Онкология-

А.М.Гарин, И.С.Базин

источник RosOncoWeb.Ru

01 0203 0405 0607
1. Общие сведения об анатомии поджелудочной железы и ее функциях.

Крупная пищеварительная железа (весом до 100 г у взрослого человека)обладает внешнесекреторной и эндокринной функциями. Расположенаона в забрюшинном пространстве, в верхней части живота, лежитпоперечно по отношению к позвоночнику на уровне 1 и 2-го поясничныхпозвонков.

Панкреас вытянута в виде тяжа длиной 15-25 см, шириной 3-9 сми толщиной 2-3 см. 3 структурных раздела различают - головку,тело и хвост.

Головка наиболее утолщенная часть, соприкасается с двенадцатиперстнойкишкой. Тело выглядит в виде призмы спереди покрыто брюшиной,хвост - наиболее суженная часть подходит к воротам селезенки.

По всей длине поджелудочной железы от хвоста до головки проходитвыводной панкреатический проток (вирзунгов проток), открывающийсяв то же устье, что и общий желчный проток на большом сосочке внисходящей части двенадцатиперстной кишки. Диаметр панкреатическогопротока в головке 3-4,8 мм, в теле 2-3,5 мм, в хвосте 0,9-2,4мм. У некоторых индивидуумов имеется добавочный проток поджелудочнойжелезы, исходящий из ее головки, открывающийся на малом сосочкедвенадцатиперстной кишки.

Ткань поджелудочной железы имеет альвеолярно-трубчатое строение,она разделена соединительной тканью на дольки. В последних расположеныацинусы - клетки вырабатывающие поджелудочный сок. Протоки долексливаются в более крупные и, наконец, в общий выводной проток.

Эндокринная часть расположена в виде небольших скоплений инсулоцитов,не имеющих протоков в толще долек. (Островки Лангерганса).

Панкреас хорошо васкуляризирована за счет верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстныхартерий. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены. Оченьбогата лимфатическая сеть сосудов.

Иннервация осуществляется ветвями чревного, верхнебрыжеечного,почечного и селезеночного сплетений.

В поджелудочном соке (его выделяется до 2 литров в сутки) содержится3 группы ферментов - амилазы - переваривающие углеводы, протеазы- расщепляющие белки и липазы - разрушающие жиры.

Клетки островков Лангерганса вырабатывают инсулин, глюкагон идругие гормоны, непосредственно поступающие в кровь.

2. К истории вопроса

Анатомическая недоступность поджелудочной железы для традционныхврачебных обследований руками и глазами - причина довольно позднихописаний в медицинской литературе клинического течения рака этогооргана. Первые публикации появились в начале ХIX века. Наиболеесолидный анализ выполнен Da Costa в 1858 г. на основании 97 наблюдений.Все пациенты были старше 50 лет, у них был серозный асцит, жирныйстул, сужение пилорического отверстия желудка, расширенный желчныйпузырь, метастазы в легкие. Больные быстро умирали.(1)

Разумеется, в ХХ веке проблема рака поджелудочной железы интенсивноразрабатывалась как в СССР, так и за рубежом. Упомянем монографии,опубликованные на русском языке в 50-80 годах. В них суммированына тот период времени сведения о симптоматике и диагностике этогострадания и подытожены скромные успехи хирургического лечения(2-9).

3. Статистика РПЖ

Последние мировые данные о статистике РПЖ относятся к 1985 году.В этом году было зарегистрировано 185000 вновь заболевших. Ракподжелудочной железы занимал 13-е место по частоте опухолей и8-е место по смертности (онкологической). Соотношение смертностик заболеваемости было равно 0,99. Среди опухолей желудочно-кишечноготракта РПЖ на 5-ом месте по заболеваемости и смертности. Соотношениемужчин к женщинам, заболевшим РПЖ 1,3:1.

Рак поджелудочной железы наиболее распространен в экономическиразвитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах,Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемостине истинная и обусловлена трудностями распознавания (10-11).

В 13 странах Европейского сотрудничества заболеваемость РПЖ варьируетот 6 до 9 на 100000 у мужчин и от 4 до 7,5 на 100000 у женщин.Смертность соответственно от 5,5 до 8,5 на 100000 и от 3,5 до7,5 на 100000. Наибольшая заболеваемость в Дании, Ирландии, Великобритании,наименьшая - в Испании, Португалии, Греции. 5-летняя выживаемостьв странах Европы- менее 5% (12).

В США отмечается незначительное снижение заболеваемости РПЖ запоследние 25 лет (стабильна у женщин, у мужчин уменьшается на1 % в год). В 1998 году зарегистрировано 28600 новых случаев (2%от всех опухолей). Чернокожее население заболевает чаще - 14,9на 100000, люди белой расы реже - 8,7 на 100000. По заболеваемостиРПЖ занимает 6-ое место у мужчин после рака легкого, толстой кишки,простаты мочевого пузыря, меланомы и 7-ое место у женщин послерака молочной железы, легкого, толстой кишки, тела матки, яичников,мочевого пузыря. Средний возраст заболевших мужчин - 69,2г., женщин-69,5 г. Около 5% всех онкологических смертей в США связаны сРПЖ (четвертая причина). В 1999 г. от этой болезни умрет 28600человек. Медиана выживаемости больных - 4,1 месяца, одногодичнаявыживаемость - 20% , пятилетняя выживаемость - 4% (13, 14).

В России в 1996 году РПЖ был диагностирован у 12646 человек.В структуре онкологической заболеваемости у мужчин на долю этойформы опухоли приходится 3,2%, у женщин - 2,8%. В стандартизованныхпоказателях заболеваемость у мужчин -8,5 на 100000 (европейскийстандарт), у женщин - 6,1 на 100000. Средний возраст заболевшихсоответственно - 62,7 года и 69,0 лет. За 5 лет с 1991 г. заболеваемостьРПЖ у мужчин увеличилась на 7,4 %, у женщин - на 4,9%. Место поуровню заболеваемости у мужчин десятое, у женщин - одиннадцатое.К сожалению, данные по смертности от рака поджелудочной железыв России не доступны из-за того, что эти показатели включены всборную группу "опухоли других органов пищеварения и брюшины"(15).

4. Эпидемиология РПЖ

Точные причины возникновения рака поджелудочной железы неизвестны.Однако, накопилось достаточно данных, свидетельствующих о ролитех или иных средовых влияний, способствующих появлению этогозаболевания.

Наиболее доказательны материалы по значению курения. Риск у выкуривающиходну пачку сигарет в день в 4 раза выше, чем у не курящих. Прекращениекурения не снижает риск РПЖ до уровня тех, кто никогда не курил.При курении более 40 сигарет в день риск развития РПЖ повышаетсяв 10 раз (16,17,18).

На аутопсии у курящих обнаруживаются гиперпластические измененияв эпителии панкреатических протоколов (увеличивается число клетокс атипическими ядрами). Эти изменения особенно выражены у злостныхкурильщиков (19).

Известно также, что РПЖ, как вторая опухоль, чаще диагностируетсяпосле первичных опухолей легкого, головы и шеи и мочевого пузыря,для которых также доказана зловещая роль табакокурения.

Считается, что основную ответственность несут нитрозоамины, содержащиесяв табаке, которые попадают в панкреас, реагируют с ДНК и активируютспецифические онкогены ( К-ras) (20). Кроме того, у многих курильщиков,заболевших раком поджелудочной железы, определяется мутация генар-53 на участках пиримидинпурин или пуринпиримидин (что типичнодля молекулярных нарушений этого гена и при других опухолях подвлиянием табачных канцерогенов) (21). С помощью нитрозоаминовможно индуцировать рак поджелудочной железы у экспериментальныхживотных (22).

Однозначны суждения о роли пищевых продуктов в генезе РПЖ. Особоезначение придается потреблению животных белков и мяса. Показанапрямая зависимость между смертностью от рака поджелудочной железыи уровнем потребления мясных продуктов per capita. В Новой Зеландии,Дании, США, Канаде ежедневно потребляется от 140 до 160 г мясаи жира на душу населения. В этих странах смертность от РПЖ наиболеевысока. В Японии, Италии, Израиле потребляемость названных продуктовper capita от 40 до 80 г в день - показатели смертности от РПЖв этих странах на 40-50% ниже. (16).

В Японии замечено, что у тех, кто ест мясо ежедневно, риск возникновенияРПЖ выше в 2,54 раза, по сравнению с теми, кто ест , в основном,продукты моря. Разноречивы сведения о значении вида мяса. В однихисследованиях утверждается , что более рискованно ежедневно питатьсясвининой, в других исследованиях показана преимущественная опасностьот потребления говядины (23, 24).

Есть данные о значении насыщенных и ненасыщенных жирных кислот.Потребление первых не приводит к индукции экспериментальных опухолейпанкреас- кормление животных ненасыщенными жирными кислотами -линолевой и линоленовой ( в свином мясе в 2-3 раза больше, чемв говяжьем жире) приводит к развитию рака поджелудочной железыу крыс достоверно чаще. Считается, что усиливается секреция холецистокининаслизистой двенадцатиперстной кишки при ежедневном поступлениив нее желудочного содержимого с остатками мясных и жирных продуктов.Холецистокинин вызывает опорожнение и сокращение желчного пузыря.Предполагается, что холецистокинин обуславливает предраковые измененияв панкреас (25,26).

Наоборот, имеются данные о защитном эффекте в отношении РПЖ фруктово-овощнойдиеты (27).

Значение алкоголя в возникновении РПЖ не доказано . Результатыразных публикаций весьма противоречивы. В Норвежском и Финскомисследованиях утверждается, что риск развития РПЖ у алкоголиковувеличивается от 2 до 5 раз (28, 29). Есть исследования совершенноотрицающее роль алкоголя в происхождении РПЖ (30, 31).

Среди адвентистов седьмого дня - религиозной секты, не употребляющейалкогольные напитки, заболеваемость РПЖ не отличается от стандартовосновного населения США (32). В некоторых исследованиях утверждаетсязащитная роль столового вина. Якобы, у регулярно его пьющих РПЖразвивается статистически достоверно реже. В механизме защитызначение придается фланоидам, содержащимся в виноградном винеи обладающими антиоксидантным эффектом (33).

В споре о роли алкоголя в происхождении РПЖ есть компромиссныесуждения. Они сводятся к ответственности алкоголя за развитиехронического панкреатита. Это заболевание является фоновым, предрасполагающемк возникновению рака (о чем позднее) (34).

Крайне противоречивы сведения о роли потребления кофе. Сенсационнымии пугающими были материалы эпидемиологического исследования, осуществленногов Бостоне MсMahon и последующего за этим международного исследованияв 22 странах. Была показана связь между ежедневным потреблениемэтого напитка и повышенным риском возникновения РПЖ. Однако, еслив первой публикации утверждалось, что риск повышен лишь для женщин,то во время второй, - обратное - риск оказался повышенным толькодля мужчин (35,36). Чисто спекулятивные утверждения о роли кофев генезе РПЖ были подкреплены сведениями о мутагенности этогонапитка, его катализирующей активности по превращению в желудкепищевых нитритов в нитрозоамины (34). Между тем, последующие,более строгие эпидемиологические исследования, были негативными,не подтверждающими канцерогенный эффект кофе ( и чая) (37,33,38).

Целая группа индустриальных химических веществ повышает рискразвития РПЖ при длительном производственном или бытовом контактах.Среди них дериваты бензидина, бетанафтиламинов, нитрозоаминов,металлическая пыль, различные растворители ДДТ и др. (39,40, 41).

У небольшого процента заболевших имеются доказательства наследственногоРПЖ. Описываются до 30 семей, в которых риск развития РПЖ превышалпопуляционный в 5-13 раз. Иногда регистрируются кластерные скоплениязаболевших (42, 43).