Терапия-инфузионная терапия

P>История

В начале 30-х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале"Lancet" опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворовсоды.

10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному"физиологического раствора поваренной соли", обеспечив бессмертие этойинфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век - векстановления и развития инфузионной терапии.

1915 год - использован на практике кровезаменитель на основе желатины(Hogan) - первый из коллоидных кровезаменителей;

1940 год - внедрен в практику "Перистой", первый из кровезаменителейна основе синтетического коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht);

1944 год - разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall иIngelman). Последующие четверть века были эрой безраздельного господствадекстрановых кровезаменителей;

1962 год - началось клиническое внедрение растворовгидроксиэтидированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако настоящийрасцвет эры ГЭК происходит только к концу 20-го столетия.

В 60-х годах, одновременно в США (Rabiner) и СССР в ЛИПКе (академикАН. Филатова с сотр.) ведутся работы по созданию кровезаменителей на основеочищенного от стромы человеческого гемоглобина. В результате в нашей странесоздается клинически доступный препарат "Эригем", успешно использованный длякровезамещения во время операций на легких (ВМедА, академик И.С. Колесникова ссотр.).

1966 год - первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ) как возможнымискусственным переносчикам кислорода в организме человека (L.Clark, LF. Gollan).

1979 год - В СССР создан первый в мире, в последующем клиническиапробированный, кровезаменитель на основе ПФУ - "Перфторан" (ГР. Граменицкий,ИЛ. Кунъянц, Ф.Ф. Белоярцев).

1992 год - введен в клиническую практику оригинальный кровезаменительна основе полиэтиленгликоля - "Полиоксидин" (Петербургский НИИГПК, Л А Седова,ЛГ. Михайлова и др.).

1997 год - прошел клинические испытания созданный в ПетербургскомНИИГПК полимеризированный человеческий гемоглобин "Геленпол" (ЕА Селиванов ссотр.). Разрешен к медицинскому применению с 1998 года.

Сегодня повсеместно для лечения больных используется инфузионнаятерапия - вливание в организм больного больших количеств различных жидкостейв течение значительного времени.

Цели проведения инфузионной терапии разнообразны: от психологическоговоздействия на пациента (как же - ведь "ставится капельница!") и разведения добезопасного уровня необходимых сильнодействующих лекарственных средств дорешения ряда задач реанимации и интенсивной терапии.

Именно последние - задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие передврачом в конкретных клинических ситуациях - и определяют основные направленияинфузионной терапии:

волюмокоррекция - востановление адекватного объема циркулирующей крови(ОЦК) и нормализация ее состава при кровопотере;
гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойствкрови;
инфузионная регидратация - поддержание нормальной микро- и макроциркуляции(в частности - при клинически отчетливой дегидратации);
нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;
активная инфузионная дезинтоксикация;
обменкорригирующие инфузии - прямое воздействие на тканевой метаболизм засчет активных компонентов кровезаменителя.

Волюмокоррекция

При кровопотере и для востановления адекватного ОЦК могут быть использованыинфузионные среды с различным волемическим эффектом.

Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируютсостав внеклеточной жидкости, обладают малым непосредственным волюмическимэффектом (не более 0.25 от объема введенной среды, даже при отсутствиигипопротеинемии), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери идегидратации.

В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большуюпопулярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - инфукол,рефортан, стабизол, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственнымволемическим эффектом (1.0 и более) и большим периодом полувыведения приотносительно небольшом количестве побочных реакций.

Сохраняют свои клинические позиции волюмокорректоры на основедекстрана (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс,неорондекс) и желатины (желатиноль, модежель, гелофузин). Все большевнимания привлекает новый препарат на основе полиэтиленгликоля -полиоксидин. В интенсивной терапии для восстановления адекватного ОЦКиспользуются препараты крови. Однако применение донорской плазмызначительно ограничено редкостью препарата, побочными реакциями, опасностьюпереноса вирусной инфекции. Поданным некоторых авторов, при внутривенномиспользовании человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), из-за повышеннойпроницаемости эндотелия для альбумина, препарат быстро выходит из кровеносногорусла в интерстициальное пространство, усиливая отек, в том числе в органахжизнеобеспечения (легкие, тонкая кишка).

Появляется все больше публикаций о преимуществах терапии острого дефицита ОЦКи шока так называемой низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией(НГВ). Она заключается в последовательном внутривенном введениигипертонического электролитного раствора (например, 7.5% раствора NaCl израсчета 4 мл/кг массы тела (МТ) больного) с последующей инфузией коллоидногокровезаменителя (например, 250 мл полиглюкина или рефортана) для закрепленияэффекта перемещения в сосуды интерстициальной жидкости.

Решение задач инфузионной терапии достигается при соблюдениинескольких условий:

рациональный доступ к сосудистой системе с помощью канюлирования иликатетеризации сосудов или в целом к внутренней среде организма больного;
техническое обеспечение - применение пассивного, гравитационногоинфузионного тракта (системы) или активного - на основенасосов-инфузоров;
медицинскими и коммерческими возможностями выбора инфузионной среды,соответствующей конкретной клинической задаче;
контролем достигнутого эффекта с помощью клинико-лабораторныхкритериев, а в трудных случаях - с помощью мониторного наблюдения,позволяющего оценивать on line центральную гемодинамику, состояниежидкостных пространств организма больного, изменение микроциркуляциикрови.

Вариантами подобной волюмокоррекции, кроме указанных веществ, могут бытьгипертонический раствор смеси хлорида и ацетата натрия, реополиглюкин сдобавлением маннитола (реоглюман) или гипертоническая плазма, донорская илиаутологичная, заготовленная в ходе аппаратного плазмафереза во флаконы слиофилизированным сорбитолом. Методами доказательной медицины установлено, чтоНГВ способствует:

Видео: Инфузионная терапия

быстрому и стойкому повышению АД и сердечного выброса на фоне шока-

быстрой нормализации тканевой перфузии с уменьшением риска ишемическойреперфузии так называемых шоковых органов (легкие, почки, печень, тонкаякишка) при восстановлении и улучшении их функции;

более высокой, чем при использовании гемодинамически адекватногоколичества кристаллоидных волюмокорректоров, выживаемости пациентов при шоке;

отчетливому улучшению исхода больных с тяжелой черепно-мозговой травмойпри оказании неотложной помощи.

Гемореокоррекция

Одновременно с волюмокоррекцией или без нее может использоваться инфузионнаягемореокоррекция. В ее основе может лежать изоволемическая гемодилюция сизвлечением части крови или без нее.

Видео: Коллоидные растворы - инфузионная терапия Е.П.Ананьев

Для решения этой задачи ранее получили признание декстраны, особеннонизкомолекулярные, а в настоящее время - растворы ГЭК. Значимые для клиническогоприменения результаты получены при использовании кислородпереносящегокровезаменителя на основе фторированных углеродов перфторана. Егогемореокорригирующее действие определяется не только эффектом гемодилюции иповышением электрического распора между клетками крови, но и изменением вязкостикрови и восстановлением микроциркуляции в отечных тканях.

Регидратация

Видео: Кристаллоиды в инфузионной терапии И.В.Мацковский

Для инфузионной регидратации используются сбалансированные по основнымэлектролитам и гипоосмотичные или изоосмотичные электролитные растворы: натрияхлорида, Рингера, ацесоль, лактосол и другие. При проведении регидратации можноиспользовать различные пути введения жидкости:

сосудистый (в условиях функциональной сохранности сердца и легких - лучшевнутривенно, при перегрузке правого сердца и синдроме острого легочногоповреждения (ОЛП) -предпочтительно внутриаортальный путь)-

подкожный (удобен при невозможности осуществить сосудистый доступ и притранспортировке пострадавших- наиболее эффективен при одновременномиспользовании препаратов гиалуронидазы- скорость поступления жидкости изподкожного депо не уступает внутривенной инфузии);

интестинальный (целесообразен при невозможности использования стерильныхрастворов, например, в полевых условиях- инфузия проводится через кишечныйзонд и, желательно, на фоне применения гастрокинетиков (церукал, мотилиум,координакс)- темп поступления жидкости из просвета кишки, при сохранении еефункции, достаточно большой, поэтому этот способ введения может бытьиспользован не только для регидратации, но и для коррекции ОЦК прикровопотере).

Нормализация электролитного баланса и кислотно-основногоравновесия

Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточныхэлектролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магнияаспарагинат, ионостерил, раствор Хартмана).

Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройствкислотно-основного равновесия применяют:

ри ацидозе - растворы бикарбоната илилактата натрия, трисаминол,трометамоп:
при алкалозе - разведенный на растворе глюкозы 1н. раствор HCl (например,при сочетании алкалоза и гипохпоремии), алкамин.

Детоксикация

Различают интракорпоральный способ активной детоксикации с применениеминфузионной терапии и экстракорпоральный

(сорбционные и аферезные методы), который также не обходится без инфузионногосопровождения. Для интракорпоральной детоксикации используют:

Видео: Презентационный вебинар к серии Инфузионная терапия

растворы глюкозы и/или кристаллоидов, обеспечивающие гемодилюцию(уменьшение повреждающего действия экзогенных и эндогенных токсическихсубстанций за счет их разведения) и улучшение кровоснабжения тканей и органов,что вызывает ускоренное вымывание токсических веществ;
детоксикационные кровезаменители на основе поливинилпирролидона (гемодез)и поливинилового спирта (попидез), терапевтический эффект которых в большейстепени связан со способностью комплексонообразования с токсическимивеществами.

При применении обеих групп инфузионных детоксикационных средств целесообразноиспользовать инфузионно-форсированный или медикаментозно-форсированный диурез,обеспечивающий высокий темп мочевыделения (оптимально 4-5 мл/кг МТ в час) напротяжении часов и суток.

Обменкорригирующая инфузия

Обменкорригирующая инфузия - прямое воздействие на тканевой метаболизм засчет активных компонентов кровезаменителя- по сути дела - направлениеинфузионной терапии, пограничное с медикаментозной терапией.

Первой в ряду обменкорригирующих инфузионных сред следует считать такназываемую поляризующую смесь, предложенную французским патофизиологом А. Лаборикак среду стрессовых ситуаций. Ее основу составлял раствор глюкозы с инсулином сдобавлением солей калия и магния, что позволяло предотвращать развитиемикронекрозов миокарда на фоне гиперкатехоламинемии.

Другим направлением следует считать полиионные среды, содержащие субстратныеантигипоксанты - фумарат (мафусол, полиоксифумарин) и сукцинат (реамберин).

К обменкорригирующим инфузиям можно относить вливание перфторана икислородпереносящих кровезаменителей на основе модифицированного гемоглобина -геленпола и гелевина, которые оптимизируют энергетический обмен в органах итканях за счет повышения доставки к ним кислорода.

Благоприятная коррекция нарушенного обмена веществ достигается применениеминфузионных гепатопротекторов. Они нормализуют не только метаболизм вповрежденных гепатоцитах, но и связывают маркеры летального синтеза пригепатоцеллюлярной несостоятельности, в частности, аммиак (гепастерил А). Внекоторой степени к обменкорригирующим инфузиям можно отнести парентеральноеискусственное питание. Купирование персистирующей белково-энергетическойнедостаточности и нутриционная поддержка больного достигается инфузиямиспециальных питательных сред.

Другие возможности

Определенное значение в интенсивной терапии имеют ситуации, в которыхиспользуют не плазмозамещающие свойства кровезаменителей. Например:

использование перфторана для купирования ОЛП при травматической жировойэмболии или в остром периоде черепно-мозговой травмы, что позволяет уменьшитьвыраженность отека и набухания головного мозга;
предотвращение капиллярной утечки внутрисосудистой жидкости пригенерализованной инфекции средами на основе ГЭК;
внутрисосудистое связывание воспалительных медиаторов и свободныхрадикалов (например, N0) растворами модифицированного гемоглобина.

Все это показывает, как далеко шагнула медицинская наука за 100 летпланомерного использования инфузионной терапии в клинической практике.