Сексология и сексопатология нарушения половой функции у неврологических больных

Половая функция и половое удовлетворение зависят от сложноговзаимодействия психологических, неврологических, эндокринных,сосудистых и анатомических факторов. Диагностика и лечение нарушенийполовой функции требуют осведомленности во многих областях медицины.

А. Первоначальное обследование

1. Анамнез. Половые вопросы часто неохотно обсуждаютсякак больными, так и врачами. Прежде всего необходимо уточнитьхарактер и длительность нарушения половой функции. Снижениеполового влечения часто наблюдается при любых хронических заболеваниях,а также при депрессии, алкоголизме, наркомании, эндокринныхнарушениях, заболеваниях половых органов, неуверенности в себеили приеме некоторых лекарственных средств. Важным факторомслужит несовместимость с половым партнером, и беседа с ним повозможности также должна быть проведена.

2. Проводят общее, урологическое (или гинекологическое) и неврологическоеобследование, исследование сосудов и консультацию психолога.

Б. Импотенция - это невозможность совершить половой актиз-за нарушения эрекции.

1. Физиология эрекции. Эрекция обеспечивается вегетативнымрефлексом, замыкающимся в крестцовых сегментах спинного мозга.Эрекция возникает под действием психических раздражителей, стимуляцииполовых органов, интероцептивных импульсов от мочевого пузыряи прямой кишки. Возможно ее психогенное торможение. Двигательноезвено рефлекса представлено парасимпатическими волокнами, идущимиот сегментов S2-S4. При возбуждении этих волокон увеличиваетсяприток артериальной крови к пещеристой ткани полового члена.Расширенные полости пещеристых тел сдавливают вены, что приводитк уменьшению оттока и еще большему скоплению крови в половомчлене. Наконец, приток и отток крови сравниваются, и половойчлен больше не увеличивается, однако остается напряженным.

2. Психогенная импотенция. Раньше считалось, что нарушениеэрекции в большинстве случаев обусловлено эмоциональными расстройствами.Однако в последнее время установлено, что чаще всего в основеимпотенции лежат органические нарушения, хотя психические факторычасто усугубляют ее.

а. Общие сведения. Частые причины импотенции - депрессия,тревожность, навязчивые страхи, несовместимость с партнером.Хотя психологические факторы могут подавить эрекцию, в определенныхобстоятельствах она все же возможна. Иногда полноценная эрекциявозникает только с определенным партнером либо только по утрамили при мастурбации.

б. Диагноз. Диагноз психогенной импотенции устанавливаютметодом исключения. Ночью у большинства мужчин в стадии быстрогосна возникает эрекция. Существуют специальные приспособления,которые измеряют окружность полового члена (или его напряжение)во время сна. Сохранность ночной эрекции - важный, но не патогномоничныйпризнак психогенной импотенции: иногда ночная эрекция сохраняетсяи при неврологических нарушениях.

в. Психотерапия направлена на выявление и коррекциюфакторов, способных привести к нарушениям половой функции (стресс,депрессия, тревожность, семейные сложности). Крайне важны опыти личностные особенности психотерапевта.

г. Медикаментозная терапия. Отмена лекарственныхсредств при психогенной (и органической) импотенции гораздополезнее, чем назначение новых. Употребление лекарственных средстви алкоголя служит причиной не менее 25% случаев импотенции.

1) Андрогены. При психогенной импотенции, как правило,нет оснований для назначения андрогенов. Эффективность тестостерона,вероятно, не выше, чем плацебо, и к тому же он оказывает многопобочных эффектов (например, ускоряет рост рака предстательнойжелезы. вызывает задержку жидкости и гиперкальциемию).

2) Йохимбин - растительный алкалоид, альфа2-адреноблокатор.Препарат расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и таким образомможет усиливать эрекцию. Однако его эффективность не доказана.Обычная доза - по 5,4 мг 3-4 раза в сутки. Побочные эффектыминимальные.

3. Импотенция при неврологических заболеваниях

а. Частая причина импотенции - вегетативные нейропатии.Именно с вегетативной нейропатией нередко связана импотенцияпри сахарном диабете (она выявляется у 10-25% молодых и 50%пожилых больных сахарным диабетом). Имеется сильная корреляциямежду НДМП (по данным цистометрии) и импотенцией. Импотенция,связанная с поражением вегетативной нервной системы, нередкоразвивается и при таких заболеваниях, как алкогольная полинейропатия,первичный амилоидоз, синдром Шая-Дрейджера и семейная вегетативнаядисфункция.

б. Рассеянный склероз. Нейрогенная импотенциянередко встречается у больных с рассеянным склерозом и не всегдасоответствует тяжести заболевания. В недавнем исследовании 29больных с рассеянным склерозом, страдающих импотенцией, толькоу 3 она была чисто психогенной.

в. Травма спинного мозга

1) Общие сведения. Нарушения половойфункции при повреждениях спинного мозга хорошо изучены. Выраженностьнарушений зависит от уровня и степени повреждения. В большинствеслучаев при пересечении спинного мозга на шейном или грудномуровне способность к эрекции восстанавливается. У таких больныхэрекция может возникать спонтанно (например, во время сгибательныхспазмов), но не вызывается (в случае полного перерыва спинногомозга) психологическими стимулами. При повреждении пояснично-крестцовогоотдела спинного мозга и конского хвоста эрекция в большинствеслучаев отсутствует.

2) Лечение под руководством специалиста по нарушениямполовой функции при пара- или тетраплегии нередко помогаетбольному возобновить половую жизнь. У мужчин, перенесших тяжелуютравму спинного мозга, способность к естественному оплодотворениюобычно нарушена, однако в этих случаях возможно искусственноеоплодотворение.

г. Заболевания головного мозга

1 ) Импотенция может возникать при опухолях или травмах височнойдоли. Описывают снижение половой активности и у больных свисочной эпилепсией, однако не исключено, что в этих случаяхимеют значение психогенные факторы. В то же время лечениевисочных припадков нередко положительно сказывается на половойфункции.

2) Импотенция, связанная с болезнью Паркинсона, частопроходит при лечении леводофой. Иногда леводофа и агонистыдофамина вызывают гиперсексуальность у пожилых.

4. Прочие причины импотенции

а. Импотенция при эндокринных заболеваниях, какправило, связана со снижением полового влечения, а не напрямуюс нарушением эрекции. Снижение полового влечения и потенцииотмечается при болезни Аддисона, гипотиреозе, гипопитуитаризме,синдроме Кушинга, акромегалии, гипогонадизме, синдроме Клайнфельтера,атрофической миотонии. Импотенция нередко является первым симптомомпролактиномы. В целом же эндокринные расстройства - редкая причинаимпотенции.

б. Сосудистые заболевания. Для возникновения и поддержанияэрекции необходим достаточный приток крови к половому члену,и поэтому атеросклеротическое сужение брюшной аорты или подвздошныхартерий может привести к импотенции. У таких больных часто выявляютшум над пораженными артериями, снижение пульса, перемежающуюсяхромоту. На сосудистый генез импотенции указывает изменениесоотношения систолического давления в артерии полового членаи в плечевой артерии (однако нормальное соотношение не исключаетсосудистую импотенцию). При неизлечимости сосудистого пораженияпоказаны интракавернозные инъекции или фаллопластика.

в. Венозный свищ полового члена - редкая причина импотенции.Лечение оперативное.

5. Лечение. Даже при неизлечимых неврологических заболеванияхможно помочь больным возобновить половую жизнь.

а. Интракавернозные инъекции. Введение непосредственнов пещеристое тело вазоактивных средств, таких, как папаверинили алпростадил, вызывает эрекцию. Вследствие перекрестногокровообращения даже односторонняя инъекция приводит к двустороннемуувеличению полового члена. Инъекции делаются очень тонкой иглойи почти безболезненны. Эрекция возникает через 5-10 мин послепроцедуры и сохраняется от 30 мин до 2 ч, несколько уменьшаясьпосле эякуляции. Дозу папаверина подбирают индивидуально. Наиболеесерьезный побочный эффект, требующий неотложных мер, - приапизм,который чаще развивается после первой инъекции. Образованиерубцов или инфицирование вследствие повторных инъекций отмечаетсяредко. Алпростадил часто лучше переносится, чем папаверин, однакоменее доступен.

6. Для увеличения притока крови к половому члену используютвакуумные приспособления. После возникновения достаточнойэрекции половой член туго перевязывают у основания.

в. Предложены различные протезы, которые непосредственновшиваются в пещеристые тела. Одни из них постоянно жесткие,другие надуваются и сдуваются. Ощущения больного и эякуляцияпри этом не нарушаются. Этот метод особенно показан у относительноздоровых мужчин, страдающих органической импотенцией, не поддающейсядругим методам лечения. Эффект отмечают у 90% больных.

В. Нарушения половой функции, вызванные лекарственными средствами.Многие распространенные препараты нарушают половую функцию каку мужчин, так и у женщин. Это может проявляться снижением половоговлечения, импотенцией, аноргазмией. Поэтому у больных с нарушениямиполовой функции по возможности отменяют все препараты. Особенночасто к таким нарушениям приводят:

1. Гипотензивные средства, в том числе тиазидныедиуретики, клонидин, метилдофа, бета-адреноблокаторы (пропранолол,метопролол, пиндолол). Ингибиторы ангиотензин-превращающегофермента (каптоприл, эналаприл) и антагонисты кальция (например,верапамил) не вызывают нарушений половой функции.

2. Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин и пр.) увеличивают секрециюпролактина. что может приводить к нарушению полового влеченияи импотенции. Новый препарат - фамотидин - возможно, не вызываетподобные нарушения.

3. Нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, перфеназин,тиотиксен) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин,имипрамин, дезипрамин, нортриптилин) вызывают нарушения половойфункции в связи с их антиадренергическим и антихолинергическимдействием. Антидепрессант тразодон может вызывать приапизм.

4. Ингибиторы МАО (например, фенелзин) вызываютаноргазмию как у мужчин, так и у женщин.

5. Средства, угнетающие ЦНС (седативные средства,транквилизаторы, марихуана, алкоголь, героин) снижают половоевлечение, нарушают эрекцию и тормозят эякуляцию.

Г. Нарушения эякуляции и оргазма

1. Эякуляция обусловлена спинальным рефлексом, который замыкаетсяв грудных и поясничных сегментах спинного мозга. Возбуждениесимпатических волокон приводит к выбросу семени из семенныхпузырьков в заднюю часть мочеиспускательного канала, что, всвою очередь, приводит к рефлекторному сокращению периуретральныхмышц и эякуляции. Надсегментарные центры влияют на эякуляцию,однако она может осуществляться и без их участия.

2. Оргазм - это субъективное ощущение, сопровождающеесясокращением поперечнополосатых мышц промежности и гладкой мускулатурыполовых органов. Субъективный компонент оргазма связан с высшимицентрами головного мозга, что доказывается возможностью возникновенияоргастических ощущений во время эпилептических припадков и существованием“фантомных” оргазмов у больных с параплегией.

3. Преждевременная эякуляция

а. Определение. Преждевременная эякуляция- понятие относительное: оно зависит от представлений и требованийобоих половых партнеров. Так, эякуляцию, наступившую через5-10 мин после начала полового акта, мужчина может расценитькак преждевременную или нормальную, в зависимости от ощущенийпартнерши. Принято считать, что если мужчина жалуется на слишкомбыструю, по его мнению, эякуляцию, то ее следует определитькак “преждевременную”.

б. Дифференциальный диагноз. Способность сдерживатьэякуляцию приобретается с опытом- у юношей, начинающих половуюжизнь, эта способность практически отсутствует. Иногда мужчинане стремится сдерживать эякуляцию, поскольку считает, чтоудовлетворение партнерши не имеет значения или вообще невозможно.Другими психологическими причинами преждевременной эякуляциимогут быть представления о своей половой неполноценности,сложности во взаимоотношениях между партнерами или враждебностьмежду ними. Очень редко в основе преждевременной эякуляциилежит органическое расстройство, в частности поражение спинногомозга (рассеянный склероз, опухоль) или урологическое заболевание.

в. Лечение часто бывает эффективным. Прежде всегоследует убедить больного в возможности улучшения. Необходимообсудить с больным наиболее важные для него психологическиепроблемы- иногда это помогает в их решении. Следует особоподчеркнуть, что во время полового акта надо получать удовольствие,а не напрягаться. Нередко эффективны такие меры, как мастурбацияперед половым актом, попытка достигнуть двух и более оргазмовв течение одного полового контакта, использование презерватива,сжатие полового члена перед эякуляцией самим больным или егопартнершей.

4. Отсутствие эякуляции и аноргазмия

а. Общие сведения. Неспособность добитьсяэякуляции и оргазма может быть избирательной (то есть проявлятьсялишь в определенных ситуациях) или полной (эякуляция и оргазмотсутствуют как при мастурбации, так и во время полового акта).

6. Дифференциальный диагноз. Полная невозможностьэякуляции и оргазма может быть связана с некоторыми органическимизаболеваниями.

1) Нарушение симпатической иннервации тазовых органов(например, после симпатэктомии или других хирургическихвмешательств). Аноргазмия у женщин, страдающих сахарнымдиабетом, бывает связана с диабетической вегетативной нейропатией.

2) Травма спинного мозга может быть причиной нарушенияэякуляции при сохранной эрекции.

3) Прием препаратов, истощающих запасы симпатических медиаторов(гуанетидин, ингибиторы МАО, метилдофа).

4) При старении эякуляция становится все более замедленнойи в конечном итоге происходит не при каждом половом акте.Патофизиология этих изменений неясна. Отсутствие эякуляциитолько при интравагинальных контактах или при половом актес определенным партнером указывает на психогенный характеррасстройства. Оно может быть вызвано боязнью беременности,межличностными проблемами и т. д.

5. Ретроградная эякуляция

а. Общие сведения. Ретроградная эякуляция возникаетво время выброса семенной жидкости в мочеиспускательный канал,если не происходит достаточного смыкания сфинктера мочевогопузыря. В таком случае оргазм наступает без выделения спермы,и только потом ее следы обнаруживаются в моче.

б. Дифференциальный диагноз. Ретроградная эякуляциявстречается при нарушении симпатической иннервации или анатомическойцелости шейки мочевого пузыря. Она может быть ранним признакомдиабетической вегетативной нейропатии. Иногда при вегетативнойнейропатии ретроградная эякуляция предшествует импотенции. Крометого, ретроградная эякуляция может быть следствием применениясимпатолитиков (например, гуанетидина), двусторонней симпатэктомии,трансуретральной резекции предстательной железы или шейки мочевогопузыря,

Литература

15. Drugs that cause sexual dysfunction. Med. Lett. 29:65,1987.

16. Kirkeby, H. J., et al. Erectile dysfunction in multiplesclerosis. Neurology 38:1366,1988.

17. Masters, W. H., and Johnson, V. E. Human Sexual Response.Boston: Little, Brown, 1966.

18. Masters, W. H., and Johnson, V. E. Human Sexual Inadequacy.Boston: Little, Brown, 1970.

19. Mooney, Т. 0., et al. Sexual Options for Paraplegics andQuadriplegics. Boston: Little, Brown, 1975.

20. Sidi, A. A., et al. Intracavernous drug induced erectionsin management of male erectile dysfunction. J. Urol. 135:704,1986.

21. Weiss, H. D. The physiology of human penile erection. AnnIntern. Med. 76:793,1972.

22. Yeates, W. К. Ejaculation and its disorders. Arch. Ital.Urol. Nefrol. Androl. 62(l):137,1990.