Онкология-

В.М.Моисеенко

НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург

URL
Моноклональные антитела наряду с культивируемыми ex vivo опухоль-инфильтрирующими лимфоцитами (TIL) и лимфокинактивированными киллерами(LAK) являются методами пассивной иммунотерапии злокачественныхопухолей (Rosenberg S., 1997).

Свое начало пассивная иммунотерапия берет с конца XIX века, когдавпервые была получена противодифтерийная сыворотка и тогда жеона была использована для лечения больных злокачественными опухолями(Hericourt и Richet) (таблица 1). Однако, в связи с отсутствиемпротивоопухолевого эффекта интерес к применению этого метода постепенноугас.

Начало современного этапа использования моноклональных антителв клинической онкологии было положено работами D.Pressman, L.Korngol(1953). Авторами была высказана и обоснована идея использованияантител для воздействия на опухолевые клетки , в том числе определениялокализации метастазов остеогенной саркомы. Широкое использованиеэтого метода было затруднено в связи с технологическими трудностямив получении моноклональных антител в достаточных количествах.Это стало возможным только после революционных работ G.Kohler,C.Milstein (1975), которые разработали рекомбинантную гибридомнуютехнологию получения моноклональных антител, что сделало доступнымиантитела в терапевтических количествах. За эту разработку авторыполучили Нобелевскую премию. И уже в 1979 году L.Nadler et al.были пролечены первые больные. С тех пор тысячи больных злокачественнымиопухолями получили лечение моноклональными антителами (MultaniP., Grossbard M., 1998).

Таблица 1.
История изучения моноклональных антител

конец XIX века 1895 г.	получения противодифтерийной сывороткииспользование сыворотки для лечения больных раком ( Hericourt и Richet)
начало ХХ века	обнаружение специфических особенностей antisera и введение термина "антитела" ( Erlich P.)
1953 г.	идея использования а/т для определения локализации метастазов остеогенной саркомы (Pressman D. et al.)
1975 г.	разработка технологии получения а/т в достаточных количествах (Kohler, Milstein) начало использования а/т в диагностических целях

В настоящее время известно три класса цитотоксических моноклональныхантител. Первый класс включает неконъюгированные антитела, которыесами способны вызывать гибель опухолевых клеток. Два других классапредставлены антителами конъюгированными с токсинами и изотопами(конъюгированные антитела).

Типичное антитело является иммуноглобулином и состоит из четырехцепей (двух легких и двух тяжелых) и имеет постоянный и гипервариабельныйдомены. Постоянным доменом антитело фиксируется к Fc-рецепторуцитотоксического лимфоцита, а гипервариабельным доменом к соответствующемуантигену.

Механизм противоопухолевого действия моноклональных антител достаточносложный и включает следующие элементы (Jungans R.P. et al., 1996):

комплемент-зависимая цитотоксичность
антитело-зависимая клеточная цитотоксичность
Ав2 вакцины
фагоцитоз (только активированные макрофаги)
блокада рецепторов (антирецепторы)
апоптоз
внутриклеточные эффекты.
Наиболее значимыми являются первые три механизма. При реализациикомплемент-зависимой цитотоксичности после связывания антителомантигена на поверхности опухолевой клетки активизируется многоэтапнаясистема комплемента. На последнем её этапе образуется белок С9,способный формировать отверстия в базальной мембране клетки, чтов конечном счете приводит её к гибели. Вторым важным механизмомявляется антитело-зависимая цитотоксичность. При этом моноклональноеантитело своим гипервариабельным доменом связывается с соответствующимантигеном на поверхности опухолевой клетки, а постоянным доменомс Fc-рецептором цитотоксического лимфоцита, так называемых "киллеров".Последние способны синтезировать и выделять белки - перфорины(подобен протеину С9 системы комплемента) и сериновые протеазы,повреждающие клеточную мембрану.

Третьим важным механизмом противоопухолевого действия моноклональныхантител является , так называемый, механизм Ав2 вакцины. Он реализуетсяпри использовании моноклональных антител, содержащих чужеродный(чаще всего мышиный) белок. В ответ на его введение образуютсяантиидиотипические антитела, способные связываться с поверхностнымопухолевым антигеном и запускать один из указанных механизмовцитотоксичности.

Несмотря на простоту концепции использования моноклональных антителпри злокачественных опухолях, проблема пока далека от полногоразрешения по следующим причинам:

биохимическая и биологическая нестабильность моноклональных антител,требующая их хранения и транспортировки в особых температурныхусловиях
сложности фармакокинетики антител (плохая экстравазальная диффузияи проникновение антител в опухоль, быстрое изменение иммунныхкомплексов на поверхности клетки)
иммуногенность мышиных моноклональных антител
гетерогенность опухоли и специфичность антител.
Наиболее важными факторами, мешающими эффективному использованиюмоноклональных антител, являются гетерогенность опухолевой массыи иммуногенность антител. Гетерогенность опухоли означает, чтодалеко не все опухолевые клетки могут содержать антиген, противкоторого направлено данное специфичное антитело. Кроме того, вследствиегенетической нестабильности в опухолевых клетках часто происходятмутации, в том числе связанные с поверхностными антигенами. Врезультате часть клеток легко "ускользает" от терапевтическогодействия данного моноклонального антитела. Это a priori не позволяетобеспечивать 100% эффективность при использовании моноклональныхантител и является причиной их главного парадокса: основное достоинствоантител - их специфичность, но чем специфичнее антитело, тем большешансов у опухолевых клеток избежать их влияния (Jungans R.P. etal.,1996 ).

Другим существенным недостатком моноклональных антител являетсяиммуногенность, то есть образование в ответ на их введение нейтрализующихантител. Это происходит у 75% больных при введение чужеродного(чаще всего мышиного) белка. При последующих введениях препаратаон немедленно нейтрализуется и ,таким образом, снижается его эффективность.

В настоящее время предпринимаются усилия с целью повышения эффективноститерапии моноклональными антителами. Прежде всего это повышениеих биологической активности. Наиболее перспективным в этом планесчитается получение биспецифических антител. Биспецифическое антителоодним плечом гипервариабельного домена связывается с поверхностнымантигеном опухолевой клетки, а другим с антигенным рецепторомТ-клетки, что обеспечивает их тесный контакт.

Вторым направлением повышения эффективности моноклональных антителявляется снижение их иммуногенности. Для этого с помощью сложнейшихметодов генной инженерии получены химерные и гиперхимерные (гуманизированные)антитела с разным соотношением мышиного и человеческого белка.Химерное антитело содержит 30-35% мышиного и 65-70% человеческогобелка, в гиперхимерном (гуманизированном) антителе содержаниечеловеческого белка достигает 90%, а мышиного только 10%. В результатечастота образования нейтрализующих антител в ответ на введениеэтих модернизированных антител уменьшается с 74% в случае мышиныхдо 46% - химерных и 4% - гиперхимерных (гуманизированных) антител.

Лечение моноклональными антителами обычно хорошо переноситсябольными и частота побочных эффектов несопоставима с аналогичнымпоказателем для химиотерапии (таблица 2).

Наибольшую проблему представляют анафилактические реакции. Хотяих частота не превышает 1,8%, риск их появления требует тщательногомониторинга больных при каждом введении препарата.

Таблица 2.
Частота побочных реакций при лечении мышиным моноклональным антителомПанорекс (Ruethmuller G. et al.,1994)

Побочные реакции	Панорекс (n=183)
Понос Тошнота Лихорадка Боли в животе Рвота Анафилактические реакции	15% 9% 8% 7% 7% 1,8%

В настоящее время большая группа моноклональных антител против различныхопухолевых поверхностных антигенов проходит предклинические и клиническиеиспытания. Наиболее изученными при солидных опухолях являются панорекси герсептин.

Панорекс представляет собой мышиное моноклональное антитело противповерхностного антигена аденокарциномы 17-1А. Этот антиген наиболеечасто экспрессируется опухолями ободочной кишки. В Германии докторомG.Reuthmuller et al.(1994) было проведено рандомизированное исследованиес целью оценки эффективности препарата панорекс при адъювантномиспользовании после оперативного лечения у больных раком ободочнойкишки с метастазами в регионарных лимфоузлах (Duke`s C ), то естьс высоким риском рецидива заболевания. В исследование было включено189 больных, причем 99 из них получили пять внутривенных введенийпанорекса, а 90 пациентов составили контрольную группу. Как показали7-летние результаты (Reuthmuller G.et al.,1998) применение панорексапозволило снизить на 32% число умерших от рака (P<0,01), на23% число рецидивов заболевания (P< 0,04) и частоту отдаленныхметастазов (P=0,004). При этом влияния панорекса на частоту местныхрецидивов отмечено не было (Р=0,65), что вполне понятно, так какпоявление местного рецидива связано с техническими погрешностямиоперативного лечения. Эти данные позволили авторам констатировать,что адъювантная терапия препаратом панорекс у больных раком ободочнойкишки Duke`s C позволяет увеличить на 1/3 показатели общей и безрецидивнойвыживаемости, причем эффект сохраняется в течение 7 лет (ReuthmullerG. et al.,1998) (рисунок 5,6). Следует подчеркнуть, что подобнаяэффективность панорекса сопоставима с эффективностью химиотерапиипо схеме 5-фторурацил + лейковорин, применяемой во всем мире,однако, несомненно предпочтительнее с точки зрения токсичности(таблица 2).

Препарат панорекс зарегистрирован и разрешен в Германии для клиническогоиспользования. В настоящее время проводится крупномасштабной клиническоеисследование (более 3000 больных) , в котором сравнивается панорекси панорекс+химиотерапия со стандартной химиотерапией 5-фторурацил+лейковорин.

Вторым препаратом моноклональных антител, результаты применениякоторого при раке молочной железы явились сенсацией конгрессаАмериканского общества онкологов (ASCO) в 1998 году, являетсягерсептин. Герсептин представляет собой гуманизированное моноклональноеантитело против белковых трансмембранных рецепторов факторов ростаHer2 или c-erbB2. Нормальная функция этих рецепторов и их лигандынеизвестны, но повышенная их экспрессия наблюдается в 25-30% опухолейи является признаком высокоагрессивного течения и плохого прогноза,что косвенно свидетельствует об участии этих рецепторов в регулированиироста. Считается, что повышенная экспрессия может быть связанас повышенной трансдукцией сигналов при отсутствии лигандов. Her2, наряду с рецепторами эпидермального фактора роста (EGFr) и рецепторамитромбоцитарного фактора роста (PDGFr), относится к семейству транмембранныхрецепторов.

M.Cobleigh et al.(1998) были представлены результаты лечения213 больных раком молочной железы резистентным к стандартной терапии.У всех больных была повышенная экспрессия Her2-neu. В результателечения герсептином у 44 больных (21%) были зарегистрированы объективныелечебные эффекты, в том числе у 8 больных (4%) полный регрессопухоли и у 36 больных (17%) частичный с уменьшением размеровметастазов более 50%. При этом лечебные эффекты характеризовалисьбольшой продолжительностью (средняя продолжительность ответа 8,4месяца), а средняя продолжительность жизни больных составила 13месяцев. Токсичность лечения герсептином оказалась низкой и толькоу 2 из 213 больных лечение было прервано по этой причине. Наиболеезначимой оказалась кардиотоксичность. Снижение контрактильнойспособности миокарда (LVEF) отмечено у 9 больных, причем у 6 оносопровождалось клиническими признаками сердечной недостаточности.

Вторым исследованием, посвященным изучению герсептина и представленнымна этом же конгрессе, является работа D.Slamon et al.(1998). Эторандомизированное сравнительное изучение химиотерапии и химио-иммунотерапиигерсептином в качестве I линии у больных раком молочной железы.В исследование было включено 469 больных с повышенной экспрессиейHer2-neu. В качестве химиотерапии больные получали таксол илидоксорубицин + циклофосфамид. Результаты представлены в таблице3.

Как видно из таблицы частота лечебных эффектов и время до прогрессированияоказались достоверно выше у больных , получавших химио-иммунотерапиюпо сравнению с только химиотерапией. Очень важно, что рост эффективностилечения не сопровождался увеличением частоты побочных токсическихреакций. Наиболее существенным осложнением, как и в исследованииM.Cobleigh et al.(1998) , оказалась кардиотоксичность. Она зарегистрированау 18% больных, получавших доксорубицин+циклофосфамид+герсептин,и 2% таксол+герсептин, по сравнению с 3% после доксорубицин+циклофосфамиди 0% после таксола. Проведенное исследование убедительно продемонстрировалоцелесообразность комбинирования химиотерапии и пассивной иммунотерапиимоноклональными антителами у больных раком молочной железы с повышеннойэкспрессией Her2-neu.

Таким образом, имеющиеся клинические данные свидетельствуют,что пассивная иммунотерапия моноклональными антителами больныхсолидными опухолями обладает несомненной эффективностью, нередкосопоставимой с эффективностью химиотерапии. При этом спектр еётоксичности несопоставим с последней. Это обстоятельство не означает,что пассивная иммунотерапия представляет альтернативу химиотерапиии уже в ближайшие годы вытеснит её. Наоборот, рациональное сочетаниеэтих методов значительно расширяет возможности современного лекарственноголечения и делает его более эффективным.

Таблица 3.
Результаты рандомизированного исследования химиотерапия + герцептину больных раком молочной железы с повышенной экспрессией Her2-neu(Slamon D. et al.,1998)

	Число б-ных	Время до прогрессирования (в мес.)	Частота лечебных эффектов (ПР+ЧР) (%)	Частота побочных эффектов (%)
ХТ	234	5,5	36,2	66
ХТ+Г	235	8,6*	62,0**	69
АС	145	6,5	42,1	71
АС+Г	146	9,0	64,9	68
Т	89	4,2	25,0	59
Т+Г	89	7,1	57,3	70

Р<0,001- ** P<0,01
ХТ- химиотерапия- Г- герцептин- АС - доксорубицин+ циклофосфамид;
Т- таксол

ЛИТЕРАТУРА:

Rosenberg S.A. Principles of cancer management : biologic therapy.In: Cancer: Principles & Practice of Oncology, Fifth Edition-edited by Vincent T. DeVita, Jr. M.D., Samuel Hellman, M.D., StevenA. Rosenberg, M.D. Ph.D.- Chapter 1, pp 349-373 Lippincott-RavenPublishers, Philadelphia 1997.

Pressman D., Korngold L. The in vivo localization of anti-Wagnerosteogenic sarcoma antibody. Cancer 6: 619-623, 1953

Kohler G., Milstein C. Continuous cultures of fused cells secretingantibody of predefined specificity. Nature 256: 495-497, 1975

Nadler L., Stashenko P., Hardy R. et al. Serotherapy of a patientwith a monoclonal antibody directed against a human lymphoma-associatedantigen. Cancer Res 40: 3147-3154, 1980

Jungans R.P., Sgouros G., Scheinberg D. Antibody-based immunotherapiesfor cancer. - In: Cancer chemotherapy and biotherapy, 2nd edit./ed. by Bruce Chabner and Dan Longo. Lippincott-Raven Publishers,Philadelphia, 1996, pp.655-689

Ruethmuller G., Schneider-Gadicke E., Schlimok G. et al. Randomizedtrial of monoclonal antibody for adjuvant therapy of resectedDuke`s C colorectal carcinoma. Lancet 1994- 343:1177-83

Ruethmuller G., Holz E., Schlimok G. et al. Monoclonal antibodytherapy for resected Duke`s C colorectal cancer: seven-year outcomeof a multicenter randomized trial. JCO, vol.16, 5, 1998: pp.1788-1794

Multani P., Grossbard M. Monoclonal antibody-based therapiesfor hematologic malignancies. JCO, vol.16, 11, 1998: pp.3691-3710

Cobleigh M.A., Vogel C.L., Tripathy D. et al. Efficacy and safetyof Herceptin (humanized anti-Her2 antibody) as a single agentin 222 women with Her2 overexpression who relapsed following chemotherapyfor metastatic breast cancer. Proc. ASCO , May 16-19 1998, vol.17,p.97a(abst.376)

Slamon D., Leyland-Jones B., Shak S . et al. Addition of Herceptin(humanized anti-Her2 antibody) to first line chemotherapy forHer2 overexpressing metastatic breast cancer markedly increasesanticancer activity: a randomized, multinational controlled phaseIII trial. Proc. ASCO , May 16-19 1998, vol.17,p.98a (abst.377)