Неврология и невропатология-уход за неврологическими больными

1. Дисфагия
2. Нарушения функции мочевого пузыря
3. Нарушение функции толстого кишечника
4. Ведение больных с трахеостомой
5. Пролежни
6. Нарушения половой функции

Хронические неврологические заболевания могут проявляться либопостоянным неврологическим дефектом, либо прогрессирующим нарастаниемсимптоматики. В легких непрогрессирующих случаях с помощью ортопедическихприспособлений, реабилитационных мероприятий и т. п. больномуможно обеспечить полноценное существование. В тяжелых же случаяхстремятся максимально использовать сохранившиеся функциональныевозможности.

При прогрессирующих заболеваниях лечение зависит от скоростинарастания и выраженности симптоматики. Например, боковой амиотрофическийсклероз и злокачественные опухоли быстро приводят к смерти, однакои в этих случаях разъяснение прогноза и поддерживающие меры могутпринести большую пользу больному и его семье. Здесь приведенырекомендации по уходу за неврологическими больными и лечению наиболеечасто встречающихся у них соматических осложнений. Эти рекомендации,с некоторыми индивидуальными поправками, можно применять при любыхневрологических заболеваниях.

1. Дисфагия - осложнение, обусловленноевялым или спастическим парезом мышц глотки и языка. Из-за аспирациислюны или пищи это осложнение может быть смертельно опасным.

А. Показано раннее наложение гастростомы, шейной эзофагостомыили еюностомы. Временно для питания можно использовать и назогастральныйзонд, однако он менее удобен, может привести к некрозу носовыхходов и не полностью предупреждает аспирацию. Назогастральныйзонд должен быть как можно меньшего диаметра. Вполне подходят(в том числе взрослым) детские мягкие резиновые зонды. У ходячихбольных более целесообразна шейная эзофагостомия, так как онимогут самостоятельно вставлять трубку при приеме пищи, а в остальноевремя прикрывать отверстие повязкой и одеждой. При тяжелом параличепоказана гастростомия, так как самостоятельный прием пищи невозможен.В то же время шейная эзофагостомия безопаснее.

Б. Уход за гастростомой несложен: уже через 10-14 сутпосле вставления трубки формируется свищевой ход и трубку можнолегко менять. Для введения пищи применяют катетер Фоли (калибра22--24 F) или специальный гастростомический зонд.

В. Для питания используют готовые смеси (например, сустаколили сустаген) в количестве, соответствующем энергозатратам больного.

1. У активных больных энергозатраты составляют 1200-2400 ккал/сут.В 1 мл стандартной жидкой питательной смеси обычно содержится1 ккал, однако если после введения возникает понос, то смесьразводят. Чтобы трубка не засорялась, после каждого кормленияее промывают водой.

2. Во избежание поноса и нарушений всасывания сначала вводятразведенную смесь, содержащую лишь половину необходимых калорий,а затем ее концентрацию постепенно увеличивают. Перед кормлениемнеобходимо убедиться, что ранее введенная смесь всосалась, дляэтого через трубку аспирируют содержимое желудка. Вначале кормятчасто (каждые 1-2 ч) и небольшими порциями. Максимальный разовыйобъем - примерно 200 мл (150 мл питательной смеси, затем 50мл воды).

3. Введение большого количества смеси может вызвать рвоту иаспирацию. В то же время людям крупного телосложения требуетсябольший объем. При необходимости между кормлениями вводят небольшиеколичества жидкости. Чтобы вызвать ощущение наполнения желудкаи избавить больного от чувства голода, можно вводить через гастростомусухие пищевые смеси, разбавленные молоком или водой. Иногдапроводят непрерывное кормление (50-70 мл/ч).

Г. При опасности аспирации слюны или слизи вводят эндотрахеальнуютрубку с манжеткой. Для уменьшения слюноотделения применяют М-холиноблокаторыили трициклические антидепрессанты- когда слюны мало, больныемогут самостоятельно ее заглатывать. Однако иногда при постояннойугрозе аспирации приходится прибегать к трахеостомии и перевязкетрахеи выше трахеостомы.

Д. Решение о паллиативных операциях (гастростомия, трахеостомияи пр.) принимают с учетом общего состояния. Например, впоздних стадиях смертельных прогрессирующих заболеваний трахеостомиюобычно не проводят, и в то же время она часто бывает показанапри непрогрессирующих поражениях ствола или спинного мозга.

II. Нарушения функции мочевого пузырячаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга,реже при других его поражениях - рассеянном склерозе, опухолях,дискогенной миелопатии, спинной сухотке. Арефлекторный тип НДМПможет возникать при периферических нейропатиях (например,при сахарном диабете или опоясывающем лишае). НДМП встречаютсяи при поражении вышележащих центров, в частности при болезни Паркинсона,опухолях лобных долей, сосудистых заболеваниях головного мозга.Для уточнения типа НДМП и исключения органических поражений мочевыхпутей показана цистометрия и консультация уролога.

А. Физиология мочевого пузыря. В норме мочеиспусканиеосуществляется только произвольно.

1. Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическимиволокнами (S2-S4), а зона пузырного треугольника - симпатическими(Тh 1-L2). Чувствительная иннервация обеспечивается соматическими,парасимпатическими и симпатическими волокнами.

а. Как соматические, так и парасимпатические чувствительныеволокна идут от мочевого пузыря к сегментам S2-S4, а симпатическиечувствительные волокна - к сегментам Th9- L2. В вышележащиецентры информация поступает по латеральному спиноталамическомутракту и пучку Голля.

б. Произвольная регуляция мочеиспускания обеспечивается кортикоспинальнымитрактами, управляющими сфинктером мочеиспускательного каналаи мышцами тазового дна. Примитивный мочеиспускательный рефлексзамыкается на уровне S2-S4 и реализуется через двигательныепарасимпатические волокна.

2. Удержание мочи. Моча накапливается в мочевом пузыре,когда внутрипузырное давление недостаточно для того, чтобы преодолетьтонус удерживающих мышц - гладкой мускулатуры шейки мочевогопузыря и мочеиспускательного канала и поперечнополосатых мышцпромежности (в частности, глубокой поперечной мышцы промежности,образующей произвольно регулируемый сфинктер мочеиспускательногоканала). В свою очередь, внутрипузырное давление определяетсяобъемом мочи в пузыре и тонусом гладкой мускулатуры его стенок,образующей мышцу, изгоняющую мочу, или детрузор. Таким образом,удержание мочи зависит от соотношения между тонусом детрузораи удерживающих мышц. При неврологических заболеваниях это соотношениеможет нарушаться, что приводит к задержке или недержанию мочи.Так, при вялом парезе удерживающих мышц недержание мочи возникаетдаже при низком внутрипузырном давлении. При спастическом жепарезе опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при очень высокомвнутрипузырном давлении, в связи с чем может повышаться объемостаточной мочи и возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

3. В регуляции мочеиспускания участвуют как рефлекторные,так и произвольные механизмы. По мере наполнения мочевого пузырявнутрипузырное давление повышается незначительно- это обусловленокак пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонусадетрузора. Когда давление достигает 30-40 см вод. ст., тонусудерживающих мышц рефлекторно снижается, детрузор сокращаетсяи начинается мочеиспускание. Минимальный объем, вызывающий позывк мочеиспусканию, составляет 100-200 мл. В то же время здоровыйчеловек может удерживать до 400-450 мл мочи благодаря произвольномуконтролю над сфинктером мочеиспускательного канала. Чем большеобъем мочевого пузыря, тем короче латентный период между произвольнойкомандой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи.

Б. Основные задачи лечения при НДМП

1. Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковыйрефлюкс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию.

2. Уменьшить недержание мочи.

3. Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнениемочевого пузыря происходило не чаще 4-6 раз в сутки.

В. Гиперрефлекторный тип НДМП (поражение выше уровняS2-S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузорапри малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкостипузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. Прихронических поражениях спинного мозга выше S2-S4 исчезает ощущениенаполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходитрефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает пороговогоуровня. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например,введением в пузырь ледяной воды. Если функция удерживающих мышцнормальна, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном тонусеудерживающих мышц возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, припониженном - недержание мочи. При поражении высших центров регуляциимочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса,среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивныепозывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержаниямочи или мочеиспускания. Гиперрефлексия мочевого пузыря можетнаблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите(вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивныхзаболеваниях мочеиспускательного канала.

1. При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной НДМП(например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечениеначинают с периодической катетеризации мочевого пузыря.На ранних стадиях во избежание инфицирования ее должен выполнятьопытный персонал.

а. Питьевой режим. Назначают большой объем жидкости,что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводятчерез рот, через назогастральный зонд или в/в. Катетеризациюмочевого пузыря проводят каждые 2-4 ч.

б. Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию(см. п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельномумочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов),катетеризацию проводят реже, а затем (если объем остаточноймочи не превышает 100 мл) прекращают. В большинстве случаевпри полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельноемочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однакоу 10-20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокойвозбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря.При неэффективности периодической катетеризации приходитсяустанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.

в. При неполном поперечном повреждении спинного мозгарефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрееи более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечиваетдостаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическуюкатетеризацию мочевого пузыря.

2. Обучение контролируемому мочеиспусканию позволяетпредотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторноопорожнять его и определять степень его наполнения.

а. Необходимо упорно пытаться выработать у больного рефлекторноемочеиспускание. При полном выпадении чувствительности нижнейполовины тела для этого могут использовать различные способы:сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягиваниеза лобковые волоски, постукивание по области пузыря- наиболееэффективна глубокая пальпация прямой кишки.

б. Обильное питье предотвращает инфицирование и образованиекамней. Однако после обучения контролируемому мочеиспусканиюжидкость ограничивают, чтобы мочеиспускания были не слишкомчастыми.

в. Необходимо следить за водным балансом, измеряя приходжидкости и диурез.

г. Внешнее давление на мочевой пузырь увеличивает количествоиспускаемой мочи. уменьшая тем самым объем остаточной мочи.

д. Изменение положения тела во время мочеиспусканиятакже способствует увеличению объема испускаемой мочи.

3. Медикаментозная терапия. Длительное использованиепрепаратов ограничивается их токсичностью.

Видео: Неврологический осмотр рефлексы

а. Бетанехол - М-холиностимулятор, стимулирующий функциюдетрузора и усиливающий его рефлекторную активность. Дозировка:по 10-50 мг внутрь или по 5-10 мг п/к каждые 4-6 ч.

б. Метахолина хлорид (М-холиностимулятор) назначаютпо 200-400 мг внутрь или по 10-20 мг п/к каждые 4-6 ч. Его применяютдля снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тотне обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, ив раннем периоде травмы спинного мозга - для стимуляции рефлекторнойактивности. в. Если рефлекторное мочеиспускание запускаетсяуже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличенияинтервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательногорефлекса. С этой целью применяют:

1) Метантелиния бромид и пропантелина бромид М-холиноблокаторы,тормозящие рефлекторную активность детрузора. Их назначаютвнутрь по 50 мг (метантелиния бромид) или по 15 мг (пропантелин)4 раза в сутки. Эти и другие М-холиноблокаторы наиболее эффективныпри императивных позывах или учащенном мочеиспускании в случаяхнеполного перерыва спинного мозга или поражения высших центров.В то же время М-холиноблокаторы увеличивают объем остаточноймочи и иногда приводят к парадоксальному учащению мочеиспускания(из-за уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря).Увеличение объема остаточной мочи повышает риск инфицированияс развитием хронического цистита и даже пиелонефрита. Поэтому,если объем остаточной мочи превышает 15% от объема выделенноймочи, эти препараты отменяют.

2) Трициклические антидепрессанты (например, амитрип-тилин,150 мг на ночь), тоже обладающие антихолинергической активностью,увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря.

г. Феноксибензамин блокирует (альфа-адренорецепторыгладких мышц шейки мочевого пузыря, что приводит к расслаблениюэтих мышц и, соответственно, к облегчению мочеиспускания и уменьшениюобъема остаточной мочи. Его назначают по 10-30 мг 3 раза в сутки.При хорошем эффекте (альфа-адреноблокаторов отпадает необходимостьв резекции шейки мочевого пузыря.

д. Пропранолол увеличивает тонус гладкой мускулатурышейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Он применяется,когда недержание мочи обусловлено незаторможенными сокращениямидетрузора на фоне пареза удерживающих мышц. Обычно назначаютпо 20-40 мг 4 раза в сутки и более.

е. Препараты, уменьшающие спастичность мышц промежности, способствуютболее полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективностьдантролена изучена мало, баклофен же, по некоторымданным, уменьшает объем остаточной мочи- это средство используетсяв процессе обучения контролируемому мочеиспусканию.

4. Хирургическое лечение

а. Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативноголечения, когда либо не удается выработать контролируемое рефлекторноемочеиспускание, либо сохраняется высокое внутрипузырное давлениеи происходит пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что может привестик гидронефрозу. Обычно проводят резекцию шейки мочевого пузыряили рассечение сфинктера мочеиспускательного канала, уменьшающиекак уродинамическое сопротивление, так и внутрипузырное давление.Иногда для контролируемого мочеиспускания необходимо ликвидироватьобструкцию мочеиспускательного канала увеличенной предстательнойжелезой или врожденными клапанами.

б. С помощью других методов можно увеличить давление изгнаниямочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществитьотведение мочи. В каждом случае необходима консультация уролога.в. При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящейк резкому снижению его функциональной емкости, проводят алкоголизациюконского хвоста либо переднюю и заднюю ризотомиюна уровне Thl2-S3. Однако эти вмешательства допустимы лишь припараплегии. Частое осложнение - импотенция. Основное показание- риск развития гидронефроза.

Г. Арефлекторный тип НДМП характеризуется очень низкимвнутри-пузырным давлением, отсутствием сокращений детрузора, большойемкостью мочевого пузыря, большим объемом остаточной мочи и слабойструей мочи. Отсутствует или снижено ощущение наполнения мочевогопузыря. Причина - повреждение сегментов S2-S4, конского хвоста,спинномозговых корешков или периферических нервов. Временная задержкамочи иногда возникает после ЛП или, чаще, после миелографии. Особенновысок риск задержки мочи при сопутствующей аденоме предстательнойжелезы. В этих случаях проводят катетеризацию мочевого пузырякаждые 4-6 ч, иногда дополнительно назначают бетанехол по 10-25мг внутрь каждые 6-8 ч. Обычно при временной задержке мочи мочеиспусканиевосстанавливается спонтанно в течение 24-48 ч.

1. Если необходимость в периодической катетеризации мочевогопузыря сохраняется длительное время, ее может выполнятьсам больной. Катетеризацию проводят в определенные часы, чтообеспечивает регулярное опорожнение мочевого пузыря. При необходимостиможно использовать и нестерильный катетер, поскольку риск инфицированияневелик. Больной должен постоянно иметь катетер при себе. Однакосамостоятельная катетеризация не всегда бывает возможна, особенноу больных с выраженной атаксией, парезом рук, спастичностьюприводящих мышц бедра и деменцией.

2. Внешнее давление на мочевой пузырь в сочетании снапряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточноймочи до приемлемого уровня (менее 15% объема выделенной мочи).Поскольку ощущение наполнения мочевого пузыря часто отсутствует,следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. Прислабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшногодавления используют пояснично-крестцовый корсет.

3. Медикаментозная терапия

а. Для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря причастичных повреждениях спинного мозга применяют бетанехол(10-25 мг внутрь каждые 8 ч. При неэффективности переходятна п/к введение.

б. Феноксибензамин (20-40 мг 3 раза в сутки) уменьшаеттонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательногоканала и обеспечивает более полное опорожнение.

4. Хирургическое лечение

а. Резекция шейки мочевого пузыря устраняет спазм, препятствующийоттоку мочи, и способствует более полному опорожнению мочевогопузыря.

б. Объем остаточной мочи иногда снижается после простатэктомииили удаления врожденных клапанов мочеиспускательного канала.

Д. Недержание мочи. При арефлекторном типе НДМП наблюдаетсяпарадоксальная ишурия, а при гиперрефлекторном типе - периодическоерефлекторное мочеиспускание с выделением большого объема мочи.Самый простой способ борьбы с недержанием мочи - периодическиеопорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто,насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большогонакопления мочи (обычно - каждый час). Как правило, вначале пузырьопорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально.

1. Особенно трудно поддается лечению недержание у женщинпри гиперрефлекторном типе НДМП, когда одномоментно выделяетсябольшой объем мочи. Иногда возникает необходимость в постоянноммочевом катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, тоцелесообразны периодические катетеризации (если больная в состояниипроводить их самостоятельно), а в промежутках используют прокладки.

2. При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений.

а. Кондомный мочеприемник используют как временно,так и постоянно. Его прикрепляют к телу полового члена с помощьюлейкопластыря или специального клея и оставляют в таком положениине более чем на 12 ч. Мочеприемник можно прикрепить к бедруи скрыть одеждой. Многие мужчины с нарушениями функций тазовыхорганов пользуются мочеприемником только при появлении налюдях. При частой смене кондома (каждые 6-8 ч) и обработкекожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвлениеили мацерация кожи полового члена все же возникает, кондомснимают, поврежденный участок просушивают и обрабатывают смягчающеймазью. В стационаре для более быстрого заживления мочеприемникзаменяют на пеленки. У лежачих больных мочеприемник увеличиваетриск мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубкаи моча скапливается в кондоме.

б. Зажим Каннингема сдавливает половой член и темсамым создает механические препятствия току мочи. Однако воизбежание некроза полового члена или мочеиспускательного каналаего необходимо часто снимать. Это приспособление не используют,если нарушена тактильная чувствительность полового члена.

3. Как при арефлекторном, так и при гиперрефлекторном типеНДМП применяют имплантируемые сфинктерные устройства.

4. При арефлекторном типе НДМП используют электростимуляциюсегментов S2-S4, которая вызывает сокращение детрузора.

5. Постоянной катетеризации следует избегать.

а. При установке катетера необходимо строго соблюдатьправила асептики.

1) На тефлоновых катетерах оседает меньше солей, поэтомуих можно реже менять.

2) Обычные резиновые катетеры меняют каждые 7-10 сут.

3) Катетер Фоли с баллоном менее пригоден для постоянногоиспользования, так как баллон раздражает и сдавливает стенкумочевого пузыря. Однако его приходится применять у женщин,так как у них трудно фиксировать обычный катетер. У мужчинже катетер можно прикрепить к половому члену, поэтому баллоннымкатетером пользоваться необязательно.

б. Мочеприемник нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря(иначе возможен пузырный рефлюкс). Иногда в мочеприемник добавляютдезинфицирующее вещество.

в. Промывание мочевого пузыря проводят 3-4 раза в деньс помощью двухпросветного катетера- объем жидкости для промыванияравен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использоватьлюбой стерильный раствор. Раствор лимонной кислоты препятствуетосаждению солей кальция на катетере- используют также растворыуксусной кислоты или неомицина.

г. Размер катетера. Желательно использовать катетеркалибра до 16 F. Катетеры большого диаметра вызывают у мужчинабсцессы мочеиспускательного канала, у женщин - его расширение.При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так какиначе он может перегнуться в месте границы полового члена имошонки и вызвать пролежень.

д. Отток мочи можно улучшить с помощью:

1) Ранней активизации больного (ходьба или перемещение спомощью кресла-каталки).

2) Частой смены положения тела.

3) Приподнимания головной части кровати.

е. Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции икамнеобразования. В отсутствие противопоказаний все больныес постоянным катетером должны пить 3-4 л в сутки.

Е. Профилактика образования камней

1. У больных, длительное время прикованных к постели, высокриск образования камней в почках. Чтобы избежать этого, необходимыполноценное питание и обильное питье. При гиперкальциурииограничивают прием кальция с пищей.

2. Закисление мочи препятствует ее инфицированию и осаждениюсолей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянногокатетера.

а. Клюквенный сок (250 мл 3 раза в сутки) не всегда эффективен,поэтому обычно используют другие вещества.

б. Аскорбиновая кислота (250 мг внутрь 4 раза в сутки)и метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки внутрь) эффективноснижают рН мочи в отсутствие инфекции. При мочевой инфекцииих назначают одновременно. Метенамина манделат оказывает ибактерицидное действие.

Ж. Инфекции мочевых путей

1. Пока установлен постоянный катетер, в активном лечении бессимптомнойхронической инфекции мочевых путей нет необходимости. Для тогочтобы не было выраженной бактериурии, достаточно поддерживатькислую реакцию мочи и назначить метенамина манделат (1г 4 раза в сутки), метенамина гиппурат (1 г 2 раза в сутки)или сульфизоксазол (1 г 4 раза в сутки). Главное в профилактикеинфекций верхних мочевых путей - не допускать пузырно-мочеточниковогорефлюкса.

2. При острой инфекции или только при появлении лихорадкиназначают антибактериальную терапию. Вместо периодическойкатетеризации используют постояный тефлоновый катетер, которыйизвлекают лишь после подавления инфекции. Если постоянный катетербыл установлен до развития инфекции, его заменяют и назначаютантибиотики. В то же время ино1 да целесообразна частая сменакатетеров (при строгом соблюдении правил асептики).

Цель терапии - уничтожить бактерии в верхних мочевых путях. Полнойстерилизации пузырной мочи часто добиться не удается.

III. Нарушение функции толстого кишечника

А. Каловый завал может развиться при различных заболеваниях,однако особенно часто он происходит при поражении нервной системы.В упорных случаях необходимо исключить обструктивную кишечнуюнепроходимость.

1. Предрасположенность. Каловый завал чаще возникает:

а. У лежачих больных.

6. У пожилых больных, особенно если в анамнезе есть указанияна запоры или каловый завал.

в. При слабости мышц брюшной стенки (вследствие нервно-мышечныхзаболеваний, нейропатий, поражения спинного мозга или иных причин).

г. При приеме наркотических анальгетиков и других препаратов,угнетающих моторику кишечника (например, М-холиноблокаторов),а также препаратов гидроксида алюминия.

д. При дегидратации, например вследствие применения глицеринаили маннитола.

2. Симптомы

а. Невозможность дефекации, несмотря на наличие позывов.

б. Частый жидкий стул.

в. Схваткообразные боли в животе.

г. При рентгенографии брюшной полости - картина непроходимоститолстого кишечника с уровнями жидкости.

д. При пальпации брюшной полости или пальцевом исследованиипрямой кишки выявляются легко смещаемые плотные образования.

3. Лечение

а. Обильное питье смягчает каловые массы и предотвращает каловыйзавал.

б. Естественные слабительные (например, отруби или чернослив)смягчают каловые массы.

в. Некоторые слабительные (например, докузат натрия)увеличивают содержание воды в каловых массах и смягчают их.

г. Часто приходится прибегать к пальцевому или ректороманоскопическомуудалению завала.

д. Устранению завала иногда способствует прием вазелиновогомасла (по 30 мл 1-2 раза в сутки в течение нескольких суток).

Б. Запор и недержание кала

1. У парализованных больных нейрогенный запорили недержание кала часто не возникает даже при тяжелой НДМП.

2. Часто причиной недержания кала служит понос, и послеего

устранения недержание кала прекращается.

3. Иногда необходимы меры по формированию режима дефекации.

а. Ежедневные клизмы или свечи вплоть до восстановлениярегулярной самостоятельной дефекации.

б. Регулярные попытки дефекации с применением принеобходимости абдоминального корсета, способствующего увеличениювнутрибрюшного давления при слабости мышц брюшной стенки-для облегчения дефекации можно использовать желудочно-толстокишечныйрефлекс, делая попытки сразу после приема пищи.

в. Смягчение каловых масс с помощью обильного литья,употребления чернослива, отрубей, слабительных (докузат натрияпо 100 мг 3 раза в сутки).

г. При синдроме Гийена-Барре - регулярное применениеклизм или свечей, вплоть до восстановления функции мышц брюшногопресса- если каловые массы мягкие, эффективны свечи, высвобождающиеуглекислый газ. При этом увеличивается давление в просветекишки и тем самым стимулируется рефлекс дефекации.

д. Противопоказаны препараты, вызывающие запоры(например, наркотические анальгетики).

4. Хроническое недержание кала может возникать,например при сахарном диабете.

а. Для уменьшения моторики кишечника применяютнастойку опия (5-10 капель 2 раза в сутки).

6. Утренняя клизма снижает риск непроизвольного опорожнениякишечника в течение дня, после нее больному достаточно носитьпрокладки.

в. С помощью методов биологической обратной связиможно в некоторых случаях обучить больного контролироватьнаружный сфинктер заднего прохода и .другие мышцы, необходимыедля удержания каловых масс.

IV. Ведение больных с трахеостомой

А. Наложение трахеостомы

1. При острых дыхательных нарушениях прежде всего показанаинтубация трахеи. Однако если нет надежды на восстановлениедыхательной функции в течение ближайших 7-10 сут, то целесообразносразу наложить трахеостому.

2. Показания. При нервно-мышечных заболеваниях,поражениях мотонейронов или ствола мозга трахеостомию проводятв целях:

а. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

6. Не допустить аспирации.

в. Произвести отсасывание из глубоких отделов дыхательныхпутей.

г. Уменьшить мертвое пространство и энергозатраты на дыхание.

Б. Осложнения

1. У взрослых смертность при трахеостомии составляет 1,6%,у детей - 1,4%. Наиболее частые причины смерти - кровотечениеи смещение трубки. В позднем периоде после наложения трахеостомылетальные исходы встречаются реже - как правило, в связи с закупоркойтрубки или ее отсоединением от респиратора.

2. Причины закупорки трахеостомической трубки

а. Трубка может закупориваться затвердевшей слизью,особенно если вдыхаемый воздух недостаточно влажен или в течениедолгого времени не меняют трубку.

6. При использовании металлической трубки ее просвет можетзакрыться соскользнувшей манжеткой.

в. Если трахеостома расположена в нижней части шеи,то конец трубки может перекрываться килем трахеи. Прииспользовании слишком длинной трубки может быть интубировантолько один бронх- распознать это можно с помощью аускультацииили рентгенографии.

г. Из-за обширной травмы трахеи трубка может закупориватьсяскоплением тканевого детрита или грануляционной тканью.

3. Кровотечение

а. Острое послеоперационное кровотечение может привести ксмерти.

б. Позднее причиной массивного кровотечения может быть эрозияслизистой оболочки либо эрозия артерии или вены, которые приводятк аспирации крови и большой кровопотере,

4. Подкожная и медиастинальная эмфизема обычно нетребуют лечения, однако при резко выраженной эмфиземе следуетизменить положение трубки и стянуть края трахеостомы. Подкожнаяэмфизема приводит к пневомотораксу, поэтому всем больным сподкожной эмфиземой или пневмомедиастинумом показана рентгенографиягрудной клетки.

5. Инфекция

а. Раневая инфекция.

б. Хронический трахеит. Высевание бактерий из выделенийу больных с трахеостомой еще не говорит об инфекционном заболевании.У большинства таких больных находят значительное число патогенныхмикроорганизмов.

В. Выбор трахеостомической трубки

1. Металлические трубки используют для постояннойтрахеостомии. Обычно они состоят из наружной канюли, котораяпостоянно находится в трахее, и внутренней канюли, которую можновынуть и прочистить. Металлические трубки не имеют манжетки,но ее можно присоединить. Больные должны быть обучены правильномууходу за трубкой.

2. При использовании клапанных трубок больной можетговорить. Обычно эти трубки тоже металлические. На ночь можетвставляться обычная внутренняя канюля без клапана.

3. Пластмассовые трубки с манжеткой, препятствующейаспирации, в последнее время применяются все шире. Их недостатоксостоит в том, что при скоплении выделений необходимо менятьтрубку целиком. При неврологических заболеваниях трубки с манжеткойпоказаны почти всегда.

Г. Правила применения трубок с манжеткой

1. Для предупреждения некроза трахеи используют широкие манжетки,которые поддерживаются низким давлением.

2. Объем воздуха при надувании манжетки должен строго регулироваться.Нужный объем определяют по утечке воздуха из-под манжетки. ПриИВЛ манжетку вначале надувают до такой степени, чтобы по еепериферии не проходил воздух, затем выпускают несколько миллилитроввоздуха до появления небольшой утечки.

3. Для профилактики пролежня следует каждые 1-2 ч сдувать манжеткуна 5-10 мин, предварительно проведя отсасывание содержимоготрахеи выше манжетки. Для профилактики аспирации в этот моментбольного укладывают в положение Тренделенбурга или хотя бы наспину. Использование широких манжеток с низким давлением снижаетриск некроза.

4. Назначают обильное питье, а при использовании пластмассовыхтрубок для снижения вязкости содержимого трахеи дополнительноувлажняют дыхательные пути с помощью аэрозолей. Воздух в комнатебыл достаточно влажным и теплым. Для подачи больному теплогоувлажненного воздуха применяют трахеостомическую “маску”.

5. Частое отсасывание содержимого трахеи предотвращает егоскопление в трубке. Для уменьшения вязкости содержимого трахеив трубку закапывают 5-10 мл стерильного физиологического раствора.

6. Для удаления содержимого бронхов применяют постуральныйдренаж.

7. Больные с любой трахеостомической трубкой могут говорить,если спустить манжетку и прикрыть трубку.

8. Трахеостома закрывается самостоятельно через несколько сутокпосле удаления трубки. При медленном заживлении можно ускоритьпроцесс, скрепив края раны лейкопластырем или закрыв отверстиевоздухонепроницаемой повязкой с вазелином, Иногда трахеостомуприходится ушивать.

9. Если трахеостома накладывалась для длительной ИВЛ, то послеокончания ИВЛ трахеостому обычно закрывают (если только не нужнооставлять ее с профилактической целью - например, при тяжелоймиастении). Для того чтобы оценить, нужна ли трахеостома, ееприкрывают, и больной дышит через рот - сначала несколько минут,затем этот срок увеличивают до нескольких часов. Если без трахеостомыбольной чувствует себя достаточно комфортно, то иногда ее можнозакрыть, несмотря на некоторые отклонения газового состава кровии других показателей.

10. При постоянной трахеостоме показано наблюдение отоларинголога.

Г. Смена трахеостомической трубки

1. Пластмассовые трубки меняют каждые 5-10 сут. Металлическиетрубки ежедневно прочищают, менять их можно реже.

2. Трахеостомический ход формируется в течение 3-5 сут послеоперации. Смену трубки раньше этого срока должен производитьхирург.

3. Трубку вставляют легким, но уверенным движением, при этомобычно возникает кашлевой рефлекс.

4. Новая трубка должна иметь тот же диаметр, что и старая.Нередко, однако, используют все более узкие трубки, посколькуих легче вставить. В результате трахеостомический ход сужается,и может потребоваться его хирургическое расширение.

V. Пролежни

А. Профилактика

1. Пролежни часто наблюдаются у больных с параличами и нарушениямичувствительности. Наиболее эффективная профилактика - регулярноеизменение положения тела, в частности - поворачиваниев постели. При тетраплегии полезна рама Страйкера, с помощьюкоторой можно легко поворачивать больного каждые 1-2 ч. Такимобразом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода.

2. Особой защиты требуют области костных выступов (пятки,седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалиейпринимают меры против пролежней кожи головы.

3. Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины,водяные матрацы и другие мягкие материалы. Не следует применятькруглые подушечки, центральная выпуклая часть которых можетвызывать ишемию кожи и способствовать развитию пролежней.

4. Кожа должна быть сухой. Особенно за этим необходимо следитьу больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетераподкладывают пеленки.

5. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерацииобрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином).

6. Необходимое условие сохранения здоровой кожи - полноценноепитание.

7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается.Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечениеотеков парализованных конечностей.

Б. Лечение

1. Если сдавление пораженного участка кожи продолжается, тозаживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться.Пролежни обрабатывают физиологическим раствором или перекисьюводорода, после чего осторожно удаляют некротические ткани.На большие пролежни накладывают влажно-высыхающие повязки, покане образуются свежие грануляции. Применяют также мази с литическимиферментами. Эти мази накладывают 2-3 раза в день после предварительнойобработки. Ферменты используют и в виде растворов, накладываяс ними влажно-высыхающие повязки. При обширных пролежнях необходимахирургическая обработка. После обработки рана должна оставатьсясухой (для этого на нее накладывают марлевую или иную легкуюповязку).

2. Используют также окклюзионные повязки с вазелином или оксидомцинка. Из антацидных растворов, содержащих гели гидроксида алюминияи магния, можно приготовить пасту, для этого надо слить из бутылочкиверхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвленияэта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой.Обычно ее накладывают 3 раза в день.

3. Важную роль в патогенезе пролежней играют нарушения микроциркуляции.Увлажнение и легкий массаж окружающей кожи способствует улучшениюкровотока и более быстрому заживлению пролежня.

4. При недостаточном питании и анемии пролежни заживаютплохо.

5. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краямипоказана хирургическая обработка и пересадка кожи.

6. Инфекция обычно не является причиной изъязвления, однакопри тяжелых пролежнях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса.Местное применение антибиотиков в этом случае неэффективно.

7. Нанесение на пролежень пленки из синтетического материала,проницаемого для воды и кислорода, по-видимому, ускоряет заживление.Пленку оставляют до тех пор, пока на ней не проступит влага.Вначале пленку приходится менять часто, затем (по мере заживления)все реже и, наконец, ее меняют 1 раз в неделю. Крайне редкоеосложнение - воспаление подкожной клетчатки.

Видео: Реабилитация "лежачих" больных. 2я неврология

VI. Нарушения половой функции.

Половая функция и половое удовлетворение зависят от сложноговзаимодействия психологических, неврологических, эндокринных,сосудистых и анатомических факторов. Диагностика и лечение нарушенийполовой функции требуют осведомленности во многих областях медицины.

А. Первоначальное обследование

1. Анамнез. Половые вопросы часто неохотно обсуждаютсякак больными, так и врачами. Прежде всего необходимо уточнитьхарактер и длительность нарушения половой функции. Снижениеполового влечения часто наблюдается при любых хронических заболеваниях,а также при депрессии, алкоголизме, наркомании, эндокринныхнарушениях, заболеваниях половых органов, неуверенности в себеили приеме некоторых лекарственных средств. Важным факторомслужит несовместимость с половым партнером, и беседа с ним повозможности также должна быть проведена.

2. Проводят общее, урологическое (или гинекологическое) и неврологическоеобследование, исследование сосудов и консультацию психолога.

Б. Импотенция - это невозможность совершить половой актиз-за нарушения эрекции.

Видео: Доктор Исаев. Уход за ребенком первые пять лет жизни

1. Физиология эрекции. Эрекция обеспечивается вегетативнымрефлексом, замыкающимся в крестцовых сегментах спинного мозга.Эрекция возникает под действием психических раздражителей, стимуляцииполовых органов, интероцептивных импульсов от мочевого пузыряи прямой кишки. Возможно ее психогенное торможение. Двигательноезвено рефлекса представлено парасимпатическими волокнами, идущимиот сегментов S2-S4. При возбуждении этих волокон увеличиваетсяприток артериальной крови к пещеристой ткани полового члена.Расширенные полости пещеристых тел сдавливают вены, что приводитк уменьшению оттока и еще большему скоплению крови в половомчлене. Наконец, приток и отток крови сравниваются, и половойчлен больше не увеличивается, однако остается напряженным.

2. Психогенная импотенция. Раньше считалось, что нарушениеэрекции в большинстве случаев обусловлено эмоциональными расстройствами.Однако в последнее время установлено, что чаще всего в основеимпотенции лежат органические нарушения, хотя психические факторычасто усугубляют ее.

а. Общие сведения. Частые причины импотенции - депрессия,тревожность, навязчивые страхи, несовместимость с партнером.Хотя психологические факторы могут подавить эрекцию, в определенныхобстоятельствах она все же возможна. Иногда полноценная эрекциявозникает только с определенным партнером либо только по утрамили при мастурбации.

б. Диагноз. Диагноз психогенной импотенции устанавливаютметодом исключения. Ночью у большинства мужчин в стадии быстрогосна возникает эрекция. Существуют специальные приспособления,которые измеряют окружность полового члена (или его напряжение)во время сна. Сохранность ночной эрекции - важный, но не патогномоничныйпризнак психогенной импотенции: иногда ночная эрекция сохраняетсяи при неврологических нарушениях.

в. Психотерапия направлена на выявление и коррекциюфакторов, способных привести к нарушениям половой функции (стресс,депрессия, тревожность, семейные сложности). Крайне важны опыти личностные особенности психотерапевта.

г. Медикаментозная терапия. Отмена лекарственныхсредств при психогенной (и органической) импотенции гораздополезнее, чем назначение новых. Употребление лекарственных средстви алкоголя служит причиной не менее 25% случаев импотенции.

1) Андрогены. При психогенной импотенции, как правило,нет оснований для назначения андрогенов. Эффективность тестостерона,вероятно, не выше, чем плацебо, и к тому же он оказывает многопобочных эффектов (например, ускоряет рост рака предстательнойжелезы. вызывает задержку жидкости и гиперкальциемию).

2) Йохимбин - растительный алкалоид, альфа2-адреноблокатор.Препарат расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и таким образомможет усиливать эрекцию. Однако его эффективность не доказана.Обычная доза - по 5,4 мг 3-4 раза в сутки. Побочные эффектыминимальные.

3. Импотенция при неврологических заболеваниях

а. Частая причина импотенции - вегетативные нейропатии.Именно с вегетативной нейропатией нередко связана импотенцияпри сахарном диабете (она выявляется у 10-25% молодых и 50%пожилых больных сахарным диабетом). Имеется сильная корреляциямежду НДМП (по данным цистометрии) и импотенцией. Импотенция,связанная с поражением вегетативной нервной системы, нередкоразвивается и при таких заболеваниях, как алкогольная полинейропатия,первичный амилоидоз, синдром Шая-Дрейджера и семейная вегетативнаядисфункция.

б. Рассеянный склероз. Нейрогенная импотенциянередко встречается у больных с рассеянным склерозом и не всегдасоответствует тяжести заболевания. В недавнем исследовании 29больных с рассеянным склерозом, страдающих импотенцией, толькоу 3 она была чисто психогенной.

в. Травма спинного мозга

1) Общие сведения. Нарушения половойфункции при повреждениях спинного мозга хорошо изучены. Выраженностьнарушений зависит от уровня и степени повреждения. В большинствеслучаев при пересечении спинного мозга на шейном или грудномуровне способность к эрекции восстанавливается. У таких больныхэрекция может возникать спонтанно (например, во время сгибательныхспазмов), но не вызывается (в случае полного перерыва спинногомозга) психологическими стимулами. При повреждении пояснично-крестцовогоотдела спинного мозга и конского хвоста эрекция в большинствеслучаев отсутствует.

2) Лечение под руководством специалиста по нарушениямполовой функции при пара- или тетраплегии нередко помогаетбольному возобновить половую жизнь. У мужчин, перенесших тяжелуютравму спинного мозга, способность к естественному оплодотворениюобычно нарушена, однако в этих случаях возможно искусственноеоплодотворение.

г. Заболевания головного мозга

1 ) Импотенция может возникать при опухолях или травмах височнойдоли. Описывают снижение половой активности и у больных свисочной эпилепсией, однако не исключено, что в этих случаяхимеют значение психогенные факторы. В то же время лечениевисочных припадков нередко положительно сказывается на половойфункции.

2) Импотенция, связанная с болезнью Паркинсона, частопроходит при лечении леводофой. Иногда леводофа и агонистыдофамина вызывают гиперсексуальность у пожилых.

4. Прочие причины импотенции

а. Импотенция при эндокринных заболеваниях, какправило, связана со снижением полового влечения, а не напрямуюс нарушением эрекции. Снижение полового влечения и потенцииотмечается при болезни Аддисона, гипотиреозе, гипопитуитаризме,синдроме Кушинга, акромегалии, гипогонадизме, синдроме Клайнфельтера,атрофической миотонии. Импотенция нередко является первым симптомомпролактиномы. В целом же эндокринные расстройства - редкая причинаимпотенции.

б. Сосудистые заболевания. Для возникновения и поддержанияэрекции необходим достаточный приток крови к половому члену,и поэтому атеросклеротическое сужение брюшной аорты или подвздошныхартерий может привести к импотенции. У таких больных часто выявляютшум над пораженными артериями, снижение пульса, перемежающуюсяхромоту. На сосудистый генез импотенции указывает изменениесоотношения систолического давления в артерии полового членаи в плечевой артерии (однако нормальное соотношение не исключаетсосудистую импотенцию). При неизлечимости сосудистого пораженияпоказаны интракавернозные инъекции или фаллопластика.

в. Венозный свищ полового члена - редкая причина импотенции.Лечение оперативное.

5. Лечение. Даже при неизлечимых неврологических заболеванияхможно помочь больным возобновить половую жизнь.

а. Интракавернозные инъекции. Введение непосредственнов пещеристое тело вазоактивных средств, таких, как папаверинили алпростадил, вызывает эрекцию. Вследствие перекрестногокровообращения даже односторонняя инъекция приводит к двустороннемуувеличению полового члена. Инъекции делаются очень тонкой иглойи почти безболезненны. Эрекция возникает через 5-10 мин послепроцедуры и сохраняется от 30 мин до 2 ч, несколько уменьшаясьпосле эякуляции. Дозу папаверина подбирают индивидуально. Наиболеесерьезный побочный эффект, требующий неотложных мер, - приапизм,который чаще развивается после первой инъекции. Образованиерубцов или инфицирование вследствие повторных инъекций отмечаетсяредко. Алпростадил часто лучше переносится, чем папаверин, однакоменее доступен.

6. Для увеличения притока крови к половому члену используютвакуумные приспособления. После возникновения достаточнойэрекции половой член туго перевязывают у основания.

в. Предложены различные протезы, которые непосредственновшиваются в пещеристые тела. Одни из них постоянно жесткие,другие надуваются и сдуваются. Ощущения больного и эякуляцияпри этом не нарушаются. Этот метод особенно показан у относительноздоровых мужчин, страдающих органической импотенцией, не поддающейсядругим методам лечения. Эффект отмечают у 90% больных.

В. Нарушения половой функции, вызванные лекарственными средствами.Многие распространенные препараты нарушают половую функцию каку мужчин, так и у женщин. Это может проявляться снижением половоговлечения, импотенцией, аноргазмией. Поэтому у больных с нарушениямиполовой функции по возможности отменяют все препараты. Особенночасто к таким нарушениям приводят:

1. Гипотензивные средства, в том числе тиазидныедиуретики, клонидин, метилдофа, бета-адреноблокаторы (пропранолол,метопролол, пиндолол). Ингибиторы ангиотензин-превращающегофермента (каптоприл, эналаприл) и антагонисты кальция (например,верапамил) не вызывают нарушений половой функции.

2. Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин и пр.) увеличивают секрециюпролактина. что может приводить к нарушению полового влеченияи импотенции. Новый препарат - фамотидин - возможно, не вызываетподобные нарушения.

3. Нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, перфеназин,тиотиксен) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин,имипрамин, дезипрамин, нортриптилин) вызывают нарушения половойфункции в связи с их антиадренергическим и антихолинергическимдействием. Антидепрессант тразодон может вызывать приапизм.

4. Ингибиторы МАО (например, фенелзин) вызываютаноргазмию как у мужчин, так и у женщин.

5. Средства, угнетающие ЦНС (седативные средства,транквилизаторы, марихуана, алкоголь, героин) снижают половоевлечение, нарушают эрекцию и тормозят эякуляцию.

Г. Нарушения эякуляции и оргазма

1. Эякуляция обусловлена спинальным рефлексом, который замыкаетсяв грудных и поясничных сегментах спинного мозга. Возбуждениесимпатических волокон приводит к выбросу семени из семенныхпузырьков в заднюю часть мочеиспускательного канала, что, всвою очередь, приводит к рефлекторному сокращению периуретральныхмышц и эякуляции. Надсегментарные центры влияют на эякуляцию,однако она может осуществляться и без их участия.

2. Оргазм - это субъективное ощущение, сопровождающеесясокращением поперечнополосатых мышц промежности и гладкой мускулатурыполовых органов. Субъективный компонент оргазма связан с высшимицентрами головного мозга, что доказывается возможностью возникновенияоргастических ощущений во время эпилептических припадков и существованием“фантомных” оргазмов у больных с параплегией.

3. Преждевременная эякуляция

а. Определение. Преждевременная эякуляция- понятие относительное: оно зависит от представлений и требованийобоих половых партнеров. Так, эякуляцию, наступившую через5-10 мин после начала полового акта, мужчина может расценитькак преждевременную или нормальную, в зависимости от ощущенийпартнерши. Принято считать, что если мужчина жалуется на слишкомбыструю, по его мнению, эякуляцию, то ее следует определитькак “преждевременную”.

б. Дифференциальный диагноз. Способность сдерживатьэякуляцию приобретается с опытом- у юношей, начинающих половуюжизнь, эта способность практически отсутствует. Иногда мужчинане стремится сдерживать эякуляцию, поскольку считает, чтоудовлетворение партнерши не имеет значения или вообще невозможно.Другими психологическими причинами преждевременной эякуляциимогут быть представления о своей половой неполноценности,сложности во взаимоотношениях между партнерами или враждебностьмежду ними. Очень редко в основе преждевременной эякуляциилежит органическое расстройство, в частности поражение спинногомозга (рассеянный склероз, опухоль) или урологическое заболевание.

в. Лечение часто бывает эффективным. Прежде всегоследует убедить больного в возможности улучшения. Необходимообсудить с больным наиболее важные для него психологическиепроблемы- иногда это помогает в их решении. Следует особоподчеркнуть, что во время полового акта надо получать удовольствие,а не напрягаться. Нередко эффективны такие меры, как мастурбацияперед половым актом, попытка достигнуть двух и более оргазмовв течение одного полового контакта, использование презерватива,сжатие полового члена перед эякуляцией самим больным или егопартнершей.

4. Отсутствие эякуляции и аноргазмия

а. Общие сведения. Неспособность добитьсяэякуляции и оргазма может быть избирательной (то есть проявлятьсялишь в определенных ситуациях) или полной (эякуляция и оргазмотсутствуют как при мастурбации, так и во время полового акта).

6. Дифференциальный диагноз. Полная невозможностьэякуляции и оргазма может быть связана с некоторыми органическимизаболеваниями.

1) Нарушение симпатической иннервации тазовых органов(например, после симпатэктомии или других хирургическихвмешательств). Аноргазмия у женщин, страдающих сахарнымдиабетом, бывает связана с диабетической вегетативной нейропатией.

2) Травма спинного мозга может быть причиной нарушенияэякуляции при сохранной эрекции.

3) Прием препаратов, истощающих запасы симпатических медиаторов(гуанетидин, ингибиторы МАО, метилдофа).

4) При старении эякуляция становится все более замедленнойи в конечном итоге происходит не при каждом половом акте.Патофизиология этих изменений неясна. Отсутствие эякуляциитолько при интравагинальных контактах или при половом актес определенным партнером указывает на психогенный характеррасстройства. Оно может быть вызвано боязнью беременности,межличностными проблемами и т. д.

5. Ретроградная эякуляция

а. Общие сведения. Ретроградная эякуляция возникаетво время выброса семенной жидкости в мочеиспускательный канал,если не происходит достаточного смыкания сфинктера мочевогопузыря. В таком случае оргазм наступает без выделения спермы,и только потом ее следы обнаруживаются в моче.

б. Дифференциальный диагноз. Ретроградная эякуляциявстречается при нарушении симпатической иннервации или анатомическойцелости шейки мочевого пузыря. Она может быть ранним признакомдиабетической вегетативной нейропатии. Иногда при вегетативнойнейропатии ретроградная эякуляция предшествует импотенции. Крометого, ретроградная эякуляция может быть следствием применениясимпатолитиков (например, гуанетидина), двусторонней симпатэктомии,трансуретральной резекции предстательной железы или шейки мочевогопузыря,

Литература

Недержание кала

1. Engel, В. Т., Nikoomanesh, P., and Schuster, M. M. Operantconditioning ofrectosphincteric responses in the treatment offecalincontinence. N. Engl. J. Med. 290:646, 1974.

2. Smith, R. G. Fecal incontinence. J. Am. Geriatr. Soc. 31:394,1983.

Трахеостомия

3. Applebaum, E. L., and Bruce, D. L. Tracheal Intubation.Philadelphia: Saunders, 1976.

4. Egan, D. G. Fundamentals of Respiratory Therapy. St. Louis:Mosby. 1973

5. Montgomery, W. Surgery of the Upper Respiratory System.Philadelphia: Lea & Febiger, 1973. Pp. 315-368.

Пролежни

6. Guttmann, L. Spinal Cord Injuries: Comprehensive Managementand Research. Oxford, England: Blackwell, 1973. P. 484.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

7. Bors, E., and Comarr, A. E. Neurological Urology: Physiologyof Micturition, Its Neurological Disorders and Sequelae. Baltimore:University Park Press, 1971.

8. Boyarsky, S. (ed.). Neurogenic Bladder: A Symposium. Baltimore:Williams & Wilkins, 1967.

9. Bradley, W. E., et al. Neurology of micturition. J. Urol.1 15:481, 1976.

10. Firlit, С. F., et al. Experience with intermittent catheterizationin chronic spinal cord injury patients. J. Urol. 114:234, 1975.

11. Krane, R. J., and Olsson, C. Phenoxybenzamine in neurogenicbladder dysfunction:II. Clinical considerations. J.Urol. 110:653, 1973.

12. Orikasa, S., et al. Experience with nonsterile intermittentself-catheterization.J. Urol. 115:141,1976.

13. Perkash, 1. Intermittent catheterization and bladder rehabilitationin spinal cord injury patients. J. Urol. 114:230, 1975.

14. Scott, F. В., Bradley, E., and Timm, G. W. Treatment ofurinary incontinence by an implantable prosthetic urinary sphincter.J. Urol. 112:74, 1974.

Нарушения половой функции

15. Drugs that cause sexual dysfunction. Med. Lett. 29:65,1987.

16. Kirkeby, H. J., et al. Erectile dysfunction in multiplesclerosis. Neurology 38:1366,1988.

17. Masters, W. H., and Johnson, V. E. Human Sexual Response.Boston: Little, Brown, 1966.

18. Masters, W. H., and Johnson, V. E. Human Sexual Inadequacy.Boston: Little, Brown, 1970.

19. Mooney, Т. 0., et al. Sexual Options for Paraplegics andQuadriplegics. Boston: Little, Brown, 1975.

20. Sidi, A. A., et al. Intracavernous drug induced erectionsin management of male erectile dysfunction. J. Urol. 135:704,1986.

21. Weiss, H. D. The physiology of human penile erection. AnnIntern. Med. 76:793,1972.

22. Yeates, W. К. Ejaculation and its disorders. Arch. Ital.Urol. Nefrol. Androl. 62(l):137,1990.