Онкология-

Вильям Г. Джонс

Leeds Teaching Hospital NHS Trust,
Cookridge Hospital, Leeds, UK

источник RosOncoWeb.Ru

Введение

Рак яичка является сравнительно редкой опухольюкак в абсолютных цифрах (в 2000 г. в Великобритании ожидается1450 новых случаев), так и в сравнении с другими нозологическимиформами. Даже в странах с высоким уровнем заболеваемости этойпатологией, таких как Дания и Швейцария, на долю злокачественныхновообразований яичка приходится 1-2% всех злокачественных опухолейу мужчин [1]. 95% опухолей яичка составляют герминогенные опухоли(семиномы и несеминомы)- 4% составляют лимфомы, встречающиесяобычно у мужчин старше пятидесяти лет- 1% составляют опухоли яичкас редким гистологическим строением, такие как лейдигомы (опухолииз клеток Лейдига) и сертолиомы (опухоли из клеток Сертоли), атакже саркомы и др. [2].

Данное сообщение посвящено герминогенным опухолямяичка, имеющим некоторые отличия от других опухолей яичка. Во-первых,эти опухоли чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста.Частота возникновения их возрастает по неизвестной пока причине,особенно в популяции белокожих мужчин. Кроме того, эти опухолив подавляющем большинстве случаев хорошо поддаются лечению благодарявысокой чувствительности к химиотерапии и лучевой терапии. В настоящеевремя герминогенные опухоли яичка описываются как модель возможногоизлечения злокачественной опухоли. Ввиду того, что опухоли чащевстречаются у молодых мужчин, в ближайшей после излечения перспективеважными представляются вопросы потенции и способности к зачатию,а в долгосрочном плане - проблема развития вторых опухолей илиотсроченной токсичности.

Эпидемиология

Заболеваемость в различных популяциях.Существуют заметные различия в частоте заболеваемости герминогеннымиопухолями яичка в различных странах. Самый высокий уровень отмечаетсясреди белокожих мужчин [1]. Заболеваемость более 8 случаев на100 тыс. мужского населения встречается в Норвегии, Дании и Швейцарии.В пределах Европы отмечается четкий "северо-южный" градиент суровнем в Дании, например, в 5 раз выше, чем в Испании или Португалии.Приблизительная структура заболеваемости на 100 тыс. населенияв различных странах за 1990 г.:

Таким образом, заболевание встречается наиболеечасто у молодых мужчин белой расы. Исключением является популяциянебелокожих мужчин народности майори в Новой Зеландии (возрастнойстандартизованный показатель заболеваемости составляет в этойгруппе 7,2 на 100 тыс. мужского населения). Значительно меньшийуровень заболеваемости наблюдается у чернокожих мужчин Америкипо сравнению с белокожими, в то время как мужчины азиатской ииспанской расы занимают промежуточное положение между белыми ичерными. Обращают на себя внимание значительные различия в заболеваемостимежду северными странами во главе в Данией, за которой следуютНорвегия, Швеция и затем Финляндия. Так, стандартизованный показательзаболеваемости для Дании в 4 раза выше, чем для Финляндии. Этиразличия в заболеваемости между расовыми группами, особенно впределах одной географической зоны, подтверждают возможный генетическийкомпонент в этиологии данного заболевания.

Возраст. Рак яичка необычен тем, чтов отличие от других солидных опухолей, уровень заболеваемостине увеличивается с возрастом, а достигает своего пика в возрастнойгруппе от 25 до 34 лет. Оба гистологических варианта, семиномаи несеминома, наиболее часто диагностируются до 50-летнего возраста.Пик заболеваемости несеминомой приходится на 20-25 лет, а семиномой- на 30-45 лет. В Англии и Уэльсе рак яичка - наиболее часто встречаемаязлокачественная опухоль у мужчин моложе 50 лет (за исключениемрака кожи), половина всех случаев рака яичка обнаруживается умужчин моложе 35 лет, т.е. у населения трудоспособного возраста.В связи с этим продолжительность жизни таких пациентов имеет большоесоциально-экономическое значение.

Тенденция к повышению заболеваемости.Увеличение заболеваемости опухолями яичка в Англии и Уэльсе наблюдаетсяс начала прошлого века [3]. Такой же феномен отмечался в некоторыхпопуляциях северной и западной Европы и северной Америки. Повышениеуровня заболеваемости на 10%-30%, характерное как для семиномы,так и несеминомных опухолей, отмечали каждые 5 лет в течение последнихтрех десятилетий [4-6].

Непохоже, что на показатель заболеваемости повлияликакие-либо факторы, например, качество диагностики- скорее всегоон действительно отражает факт распространения этой злокачественнойопухоли. Встречаются и исключения из этого продолжающегося феноменаповышения заболеваемости, наблюдаемого во многих популяциях. ВДании, например, зарегистрировано снижение заболеваемости опухолямияичка у мужчин, рожденных во время Второй Мировой Войны. Это являетсякосвенным свидетельством того, что некоторые факторы внешней среды(возможно, качество питания в раннем детстве) оказывают влияниена развитие заболевания [7].

Смертность от опухоли яичка неуклонно возрасталас начала нынешнего столетия до середины 70-х годов, когда впервыебыло отмечено ее снижение. Это является результатом не толькоповышения эффективности химиотерапии (комбинаций с включениемцисплатина) и усовершенствования лучевой терапии, но и внедренияв практику методики определения опухолевых маркеров(АФП, ХГ),а также новыми возможностями радиологических методов обследования[2]. Начиная с 90-х гг. при проведении химиотерапии с целью уменьшениятоксичности назначаются блокаторы 5HT3 рецепторов (антиэметики)и колониестимулирующие факторы. Результатом этих нововведенийстало то, что рак яичка в настоящее время признан курабельнойопухолью с максимальными показателями полного излечения в Европеи Америке, достигающими 90%. В Англии и Уэльсе в начале 70-х годовот опухоли яичка ежегодно умирали 260 больных. В начале 90-годовчисло умерших ежегодно не превышало 85. Примерно за этот же периодстандартизованный показатель смертности от опухоли яичка на 100тыс. мужского населения в Европе упал с 1,2 до 0,3. Учитывая молодойвозраст большинства пациентов, эти результаты представляют собойзначительную победу, т.к. повышается показатель продолжительностижизни. Снижение смертности делает актуальной проблему улучшениякачества жизни пациентов во время лечения и после него. Это включаетв себя усилия по уменьшению токсичности лечения без ущерба егоэффективности. Нельзя также забывать о сохранении потенции, чтоявляется важной составной частью нормального качества жизни уэтой категории пациентов.

Поздняя постановка диагноза может привести краспространению болезни [8], что, в свою очередь, усиливает токсичностьи длительность последующей терапии. Следовательно, для того, чтобыизменить статистику смертности представляются особенно важнымиосведомленность населения и расширение образовательных программ,направленных на повышение медицинской грамотности населения. Всредствах массовой информации и в так называемых группах здоровьяв Европе и Америке мужчинам рекомендуется самообследование яичка,но этот метод применяется слишком малым количеством мужчин и врядли может способствовать ранней диагностике [9]. Совершенное невежествомужчин относительно возможности возникновения опухоли яичка, молодойвозраст больных, а также смущение и страх отодвигают сроки обращенияпациентов за медицинской помощью. Поэтому особенно важно, чтобыдоктор, к которому впервые обратился пациент с опухолью яичка,учел все вышеуказанные особенности и был готов соответствующимобразом вести больного.

Этиология и факторы риска.

Несмотря на большое количество исследований,направленных на изучение эпидемиологических особенностей и факторовриска возникновения рака яичка, этиология этой формы опухолейдо сих пор не ясна [9]. Остается непонятным, почему увеличиваетсязаболеваемость раком яичка. Накапливается все больше данных ороли наследственности и факторов внешней среды, особенно в раннемвозрасте.

Генетические факторы. Постоянные различияв уровне заболеваемости между различными расовыми группами в однойгеографической зоне подтверждают значение генетического факторав развитии заболевания. Примером могут служить различия в заболеваемостимежду афро-американцами, латиноамериканцами и белокожими американцами(уровень заболеваемости последних значительно выше). Существуеттакже значительная разница в заболеваемости в северной и южнойЕвропе. В одном из исследований в 1994 г. [10] изучались случаирака яичка в Северных европейских, Балтийских странах, Польшеи Германии. Было проанализировано 34309 случаев заболевания. В1980 г. зарегистрирована 9-ти кратная разница в частоте заболеваемостиопухолями яичка в Дании (7,8 на 100 тыс. мужского населения) иЛитве (0,9). Снижение заболеваемости обнаружено в промежутке между1943 и 1989 гг., особенно у мужчин в возрасте до 30 лет.

Семейные случаи. Исследования семейныхслучаев рака яичка [11] и попытки идентификации ответственныхза возникновение опухоли яичка генов предоставляют все большеинформации, подтверждающей значение генетических факторов в этиологиирака яичка. Несколькими исследованиями подтверждено, что родствопервой степени является фактором риска. Вероятность заболеть ракомяичка для отцов и сыновей больных опухолью яичка в 2-4 раза выше,чем в обычной мужской популяции, а для братьев пациентов приблизительнов 8-10 раз выше [11,12]. Родственники больных опухолями яичкаимеют повышенный риск возникновения у них этого заболевания, атакже чаще страдают односторонним или двухсторонним крипторхизмом.В литературе имеются также данные о возможности рецессивного наследования[13,14].

Установленные факторы риска. Не спустившеесяв мошонку яичко (крипторхизм) - наиболее изученный фактор рискавозникновения рака яичка [15]. Неспустившееся яичко увеличиваетриск возникновения рака яичка приблизительно в 5 раз по сравнениюс популяцией. Риск становится значительно выше (больше чем в 10раз) у мужчин с двухсторонним крипторхизмом. Например, среди белокожихмужчин в Великобритании опухолью яичка заболевает один из 500мужчин. Этот показатель возрастает до 1 на 100 мужчин с одностороннимкрипторхизмом и до 1 на 50 мужчин с двухсторонним крипторхизмом.Для сравнения сообщим, что в Великобритании рак молочной железыв течение жизни возникнет у каждой десятой женщины.

Однако крипторхизм сам по себе не может объяснитьповышение заболеваемости раком яичка в различных популяциях мира.До сих пор не ясно, является ли ранняя коррекция крипторхизмапрофилактическим мероприятием. В недавно закончившемся исследованиив Великобритании показано, что мужчины с одним неспустившимсяяичком в анамнезе не имеют повышенного риска развития рака яичка,если коррекция была осуществлена до 10-летнего возраста [16].Пока этот факт не подтвержден другими исследованиями.

Бесплодие. Бесплодие может быть связано с повышеннымриском развития рака яичка, но в совокупности и с другими факторами.У мужчины с бесплодием, как правило, яички гипотрофичны, и такиепациенты имеют повышенный риск развития внутрипротоковой герминогеннойнеоплазии, которая в течение ближайших 10 лет трансформируетсяв инвазивный рак [17].

Потенциальные факторы риска. Существуетнесколько видов патологии мочеполовой системы, которые ассоциированыс высоким риском развития рака яичка. Большинство из них возникаютв период эмбриогенеза. Это анатомические дефекты почек (двойнаяпочка, удвоение мочеточника), паховая грыжа (в 2-3 увеличиваетриск заболевания), атрофия яичек, гипоспадия и варикоцеле.

В нескольких исследованиях показано, что токсикозбеременных, перенесенный матерью в результате гиперсекреции эстрогенов,или продолжительный прием эстрогенов матерью в период беременностиповышает риск возникновения рака яичка у сыновей [18]. Высокийуровень эстрогенов в крови матери во время раннего эмбриональногоразвития может быть общим этиологическим фактором для несколькихвышеуказанных патологий, включая крипторхизм, урогенитальную патологиюи, возможно, плохое качество спермы. Совсем недавно Skakkebaek[19] показал, что избыток эстрогенов в окружающей среде можетбыть причиной плохого качества спермы и развития урогенитальнойпатологии, включая рак яичка. Избыток эстрогенов в окружающейсреде может быть следствием загрязнения пестицидами, в частностидиоксином и полихлорированными дифенолами, или фитоэстрогенами.Такая гиперэкспозиция эстрогенов может объяснить повышение заболеваемостираком яичка и увеличение частоты крипторхизма и ухудшение качестваспермы, наблюдаемые в последнее время.

Очевидно, что раннее половое созревание такжеможет быть ассоциировано с повышенным риском развития рака яичка.Доказано, что ранний пубертат не повышает абсолютный риск рака,но может быть способствующим фактором в возникновении рака в раннемвозрасте [16,20].

Два больших исследования показали, что недостатокфизических упражнений также повышает риск возникновения рака яичкав популяциях, где распространен сидячий образ жизни [16,21]. Вто же время не получено данных о том, что механическая травмаповышает риск заболевания. Не установлено также взаимосвязи междуриском возникновения заболевания и такими факторами, как отсутствиерегулярной половой жизни, инфекция, ожирение, ношение тесных джинсовили белья, угри, левши или правши, сезон рождения.

Заключение.

Несмотря на то, что в последнее время появилосьмного сообщений о том, что рак яичка, возможно, имеет пренатальнуюэтиологию (особенно это связано с гиперэстрогенией), вопрос обэтиологии этой нозологической формы остается открытым для изучения.Сегодня установленными факторами риска могут считаться возрастот 15 до 50 лет, принадлежность к белой расе, крипторхизм в анамнезе,наличие внутрипротоковой неоплазии в ткани яичка, паховые грыжи,гипотрофия яичка и наследственные факторы.

Список литературы.

1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L,Young J: Cancer Incidence in Five Continents Vol VII (IARC ScientificPublication no. 143). IARC:Lyon 1997.

2. Cancer Research Campaign. Factsheet 16 1998:Testicular Cancer - UK. London, CRC (1998).

3. Davies JM. Testicular cancer in England andWales: some epidemiological aspects. Lancet 1981, ii:928-931

4. Coleman MP, Esteve J, Damiecki P, ArslanA, Renard J: Trends in Cancer Incidence and Mortality (IARC ScientificPublication no. 121). IARC:Lyon 1993.

5. Forman D, Moller H: Testicular cancer. CancerSurveys 1994,19/20:323-341.

6. Swerdlow AJ. Dos Santos Silva I, Reid A.,et al. Trends in cancer incidence and mortality in Scotland: descriptionand possible explanations. Br J Cancer 1998, 77 (suppl. 7): 1-16.

7. Moller H. Clues to the aetiology of testiculargerm cell tumours from descriptive epidemiology. Eur Urol 1993,23:8-15.

8. Bosl GJ, Vogelzang NJ, Fraley EE, et al.Impact od delay in diagnosis on clinical stage of testicular cancer.Lancet 1981, i: 970-973.

9. Buetow SA. Epidemiology of testicular cancer.Epidemiol Rev 1995, 17:433-449.

10. Adami HO, Bergstrom R, Mohner M. et al.Testicular cancer in nine northern European countries. Int J Cancer1994, 59:33-38.

11. Forman D, Oliver RTD, Brett AR, et al. Familialtesticular cancer: a report of the UK family register, estimationof risk and an HLA Class 1 sib-pair analysis. Br J Cancer 1992,65:252-262.

12. Heimdal K, Olsson, H, Tretli, S, et al.Familial testicular cancer in Norway and southern Sweden. Br JCancer 1996, 73:964-969.

13. Nicholson PW, Harland S. Inheritance andtesticular cancer. Br J Cancer 1995, 71:421-426.

14. Harland SJ, Nicholson PW. Implications ofa hereditary model for testicular cancer. In: Jones WG, Appleyard,I, Harnden, P and Joffe, JK (eds.). Germ Cell Tumours IV. JohnLibbey, London 1998. pp:17-25.

15. Forman D, Gallagher R, Mшller H, SwerdlowTJ: Aetiology and epidemiology of testicular cancer: report ofconsensus group. In: Newling DWW, Jones WG (eds.), EORTC GenitourinaryGroup Monograph 7: Prostate Cancer and Testicular Cancer. Progressin Clinical and Biological Research, 1990, Vol 357. New York:Wiley-Liss. pp: 245-253.

16. The UK Testicular Cancer Study Group: Theaetiology of testicular cancer: association with congenital abnormalities,age at puberty, infertility and exercise. Br Med J 1994, 308:1393-1399.

17. Jorgensen N. et al. Clinical and biologicalsignificance of carcinoma of the testis. Cancer Surveys 1990,9:287-302.

18. Henderson BE, Ross R, Bernstein L. Estrogensas a cause of human cancer. Cancer Res. 1988, 48:246-253.

19. Sharpe RM , Skakkebaek NE. Are oestrogensinvolved in falling sperm counts and disorders of the male reproductivetract? Lancet 1993,341:1392-1395.

20. Weir HK, Kreiger N, Marrett LD. Age at pubertyand risk of testicular germ cell cancer. Cancer Causes Control1998, 9:253-258.

21. Gallagher RP, Huchcroft S, Phillips N. etal. Physical activity, medical history and risk of testicularcancer. Cancer Causes Control 1995, 66:398-406.