка для куренияили сигарет (астматол, астматин). Следует учитывать влияние холиноблокаторовна мукоцилиар-ный клиренс, что приводит к сгущению мокроты и затруднениюее отделения. Эффективным препаратом этой группы является атровент,выпускаемый в дозированных ингаляторах- его можно применять дляпрофилактики приступов по 2 вдоха 3-4 раза в сутки. Препарат незначительновлияет на мукоцилиарный клиренс. Различные механизмы бронхиальнойобструкции у каждого больного обусловливает целесообразность комбинациипрепаратов. Эффективным препаратом является беродуал -комбинация беротекаи атровента в виде дозированного ингалятора.

Лечение астматического статуса проводят дифференцированно в зависимостиот его стадии, формы, причины возникновения. При анафилактическойформе вводят п/к растворадреналина и сразу применяют глюкокортикоиды, назначая со100 мг гидрокортизона в/в капельно.Если в ближайшие 15-30 мин явного улучшения не наступает, влияние гидрокортизона повторяют иначинают в/в капельное введениеэуфиллина (10- 15 мл 2,4% раствора). Одновременно проводятоксигенотерапию через носовой катетер или маску (по 2-6 л/мин).Лечение должно проводиться в блоке интенсивной терапии.

Лечение метаболической формы астматического статуса проводятв зависимости от его стадии. Вначале, необходимо ликвидироватьнепродуктивный кашель, улучшить отхождение мокроты посредствомтеплых щелочных ингаляций, обильного теплого питья. Если астматическоесостояние обусловлено отменой или передозировкой симпатомиметиков,показано капельное введение преднизопона по 30 мг каждые 3 ч в/вдо купирования статуса. Развитие ацидоза диктует необходимостьв/в вливания 2% раствора гидрокарбоната натрия. Обязательна регидратацияпутем введения большого количества жидкости. При II стадии астматическогосостояния дозу глюкокортикоидов повышают (преднизолон до 60- 90-120мг каждые 60-90 мин). Если в ближайшие 1,5 ч не исчезает картина"немого легкого", показана управляемая вентиляция с активным разжижениеми отсасыванием мокроты. В III стадии интенсивную терапию осуществляютсовместно с реаниматологом.

После выведения из астматического состояния дозу глюкокортикоидовсразу снижают вдвое, а затем постепенно уменьшают до поддерживающей.Более 50% больных, получающих глюкокортикоиды, нуждаются в длительномих приеме, нередко годами. В таких случаях речь идет о стероидо-зависимомварианте бронхиальной астмы. Диспансерное наблюдение за такимибольными, максимальное сокращение поддерживающей дозы глюкокортикоидов,по возможности переход на ингаляционное их применение, комбинацияс другими препаратами (задитен, интал, бронхоспазмолитики и др.),прерывистое применение глюкокортикоидов, использование психотропныхпрепаратов и физическая реабилитация позволяют свести до минимумаосложнения глгоко-кортикоидной терапии.

У тяжелых больных при отсутствии эффекта или недостаточном эффектеобщепринятой терапии, а также при высокой потребности в глюкокортикоидахи в астматическом статусе показано применение плазмафереза.

В период ремиссии проводят гипосенсибилизирующую терапию, санациюочагов инфекции, лечебную физкультуру, физические тренировки (прогулки,плавание), физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Наибольшеезначение имеет

лечение на местных курортах, так как стало очевидным, что процессыадаптации к новым климатическим условиям и через короткое времяреадаптация не оказывают тренирующего действия. Значительно улучшаетэффект комплексной терапии квалифицированная психотерапия.

Прогноз. При диспансерном наблюдении (не реже 2 раз в год), рациональноподобранном лечении прогноз благоприятен, Летальный исход можетбыть связан с тяжелыми инфекционными осложнениями, несвоевременнойи нерациональной терапией, прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностьюу больных легочным сердцем.