Хирургия постхолецистэктомический синдром

Видео: Постхолецистэктомический синдром

URL

Большое количество холецистэктомий, которые сейчс выпол;
няются почти во всех лечебных учреждениях, неминуемо делает
актуальной проблему так называемого постхолецистэктомическо;
го синдрома (ПХЭС). Нужно заметить, что следует всегда де;
лать эту оговорку, т.к. клинически не улавливаются какие-ли;
бо симптомы, безусловно, связанные с удалением желчного пу;
зыря.
Известно, что почти у 2/3 больных с рецидивирующим каль;
кулязным холециститом оказывается "отключенный" желчныйпу;
зырь, а во многих случаях он представляет собой рубцовоизме;
ненный мешочек, заполненный камнями, т.е. утративший свои
функции. Однако, термин ПХЭС оказался удобным и вошел в
практику. В качестве предварительного диагноза он вполне
правилен и нацеливает на выяснение определенных причин неб;
лагополучие после холецистэктомии: какой-то период появивши;
мися болями в верхней половине живота, диспептическими
расстройствами, нередко с желтухой, а в части случаев с на;
ружным желчным свищом. Вместе с тем распознавание причин
ПХЭС вызывает затруднение как у хирургов, так и у терапев;
тов. В части случаев причины расстройств связаны с терапев;
тическими, неврологическими, психическими и иными заболева;
ниями, а в других случаях (примерно 50%) причиной старадания
оказываются заболевания и осложнения холецистэктомии, а так;
же иные патологические состояния, которые могут быть устра;
нены только путем повторного оперативного вмешательства.
Предложено много классификаций ПХЭС, в большинстве кото;
рых предпринимается попытка распределить больных в зависи;
мости от возможной причины возникших расстройств после холе;
цистэктомии.
Мы же предлагает несложную рабочую классификацию ПХЭС,
облегчающую целенаправленное обследование больных, чем при;
ходится заниматься каждому врачу, к которому обращается с
жалобами больной после холецистэктомии. В конечном итоге
устанавливаются причины ПХЭС.
Если соблюдать определенную систему обследования, то вы;
яснение всех этих причин ПХЭС не составит значительных слож;
ностей. НА протяжении многих лет практической работы вырабо;
таны подходы к распознаванию ПХЭС.
Схема проста, все больные с ПХЭС легко распределяются на
3 группы.
1 - лица с наружным желчным свищом, развившимися после
операции или появившимися через некоторое время после нее.
2 - больные, поступающие в состоянии желтухи или с дан;
ными об имевшей место кратковременной желтухе (желтуха в
анамнезе), обычно связаннами с болевыми приступами в верхней
половине живота.
3 - остальные больные, т.е. лица с болями в животе и
диспептическими расстройствами после удаления желчного пузы;
ря, но без наружного желчного свища и желтухи. Характер бо;
лей в животе у больных с ПХЭС может быть разным - как типич;
ные болевые приступы с известными чертами печеночной или
панкреатической колики, так и со смазанной картиной колики
или без нее. На этом предварительном этапе диагностики более
точная дифференцировка характера болей в животе не нужна.
Почти у всех больных отмечаются диспептические расстройства
в той или иной степени выраженности.
У больных с наружным желчным свищом вопросы диагностики
быстро объективного и спорно решаются с помощью холефисту;
лографии. В ряде случаев желчный свищ появляется после холе;
цистэктомии и не заживает, но чаще бывает связан с холедохо;
томией и наружным дренированием протоков. Стойкость свища
заставляет выяснить причину его незаживления.
В эту группу включены больные, у которых свищ не заживал
в течение одного месяца. Выявленные причины наружного желч;
ного свища: холедохолитиаз, структуры протоков, рак органов
билиопанкреатической области, стенозирующий папиллит и дру;
гие (холангит, панкреонекроз, инфильтрат). Наружные желчные
свищи развились в основном в связи с оставленными в протоках
камнями (примерно 78,4%), неустраненными структурами прото;
ков и возникшими ятрогенными повреждениями их (16,2%).
Необходимость оперировать таких больных или удалять у
них камни протоков неоперативным путем через свищевый ход
или рассеченный дуоденальный сосок очень высока - 98,7%.
Больных второй группы следует разделить на две подгруппы
- поступающих в состоянии желтухи и с желтухами в анамнезе.
При обследовании больных с ПХЭС в состоянии желтухи в
настоящее время диагностические возможности расширились за
счет УЗИ, РХПГ, ЧЧХ, КТ, а также ЯМР. Используя эти меторы и
прежде всего УЗИ, РХПЛ, ЧЧХ, можно точно и быстро выяснить
причину желтухи. Наиболее частыми причинами желтухи были
камни в желчных протоках (25,8%), структуры протоков
(17,3%), и последствия их случайного повреждения при холе;
цистэктомии (11,6%).
Более редкими причинами желтухи оказались холангит, опу;
холи желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуо;
денального соска, цирроз печени, стенозирующий у 80% больных
этой группы необходимы повторные операции, без которых выз;
доровление невозможно.
Важно подчеркнуть, что у 19% больных с ПХЭС при наличии
желтухи операция не показана и даже вредна, т.к. высокий
уровень билирубинемии связан у них с гепатитом, циррозом пе;
чени, панкреатитом и др.
Необходимо соблюдать принципы онкологической насторожен;
ности у больных с ПХЭС и механической желтухой.
Выявленные причины болевых приступов в животе с кратков;
ременной желтухой (желтуха в анамнезе) после перенесенной
холецистектомии чаще всего составляют: холедохолитиаз (35%),
хронический панкреатит (23%), холангит, стенозирующий папил;
лит, избыточного длинная культа пузырного протока, цирроз
печени, язва 12-перстной кишки, склерозирующий холангит, рак
поджелудочной железы и другие.
В общей сложности этой группы больные бывают оперированы
и у них устраняются причины страдания.
Третья группа больных с ПХЭС - это лица, у которых воз;
никают болевые приступы в животе без желтух и у которых нет
наружного желчного свища. Она наибольшая, бывает при обсле;
дованиях.
Практика показала, что, распознавая причину расстройств
у них, важно знать ширину внепеченочных желчных протоков, в
связи с этим надо выделять лиц с широким общим желчным про;
током (внутренний диаметр превышает 10 мм) и нешироким (ме;
нее 10 мм).
Это деление условно и практически большую часть больных
первой группы составляют лица с диаметром общего желчного
протока 15-20 мм и более, а во второй группе - обычно 5-7 мм
и менее. Конечно, важно знать, диаметр протока у больных до
операции или во время операции, что будет свидетельствовать
о расширении протоков после операции или отсутствие таких
изменений. Расширение протоков, как известно, - важные дока;
зательство, билиарной гипертензии, которое не всегда проте;
кает с видимой желтухой. Достаточно точные сведение были по;
улчены с помощью УЗИ, в/венной холеграфии и ренгтенологи;
ческого исследования желудка и кишечника. Причиной болевые
приступов в животе у лиц с широкими желчными протоками без
желтухи следующие: хронический панкреатит - 32%, холедохоли;
тиаз - 26%, хронический гастрит, гастродуоденит, стенозирую;
щий папиллит, хронический колит, язва 12-перстной кишки, рак
поджелудочной железы и др. Необходимость в активных методах
лечения меньше, чем в предыдущих группах. Но все-таки у каж;
дого второго больного она может быть реальной.
Группа лиц с жалобами на боли в животе и диспептические
расстрйоства после холецистэктомии без желтухи и наружного
желчного свища с неширокими желчными протоками наибольшая по
численности, а необходимость в хирургических методах лечения
у них наименьшая. У лиц этой группы выявляются самые разно;
образные заболевания, психоневрологические расстройства,
климакс, наркомания, стенокардия, спондилоартроз и другие.
Но вместе с тем нужно подчеркнуть, что хотя и редко могут
выявиться даже в нерасширенных желчных протоках камни, что
отмечено у 3% больных этой группы.
Итак, распределение больных на 3 основные группы позво;
ляют проводить обследование и нацеливает на определенную
частоту тех или иных билиопанкреатических патологических из;
менений и иных заболеваний, что уточняется с помощью совре;
менных методов объективной диагностики.
Необходимость в активных в том числе и оперативных вме;
шательствах этих группах различна и колеблется от 98,7% до
12,5%.
Необходимость в активных, в том числе и оперативных,
вмешательствах в этих группах различна и колеблется от 98,7%
до 12,5%. Выделение больных нуждающихся в повторном опера;
тивном вмешательстве после ранее перенесенной холецистэкто;
мии, в настоящее время не встречает значительных трудностей.