Хирургия хирургический сепсис: клиника, диагностика и лечение

Анализ современных литературных данных показывает, что в подавляющембольшинстве случаев под сепсисом подразумевают те воспалительныеосложнения оперативных вмешательств и травматических повреждений,при которых выраженность системных проявлений прямо пропорциональнараспространенности воспалительного процесса или площади поражения,иными словами, отмечается прямая зависимость реакции макроорганизмаот очага инфекции. Следует подчеркнуть, что в подобных ситуацияхвозбудителями инфекции, как правило, являются грамоотрицательныемикроорганизмы, и крайне редко отмечается возникновение вторичныхпиемических очагов, за исключением, пожалуй, случаев образованиясолитарных метастазов в легкие или метастазирования в терминальномпериоде заболевания в условиях марантического кровообращения умирающегоорганизма (“терминальные пиемии” по А. Н. Авцыну [1]). В то жевремя септикопиемия в большинстве случаев развивается на фонеострых гнойных хирургических заболеваний (фурункулы, карбункулы,панариции, абсцессы, эндометрит, мастит и т. п.), а возбудителем,высеваемым из гнойных очагов и крови, при этом, как правило, являетсязолотистый стафилококк. Таким образом, общность этиологии, патогенезаи клиники позволяет выделить отдельную нозологическую единицу— острую стафилококковую септикопиемию, заболевание, встречающеесязначительно реже , чем гнойно-резорбтивная лихорадка — ГРЛ (илисепсис согласно классификации согласительной конференции [2]).Частота септикопиемии за 20-летний период в специализированномотделении гнойной хирургии составила всего 0,1% от общего числагнойных заболеваний, тогда как различная степень выраженностиобщих проявлений инфекции отмечалась у большинства пациентов собширными ранами или гнойными очагами, что давало основание кпостановке диагноза ГРЛ или сепсиса. Учитывая, что в отличие отГРЛ при стафилококковой септикопиемии, как правило, не наблюдаетсясоответствия общей или системной реакции макроорганизма первичномуочагу инфекции (площади и распространенности поражения), можнопредполагать в данной ситуации необычную реакцию организма наобычные возбудители гнойной инфекции.

Следует подчеркнуть, что, хотя классификация сепсиса, предложеннаясогласительной конференцией 1991 г., не совсем укладывается висторически сложившуюся в нашей стране трактовку общей гнойнойинфекции, в целом она несомненно отражает последовательное развитиефаз или стадий хирургической инфекции.

Целесообразна также оценка тяжести состояния больных по балльнымсистемам, что определяет необходимость того или иного уровня интенсивныхлечебных мероприятий. Такой подход представляется наиболее рациональнымпри проведении научных исследований и тем более при публикацииих результатов.

По-видимому, на сегодняшний день целесообразно рассматриватьдва варианта сепсиса.

Первый, часто встречающийся вариант — сепсис как осложнениехирургической инфекции, когда “чем хуже местно (в гнойномочаге), тем хуже общее состояние пациента”. В этой ситуациисепсис по существу отражает достижение определенной степени тяжестисостояния пациента. В таких случаях в формулировке диагнозасепсис должен занимать соответствующее место: например, панкреонекроз,забрюшинная флегмона, сепсис. Такой порядок определяет диагностическуютактику и лечение — приоритет не попыток иммуномодуляции и экстракорпоральнойдетоксикации, а адекватного дренирования гнойного очага.

Второй вариант — сепсис как редкое заболевание — септикопиемия,когда определяющим критерием является возникновение метастатических(пиемических) гнойных очагов. Тогда в формулировке диагноза послеслова “сепсис” должно следовать обозначение первичного очага инфекциис последующим перечислением локализаций пиемических (вторичных)гнойных очагов.

Клиника и диагностика хирургического сепсиса

Первичным очагом сепсиса могут быть не только воспалительныепроцессы в органах и тканях, но и инфицированные инородные тела,имплантированные протезы, устройства (эндопластит), а также сосудистыекатетеры (катетерный сепсис). Кроме того, источником сепсиса притяжелых заболеваниях может быть транслокация кишечных бактерий.

Видео: Лапароскопическая апендектомия

Симптомы сепсиса в зависимости от сроков их появления можно разделитьна ранние, позволяющие поставить диагноз в начальной фазе сепсиса,и поздние, характеризующие последующие фазы развития сепсиса иего осложнения. К ранним симптомам можно отнести первичный (100%наблюдений) и (или) метастатические гнойные очаги, сопровождающиесяпроявлениями, свойственными токсико-инфекционному синдрому, ибактериемию (78,6%). Под токсико-инфекционным синдромом подразумеваетсяряд наиболее часто встречающихся признаков, характеризующих общеесостояние больного сепсисом (см. таблицу), которые выявляютсясуммарно в 100% наблюдений [3].

Частота выявления (в %) некоторых признаков при токсико-инфекционномсиндроме

Показатель	Частота выявления	Показатель	Частота выявления
Лихорадка	88,3	Анемия (Нв менее 100 г/л)	82,0
Ознобы	31,2	Гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л)	81,2
Лейкоцитоз более 12 000/1 мкл	88,0	Токсический миокардит	82,5
Сдвиг формулы крови влево	86,4	Токсический нефрит	79,7
Лимфопения	81,2	Токсический гепатит	78,0
СОЭ (выше 60 мм/ч)	88,0

К поздним симптомам сепсиса относятся признаки, свидетельствующиео развитии суб- или декомпенсации функций различных органов исистем больного, обусловленные интоксикацией или септическимиметастазами и бактериемией либо их сочетанием. Наиболее частыепоздние симптомы сепсиса — сердечно-сосудистая, дыхательная, почечнаянедостаточность, поражение центральной нервной системы (нарушениесознания), полиорганная недостаточность.

Таким образом, клиническая картина сепсиса является основой дляего диагностики.

Большое значение для клинического течения и исхода сепсиса имеютего осложнения, к которым относят проявления недостаточности функциижизненно важных органов и систем больного, септический шок, истощение,кровотечения, тромбофлебит и т. д.

К особенностям обследования больного сепсисом относится ежедневноефизикальное исследование, направленное на оценку общего состояния,характера изменений (локализация, объем поражения) в очаге инфекциии поиск возможных гнойных (метастатических) очагов. С этой жецелью целесообразно использование всего имеющегося арсенала современныхметодов диагностики (рентгенологическое исследование, УЗИ, компьютернаятомография, ядерно-магнитный резонанс, ангиография и др.).

Лабораторные признаки сепсиса

Несмотря на попытки выявить специфичные для сепсиса лабораторныекритерии, в настоящее время патогномоничных для сепсиса тестовнет. Тем не менее лабораторные данные, несомненно, являются ценнымдополнением клинической картины.

Известно, что для сепсиса характерен нейтрофильный лейкоцитозсо сдвигом влево, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоиднаяреакция с количеством лейкоцитов до 50—100 тыс/мкл и выше. Бактериемия,особенно у детей, пожилых, больных алкоголизмом, может вызватьразвитие нейтропении. Ранним проявлением скрытой инфекции можетбыть тромбоцитопения. Надо отметить, что, по данным литературы,частота синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыванияпри бактериемии довольно низка и составляет всего 11%, тогда кактромбоцитопения при сепсисе может встречаться у 56% больных. Морфологическиеизменения нейтрофилов при сепсисе включают токсическую зернистость,появление телец Доле и вакуолизацию. Продукция эритроцитов присепсисе снижена. По данным М. И. Кузина и Л. Л. Шимкевича [4],анемия при сепсисе наблюдается во всех случаях, причем у 45% больныхсодержание гемоглобина ниже 80 г/л.

Рутинное определение концентрации электролитов сыворотки, уровнямочевины, креатинина, печеночных показателей помогает установитьисточник инфекции.

Видео: Хирургический стационар в клинке СЕМЕЙНАЯ, м Площадь Ильича

Важнейшим методом подтверждения диагноза при сепсисе являетсямикробиологическое исследование (микроскопия и посев) крови, мочи,ликвора, мокроты, отделяемого из ран или свищей, а также тканигнойного очага. Существенное значение имеет не только идентификацияобнаруженных микроорганизмов, но и их количественная оценка (степеньобсемененности).

Для выявления бактериемии посев крови предпочтительно осуществлятьлибо как можно раньше после начала подъема температуры тела илиозноба, либо за 1 ч до ожидаемого подъема температуры, желательнодо начала антибиотикотерапии. Целесообразно производить от 2 до4 заборов крови с интервалом не менее 20 мин, так как увеличениечастоты посевов повышает вероятность выделения возбудителя. Заборкрови осуществляется из периферической вены (не из подключичногокатетера). Как правило, рекомендуется брать 10—20 мл крови прикаждом заборе, у детей до 12 лет — 1-5 мл. Кровь рекомендуют распределятьв 2 флакона для аэробной и анаэробной инкубации в течение 7 дней[5].

К новым методам быстрого выделения возбудителей из крови относятсяразличные варианты системы Bactec, основанной на обнаружении вионизационной камере радиоактивных продуктов метаболизма послеинкубации микроорганизмов в меченной изотопами среде (так какколичество среды остается постоянным, концентрацию бактерий висследуемом объеме крови высчитывают по времени, затраченномудля достижения определенного уровня радиоактивности), системаIsolator, известная также как лизис-центрифугирование (после добавлениялизирующих агентов во флакон с кровью производят центрифугированиес последующей инокуляцией концентрата в обычную питательную среду),а также Septi-Cheсk и др.

Современные скрининговые методы обнаружения бактерий и/или ихантигенов в крови включают окраску акридиновым желтым (позволяетмикроскопически обнаруживать рост микроорганизмов в концентрации104/мл)- реакцию коагглютинации и латексагглютинации (для получениярезультата требуется несколько минут)- иммунологические методы(встречный иммуноэлектрофорез, иммунофлюоресценцию, радиоиммунологическийи иммуноферментный анализ), позволяющие определить минимальныеколичества бактериальных антигенов, а также молекулярную диагностикус помощью полимеразной цепной реакции [6], основанную на выявленииспецифических макромолекул, уникальных для возбудителя инфекции(последовательность ДНК и РНК).

Лечение

Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушенийпри сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексноголечения этого заболевания. Лечебные мероприятия состоят из общеголечения (антибактериальная, иммунотерапия, поддержание системыгомеостаза) и хирургического воздействия на очаги инфекции.

Лечение больных сепсисом и септическим шоком должно осуществлятьсяв условиях специализированных палат или блока интенсивной терапиис использованием современного мониторинга [4, 7].

Лечение первичного и вторичных гнойных очагов

Краеугольным камнем лечения сепсиса по-прежнему остается дренированиегнойного очага и удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия).Без этого антибиотики и другие методы лечения будут неэффективны.Тем не менее именно дренированию гнойного очага уделяется наименьшеевнимание. Необходимо подчеркнуть, что простое “вскрытие” гнойникаили рассечение гнойной раны, как правило, не приводит к быстройликвидации очагов инфекции. К тому же гнойные очаги при хирургическомсепсисе играют ведущую роль в патогенезе и клиническом течениизаболевания, так как тяжесть состояния больного обычно прямо коррелируетс состоянием гнойных очагов (первичного и вторичных). Исходя извышеизложенного, оптимальным следует считать активное хирургическоелечение гнойных очагов, что подразумевает тщательное и возможнополное иссечение всех нежизнеспособных тканей, полноценное проточноедренирование и промывание раны антисептиками, как можно болеераннее оперативное закрытие раны швами или при помощи кожной пластики.Правомерность такого подхода подтверждается результатами лечения.

Общее лечение

Общим правилом при сепсисе считается назначение (еще до полученияданных посевов) антибиотиков широкого спектра действия, охватывающегограмотрицательные микроорганизмы, стафилококки и стрептококки.Локализация инфекции помогает клиницисту предположить характерпотенциальных возбудителей: у больных с внутрибрюшинным источникомследует думать об энтеробактериях и бактероидах, при легочномисточнике можно ориентироваться на последние данные исследованиямокроты и т. д. Общая длительность антибиотикотерапии составляет6—8 дней и более. Лечение продолжают до нормализации температурытела в течение как минимум 4—7 дней и появления признаков разрешенияинфекции. В последнее время препаратами выбора являются b-лактамныеантибиотики с антипсевдомонадной активностью, аминогликозиды,фторхинолоны и карбапенемы [8].

Видео: Мастер-класс по рентгенэндоваскулярной хирургии

Инфузионная терапия при сепсисе направлена на поддержание адекватнойциркуляции (тканевой перфузии) и коррекцию нарушений гомеостаза.

Выбор методов респираторной поддержки основывается на оценкестепени нарушения оксигенирующей функции легких. Метаболическаякоррекция при сепсисе заключается в удовлетворении потребностейв энергии и белках путем энтерального (предпочтительно) и/илипарентерального питания (в сутки 40—50 ккал/кг и белка не менее1,5 г/кг).

Иммунотерапия при сепсисе может быть направлена на восполнениеили коррекцию нарушенного звена иммунитета. Так, в случае дефицитаклеточных факторов (T-система) целесообразно введение лейковзвеси(3—4 дозы по 300 мл), человеческого лейкоцитарного интерферонав дозе 10 000—20 000 МЕ, при недостаточности факторов гуморальногоиммунитета (B-система) — специфической гипериммунной плазмы 5—7мл/кг до 10 доз на курс [4]. Существуют данные об эффективностиприменения поликлональных иммуноглобулинов (пентаглобин, интраглобин,сандоглобулин) при высокой концентрации эндотоксина в плазме убольных сепсисом [9]. Изучается возможность использования прилечении больных сепсисом моноклональных антител к эндотоксинуи отдельным цитокинам, а также антагонистов рецепторов интерлейкина-1и фактора, активирующего тромбоциты, белка, связывающего факторнекроза опухоли [7, 10, 11].

Детоксикация

В многочисленных публикациях рекомендуются экстракорпоральнаядетоксикация (гемосорбция, гемодиафильтрация, плазмаферез, лимфосорбция),а также энтеросорбция, аппликационная сорбция, непрямое электрохимическоеокисление метаболитов, основанное на высвобождении активного (атомарного)кислорода при использовании гипохлорида натрия, ксеносорбция игипербарическая оксигенация с целью коррекции эндотоксикоза вкомплексном лечении сепсиса. Показанием к применению экстракорпоральныхметодов детоксикации, по мнению И. И. Шиманко (1990), являютсянеэффективность консервативной терапии, прогрессирование остройпеченочно-почечной недостаточности, токсические проявления состороны ЦНС (интоксикационный делирий, коматозное состояние).

В перспективе одним из основных направлений в лечении сепсиса,возможно, станет блокирование отрицательных и сохранение положительныхэффектов цитокинов за счет введения “коктейля” из антицитокиновыхантител, растворимых рецепторов, действующих как ловушки-приманкидля медиаторов, агентов, блокирующих рецепторы, и ингибиторовсинтеза медиаторов [12, 13]. Тем не менее совершенно очевидно,что основу успешного лечения хирургического сепсиса составляютего ранняя диагностика, выявление и активное хирургическое лечениепервичного и/или вторичных гнойных очагов.

Литература:

1. Авцын А. П. Патологоанатомическая картина раневого сепсиса.В кн.: Раневой сепсис. 1947-7—31.
2. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. В. Definition for sepsisand organ failure and guidelines for the use of innovative therapiesin sepsis. Chest 1992-101:1644—55.
3. Светухин А. М. Клиника, диагностика и лечение хирургическогосепсиса. Автореф. дис. ... докт. мед. наук М., 1989.
4. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. Под ред.М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. М., 1990.
5. Shanson D. C. Вlood culture technique: current controversies.JAntimic Chem 1990- 25(Suppl):17—29.
6. Hoeffel D. P., Hinrichts S. H., Garvin K. L. Molekular diagnosticsfor the detection of musculoskeletal infection. Clin OrthopaedRed Res 1999-360:37—47.
7. Marik P. E., Varon J. Sepsis. Ch. 189b in intensiv care medicine.Eds. R. S. Irvin et al. Philadelphia 1999-2031—47.
8. Dellinger R. P. Current Therapy for sepsis. Infect Dis ClinN Am 1999:13(2):495—509.
9. Шедель И., Драйкхфузен У. Терапия грамотрицательных септико-токсическихзаболеваний пентаглобином — иммуноглобулином с повышенным содержаниемIgM (перспективное, рандомизированное клиническое исследование).Анестезиол. и реаниматол. 1996-3:4—9.
10. Sanderesan R., Sheagren J. N. Current undestanding and treatmentof sepsis. Infect Med 1995- 274,12(6):261—8.
11. Wheeler A. P., Bernard G. A. Treating patients with severesepsis. N Engl J Med 1999- 340(3):207—14.
12. Michie H. R., Wilmore D. W. Sepsis, signal and surgical sequelae.Arch Aurg 1990-125:531—6.
13. Wolf S. M. Monoclonal antibodies and the treanment of gram-negativbacteremia and shock. New Engl J Med 1991-324(7):486—8.

От редакции
Программы антибактериальной терапии сепсиса

Эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса. С.В. Яковлев, В. П. Яковлев
("Краткий справочник по антимикробной химиотерапии", М., 1998)

Характеристика сепсиса	Возбудители	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
С неустановленным первичным очагом
В хирургических отделениях	Различные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы	Цефотаксим (цефтриаксон)+гентамицин	Цефуроксим + аминогликозид- фторхинолон- ванкомицин (тейкопланин)+ цефалоспорин III- ТИК/КК или ПИП/ТАЗ- имипенем или меропенем
В отделениях реанимации и интенсивной терапии	Те же, + P. aeruginosa	Цефтазидим+амикацин	Ципрофлоксацин- цефоперазон+амикацин- цефепим+аминогликозид-ТИК/КК + аминогликозид- имипенем или меропенем
С установленным первичным очагом
Абдоминальный	Enterobacteriaceae Enterococcus spp. Staphylococcus spp Анаэробы	ЦС III + клиндамицин (линкомицин) Фторхинолон + метронидазол	ТИК/КК или ПИП/ТАЗ- цефепим + линкомицин (или метронидазол)-имипенем или меропенем- линкомицин (клиндамицин) + гентамицин
После спленэктомии	S. pneumoniae H. influenzae	Цефотаксим или цефтриаксон	АМО/КК- цефуроксим-фторхинолон
При внутривенном катетере	S. epidermidis S. aureus	Ванкомицин или тейкопланин	Оксациллин1 (или цефазолин или цефуроксим) +аминогликозид- рифампицин + ко-тримоксазол
Примечание. Цефалоспорин III — цефалоспорины 3-гопоколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон)-ПИП/ТАЗ — пиперациллин/тазобактам- АМО/КК — амоксициллин/клавуланат-ТИК/КК - тикарциллин/клавуланат 1в случае выделения штаммов, чувствительных к оксациллину.

Программа антибактериальной терапии сепсиса с установленнымвозбудителем

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Грамположительные
Staphylococcus spp. MS	Оксациллин- цефазолин	Линкомицин- эритромицин- АМО/КК
Staphylococcus spp. MR	Ванкомицин- тейкопланин	Рифампицин + ко-тримоксазол- фузидин + ко-тримоксазол
Streptococcus viridans	Бензилпенициллин	Линкомицин- клиндамицин- ванкомицин- тейкопланин, цефтриаксон-цефотаксим
Streptococcus pneumoniae	Бензилпенициллин	Цефтриаксон- цефотаксим- имипенем- ванкомицин- тейкопланин
Enterococcus faecalis	Ампициллин + гентамицин	Ванкомицин- тейкопланин- ТИК/КК + гентамицин
Грамотрицательные
E. coli, P. mirabilis	Цефуроксим- АМО/КК- ЦС III	Ампициллин + гентамицин- фторхинолон
K. pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter,P. vulgaris	Фторхинолон	Цефепим- амикацин- имипенем- меропенем- ПИП/ТАЗ- ТИК/КК
H. influenzae	Цефтриаксон- цефотаксим	Цефуроксим- АМО/КК- фторхинолон
Acinetobacter spp.	Ципрофлоксацин- офлоксацин	Имипенем- меропенем- цефепим- амикацин
P. aeruginosa	Цефтазидим + аминогликозид Ципрофлоксацин + аминогликозид	Цефоперазон + аминогликозид- цефепим + аминогликозид- имипенем+/- аминогликозид- меропенем- ТИК/КК (ПИП/ТАЗ) + амикацин-
S. maltophilia	Ко-тримоксазол- ТИК/КК	Ципрофлоксацин- офлоксацин- цефтазидим- хлорамфеникол