Терапия-бронхиальная астма

URL

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее заболеваниес преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующеесяизмененной реактивностью бронхов, обусловленной специфическими иммунологическимии (или) неспецифическими неиммунологическими механизмами, обязательнымклиническим признаком которого является приступ удушья или астматическийстатус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискриниии отека слизистой оболочки бронхов.

Бронхиальная астма - весьма распространенное заболевание, встречаетсяу 3-5% взрослого населения.

Видео: Новое в подходах в терапии бронхиальной астмы у детей. Изменения в GINA 2014-2016 гг

КЛАССИФИКАЦИЯ (Г.Б.Федосеев, 1982 год).
· Этапы развития бронхиальной астмы:
· состояние предастмы: сочетание:
· острый и хронический бронхит, острая и хроническая пневмония
· вазомоторный ринит, крапивница и другие состояния
· эозинофилия крови и увеличенным содержанием эозинофилов в мокроте
· клинически оформленная бронхиальная астма - после превого приступаудушья или астматического статуса
· Формы:
· Иммунологическая
· неиммунологическая.
· Патогенетические механизмы:
· атопический (с указанием аллергизующего аллергена);
· инфекционнозависимый (с указанием инфекционных агентов и характераинфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляциейатопической реакции, инфекционной аллергией и формированием первичноизмененной реактивности бронхов);
· аутоиммунный-
· дисгормональный (с указанием эндокринного органа, функция которогоизменена, и характера дисгормональных изменений);
· нервно-психический (с указанием вариантов нервно-психическихизменений);
· адренергический дисбаланс;
· холинэргический дисбаланс;
· первично измененная реактивность бронхов (формирующаяся безучастия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем,может быть врожденной, проявляющаяся под влиянием физических,химических и механических ирритантов и инфекционных агентов ихарактеризующаяся приступами удушья при физической нагрузке, воздействиихолодного воздуха, медикаментов и т.д.).
· Тяжесть течения: легкое течение, течение средней тяжести, тяжелоетечение.
· Фазы течения: обострение, затихающее обострение, ремиссия.
· Осложнения:
· легочные
· эмфизема легких
· легочная недостаточность
· ателектаз
· пневмоторакс и т.д.
· внелегочные
· дистрофия миокарда
· легочное сердце
· сердечная недостаточность

ЭТИОЛОГИЯ
Заболевание формируется при наличии генетически детерминированнойгиперреактивности бронхов, которую связывают с нарушением метаболизмациклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ) или функциональной блокадойa-адренорецепторов клеток слизистой бронхов (прежде всего, тучных).
Наибольшее значение в развитии заболевания придается аллергическиммеханизмам. Аллерген, проникая в дыхательные пути, вызывает сенсибилизациюорганизма, а в дальнейшем - аллергическую реакцию. Аллергенамимогут быть инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы), белковыевещества животного (шерсть, перья и т.д.) и растительного (пыльцатрав и деревьев) происхождения, различные синтетические химическиесоединения. Проникновению антигенов во внутреннюю среду организмаспособствует нарушение защитной функции слизистого барьера дыхательныхпутей. Это может быть следствием инфекционных заболеваний дыхательнойсистемы, приема лекарственных средств, нарушающих синтез слизи(противовоспалительные препараты), или генетических дефектов.

ПАТОГЕНЕЗ
В развитии приступа бронхиальной астмы выделяют три стадии:
· Иммунологическая стадия связана с соединением антигенов с антителами,фиксированными на сенсибилизированных клетках, в том числе натучных, большое количество которых содержится в соединительнойткани легких.
· Патохимическая характеризуется выделением из тучных клеток биологическиактивных веществ.
· Патофизиологическая проявляется:
· спазмом гладких мышц мелких бронхов и бронхиол
· отеком слизистой оболочки за счет резкого повышения проницаемостикапилляров
· гиперсекрецией слизеобразующих желез.

Аллергическая реакция развивается, как правило, по немедленномутипу. Ведущая роль в этой реакции принадлежит антителам типа иммуноглобулиновE и G, которые образуют иммунные комплексы на поверхности мембрантучных клеток. В результате реакции антиген-антитело тучные клеткивысвобождают гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простагландины,ацетилхолин. Эти вещества обладают выраженным бронхоконстриктивнымдействием, что приводит к развитию спазма бронхов и бронхиол,гиперергическому воспалению с повышенной экссудацией и отеком,гиперсекреции слизистых желез.

Установлено, что у больных бронхиальной астмой порог возбудимостинервных рецепторов по отношению к обычным, неаллергическим, раздражителямзначительно понижается. Этим объясняется появление приступов удушьяпри воздействии холодного воздуха, сильных запахов, резких измененияхвлажности или атмосферного давления, форсированном дыхании, кашле.

Длительная обструкция мелких бронхов способствует развитию эмфиземылегких, что, в свою очередь, ведет к дыхательной недостаточности,гипоксемии и легочной гипертензии с последующим формированием"легочного сердца".

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
· Макроскопически обнаруживаются признаки эмфиземы, обтурациябронхов слизистыми или слизисто-гнойными пробками, бронхоспазм.
· При микроскопическом исследовании находят:
· увеличение числа бокаловидных клеток,
· замещение ими клеток реснитчатого эпителия,
· увеличение количества слизистых желез,
· слущивание эпителия,
· утолщение базальной мембраны,
· значительное количество эозинофилов в стенках бронхов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
· В межприступный период, особенно при атопической форме бронхиальнойастмы, больные не предъявляют жалоб.
· В анамнезе у них имеются указания на:
· возникающие с той или иной частотой приступы удушья.
· аллергологический анамнез, т.е. непереносимость лекарственыхсредств (аспирин, противовоспалительные препараты), пищевых продуктов,различных бытовых аллергенов и профессиональных факторов. Важныммоментом (для уточнения формы заболевания) является наличие патологиидыхательной системы.
· При физикальном исследовании в начальных стадиях заболеванияне обнаруживается никаких патологических признаков. При инфекционнозависимойбронхиальной астме выявляется клиническая картина хроническогобронхита. При тяжелом течении заболевания определяются признакидыхательной недостаточности и "легочного сердца".

ЖАЛОБЫ:
· Основным и обязательным симптомом бронхиальной астмы являетсяприступ удушья:
· он провоцируется контактом с аллергеном, обострением бронхо-легочнойинфекции, кашлем, физической нагрузкой, резкой сменой температурыи т.д..
· часто приступ начинается внезапно, постепенно нарастает
· длится от нескольких минут до многих часов и даже суток
· имеет экспираторный характер
· кашель
· чаще сухой, надсадный
· или с небольшим количеством вязкой, трудноотделяемой мокроты
· одышка в межприступный период - при развитии легочно-сердечнойнедостаточности
· повышенная температура тела при инфекционном процессе
· затрудненное носовое дыхание

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:
· ОБЩИЙ ОСМОТР
· больной во время приступа занимает вынужденное положение: сидяили стоя с упором руками о край кровати или стола. Такое положениеспособствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры.Грудная клетка как бы фиксирована в положении глубокого вдоха,кожные покровы цианотичны (теплый цианоз).
· При выдохе наблюдается набухание шейных вен, исчезающее во времявдоха (перегрузка правых отделов сердца)
· Кожные аллергические проявления: крапивница, папуллезные илиэритематозные ввысыпания, экзема, нейродермит, псориаз, грибковоепоражение кожи и ногтей
· СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
· Отмечается учащение пульса, иногда малое его наполнение
· Определение относительной сердечной тупости затруднено, а абсолютнаяможет не определяться вовсе.
· Тоны сердца равномерно ослаблены, выслушивается акцент II тонана легочной артерии (гипертензия малого круга).
· ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
· признаки острой эмфиземы легких
· дыхание ослабленное везикулярное
· или жесткое, если имеется хронический бронхит
· выслушиваются сухие свистящие хрипы
· иногда основной дыхательный шум определить не удается в связис обилием этих хрипов, часто слышимых даже на расстоянии (дистантныехрипы).
· ПО ДРУГИМ ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ:
· При исследовании других систем патологических изменений не выявляется.Возможно увеличение печени вследствие острой правожелудочковойнедостаточности.

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Наиболее грозное осложнение заболевания - астматический статус- синдром острой дыхательной недостаточности.

Основным отличием статуса от ординарных приступов удушья являетсявозрастающая резистентность к проводимой бронходилатационной терапии.

В основе его формирования лежит блокада b-адренергических рецепторовпромежуточными продуктами метаболизма катехоламинов. Нарастающаяобструкция бронхов приводит к накоплению углекислого газа и появлениюреспираторного ацидоза. Развитию этого состояния способствуютдлительное и бесконтрольное применение симпатомиметиков, необоснованнаяотмена глюкокортикостероидов, обострение хронического или присоединениеострого воспалительного процесса.

В клиническом течении астматического статуса выделяют три стадии
· Первая характеризуется несоответствием выслушиваемых на расстояниив большом количестве свистящих хрипов и данных аускультации спомощью стетоскопа: в нижних отделах легких дыхание не выслушивается,в верхних определяется умеренное количество сухих свистящих хрипов.
· Во второй стадии нарастают признаки дыхательной недостаточности,обусловленной тотальной обструкцией бронхов. В результате образованияслизистых пробок, закупоривающих просвет бронхов и бронхиол, отмечаетсяуменьшение звучности и количества сухих хрипов вплоть до полногоих исчезновения и формирования синдрома "немого" легкого.Развивается декомпенсированный дыхательный ацидоз и гиперкапния.
· В третьей стадии развивается гипоксемическая кома. Отмечаетсявыраженный диффузный цианоз, потеря сознания с угасанием рефлексов,развивается гипотония и коллапс. Летальный исход наступает вследствиепаралича дыхательного центра.

ТЕЧЕНИЕ
Выделяют три степени тяжести заболевания.
· Легкая клинически характеризуется:
· кратковременными дневными приступами реже 1-2 раз в неделю
· ночными приступами удушья не чаще 1 раза в месяц
· отсутствием симптомов болезни вне приступов.
· Средняя характеризуется
· ночными приступами чаще 2 раз в месяц
· необходимостью ежедневно пользоваться симпатомиметиками.
· Тяжелая характеризуется
· продолжительными практически ежесуточными ночными приступами
· астматическими состояниями, угрожающими жизни больного


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
· При исследовании периферической крови в период обострения частовыявляется эозинофилия
· В мокроте, особенно при атопической форме заболевания, обнаруживаетсятриада, характерная для бронхиальной астмы:
· спирали Куршмана
· кристаллы Шарко-Лейдена
· эозинофилы.
· При исследовании функции внешнего дыхания выявляется нарушениебронхиальной проходимости по обструктивному типу:
· снижение объема форсированного выдоха за секунду ниже 74% отдолжной величины
· индекса Тиффно ниже 64% должного
· мощности выдоха (пневмотахометрия)
· снижение потоковых показателей: максимальных объемных скоростей(МОС) в момент форсированного выдоха.
· достоверным свидетельством наличия бронхоспазма является улучшениеисходно нарушенных показателей бронхиальной проходимости более,чем на 20-15% при применении фармакологических проб с бронхолитиками.
· Электрокардиографическое исследование может выявлять признакиперегрузки правых отделов сердца.
· Рентгенологически обнаруживается:
· повышение прозрачности легочных полей
· обеднение периферической сосудистой сети.
· При бронхоскопии выявляется эндобронхит, а при тяжелых формахзаболевания - слизисто-гнойные пробки, обтурирующие просвет бронхов.
· Важное значение имеет аллергологическое обследование - выявлениеаллергенов с помощью кожных и провокационных проб (проводитьсяоно должно только специалистом-аллергологом из-за возможностиразвития анафилактического шока).


ДИАГНОСТИКА
Основными диагностическими критериями бронхиальной астмы являются:
· наличие у больного характерных приступов удушья в анамнезе,нередко провоцируемых контактом с аллергеном
· признаков бронхоспастического синдрома при объективном исследовании
· обратимого характера бронхиальной обструкции по данным исследованияфункции внешнего дыхания.

Формулировка развернутого клинического диагноза.
Пример 1. Бронхиальная астма, атопическая (аллергия к домашнейпыли), легкое течение, фаза обострения.
Пример 2. Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, тяжелое течение,фаза обострения. Хронический обструктивный гнойный бронхит в фазеобострения. Эмфизема легких. Легочно-сердечная недостаточность.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Прежде всего следует различать форму бронхиальной астмы.
· Для атопической характерны:
· в анамнезе вазомоторный ринит, крапивница и другие аллергическиепроявления,
· связь обострений заболевания с цветением определенных растений,употреблением некоторых пищевых продуктов, контактом с животнымии бытовой пылью, положительные кожные пробы с неинфекционнымиаллергенами.
· При инфекционно-зависимой бронхиальной астме
· у больных, как правило, имеются хронические воспалительные процессыдыхательной системы
· наблюдается положительный эффект от антибактериальной терапии.

· Приступ удушья при бронхиальной астме следует дифференцироватьс сердечной астмой (левожелудочковой недостаточностью).
· В анамнезе у больных с приступом сердечной астмы имеется заболеваниесердечно-сосудистой системы (порок сердца, гипертоническая болезнь,ишемическая болезнь сердца и т.д.).
· Вынужденное положение сердечного больного - ортопное, с опущеннымивниз ногами (депонирование крови в нижних конечностях), тогдакак при бронхиальной астме характерно положение с упором рукамио край кровати для подключения дополнительной дыхательной мускулатуры.
· Одышка при сердечной астме имеет преимущественно инспираторныйхарактер, а при бронхиальной - экспираторный.
· Цианоз во время приступа сердечной астмы периферический, холодный(акроцианоз), приступ бронхиальной сопровождается теплым центральнымцианозом.
· При аускультации у больных с сердечной астмой выслушиваютсявлажные незвучные хрипы, а при бронхиальной - сухие свистящие.

· Хронический бронхит
· отсутствие пароксизмов экспираторной одышки, достигающей степениудушья,
· отрицательные фармакологические пробы при определени функциивнешнего дыхания

ЛЕЧЕНИЕ
· Тяжелое течение заболевания, обострение хронического инфекционногопроцесса, сезонное обострение атопической бронхиальной астмы требуютстационарного лечения. Легкие формы заболевания можно лечить амбулаторно.
· Специальной диеты не назначают, необходимо лишь исключить израциона пищевые аллергены.
· Для купирования приступа удушья применяются:
· Симпатомиметики
· стимуляторы a- и b-адренорецепторов: адреналин, эфедрин-
· стимуляторы a-адренергических рецепторов: норадреналин, мезатон;
· неселективные b-адреностимуляторы: асмопент, алупент-
· селективные b2-адреностимуляторы: беротек, сальбутамол)-
· холинолитики (атропин, платифиллин)-
· широко применяется бронхолитик эуфиллин.
· В зависимости от тяжести приступа препараты принимаются перорально,в виде ингаляций или парентерально.
· Для предупреждения приступов могут применяться препараты:
· теофиллина пролонгированного действия (теопэк, теобиолонг идр., действующие в течение 12-18 часов),
· стабилизаторы мембраны тучных клеток (интал, кетотифен).
· В случае отсутствия эффекта от указанной терапии (при наличиичастых приступов удушья или астматического состояния) назначаетсяглюкокортикоиды.
· Для лечения астматического статуса применяется:
· инфузионная терапия (изотонический раствор NaCl, реополиглюкин,5% раствор глюкозы)
· преднизолон
· 4% раствор бикарбоната натрия (для борьбы с ацидозом)
· при отсутствии эффекта больного переводят на управляемое дыхание,проводят аспирацию содержимого бронхов.
· При инфекционно-зависимой астме в период обострения назначаютантибактериальную терапию.
· Больным атопической астмой при невозможности устранить аллергенныйфактор показана гипосенсибилизирующая терапия.
· Применяется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, фонофорезгидрокортизона, электрофорез хлористого кальция, эуфиллина, аэроионотерапия(аэроионизация), электрополе УВЧ, средневолновое УФО, грязелечение.
· При стабильном состоянии и в фазе неустойчивой ремиссии проводятспелеотерапию, климатотерапию: курорты с горным климатом (Кисловодск,Нальчик, Солотвино) и морским (Алушта, Ялта).