Оторинолярингология-хронические гнойные отиты и их осложнения

URL

Пятая часть всех болезней уха, горла и носа - это хронические заболеванияуха. Факторы:
· большая распространенность этих заболеваний обусловлена анатомическойпредрасположенностью. Среднее уху - это система полостей. Анатомическойпредрасположенностью в первых можно считать строение сосцевидногоотростка, то есть наличие пневматического сосцевидного отростка.
· Следующая анатомическая предрасположенность - это строение слуховойтрубы. Слуховая труба от-крывается в носоглотку на боковой стенкеноса на уровне нижней носовой раковины, где имеется так называемаярозенмюллеровская ямка. В эту ямку открывается устье слуховой трубы.В норме оно в замкнутом состоянии и только при глотании, широкомоткрывании рта это устье открывается. В розенмюллеровской ямке находятсятак же трубные или тубарные миндалины. Гипертрофия трубных миндалинмешает нормальной вентиляции барабанной полости и является предрасполагающимфакторов в развитии заболевания среднего уха.
· Кроме того, имеет значение состояние полости носа, если у человекаимеется гребень, затруд-няющий носовое дыхание.
· Большое значение имеет сенсибилизация организма. 60% всех хроническихотитов протекает на сен-сибилизированном фоне
· неполноценное лечение
· инфекционные заболевания. При скарлатине у ребенка может бытьперфорация барабанной перепонки, а стойкая перфорация барабаннойперепонки - это признак хронического гнойного отита.
ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО ОТИТА
1. Для него характерно снижение слуха в большей или меньшей степени(хотя слух может вообще не страдать)
2. Неоднократные гнойные выделения из уха
3. При осмотре: патогномоничными симптомами является стойкая перфорациябарабанной перепонки. Это решающий признак для постановки диагноза.
Выделяют две формы хронических гнойных отитов:
1. Неосложненные формы
2. Осложненные формы

Неосложненная форма хронического гнойного отита называется мезотимпанит(tympanum - барабанная полость, meso - средняя часть барабаннойполости). Следовательно, перфорация барабанной перепонки должнабыть в натянутой части ее, так как она соответствует средней частибарабанной полости.
Мезотимпанит протекает волнообразно с периодами ремиссий и обострения.Если ремиссии не менее полугод (длительные) больному можно предложитьмирингопластику. Берется фасция из заушной области и после тогокак края перфорации освежают эту фасцию подкладывают на местоперфорации. Необходимо помнить что мирингопластика - это пластикана фоне хронического гнойного заболевания. Поэтому примерно в30% случае фасция не приживается. Это происходит, по-видимому,из-за нарушения функции слуховой трубы (дренажной, вентиляционнойи защитной).
В период ремиссии больной должен соблюдать целый ряд гигиеническихправил:
1. Необходимо закрывать наружный слуховой проход во время купания,мыться головы. Вата, которой закрывается наружный слуховой проходдолжна быть немаленькой и должная быть смочена вазелином или растительныммаслом, чтобы вода не впитывалась
2. Необходимо сообщить пациенту что для него опасны ОРВИ. Черезслуховую трубу эти инфекция может вызывать обострения хроническогозаболевания. При ненастной погоде ухо нужно также закрывать.
Трудно дифференцировать острый гнойный средний отит и обострениехронического отита. Часто ди-агноз ставится после снятия обострения.Можно поставит диагноз по перфорации. При остром гнойном отитеона напоминает щель, а при хроническом гнойном отите она округлая.Обострение лечат так же как острый гнойный отит.
ВЕДЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО ОТИТА:
1. Пока не получен ответ из бактериологической лаборатории назначаютантибиотики широкого спек-тра действия. Чаще всего флора из среднегоуха - это стрептококки, пневмококки, Гр (-) бакте-рии: синегнойнаяпалочка, кишечная палочка. Необходимо назначать капли на спиртовойоснове. После туалета уха обычно закапывают или ставят турундус 3% борным спиртом (3% борной кислоты на 70% спирте). Если человекплохо переносит борную кислоту рекомендовать ему 1-5% растворса-лициловой кислоты. Кроме того, применяют 1-3% спиртовой растворлизоцина. В упорных случаях (синегнойная палочка) применяют 1%раствор формалина или 1% нитрат серебра. Применяют 20-30% растворыальбуцида (сульфацил натрия). В последнее время широко используетсядимексид (30-50% раствор). Он проникает через биологические мембраныи тем самым парализует тканевое дыхание микробов). Можно использовать1% раствор диоксидина.
2. Народные средства лечения хронического гнойного отита: миндальноемасло, сок алоэ, спиртовой раствор коланхоэ, раствор чеснока илука (настаивается в темных бутылках) Хорошо в последнее времязарекомендовал себя 5-10% раствор прополиса.
3. В последнее время в клинике широко пользуются экстрактом кровикрупного рогатого скота, ко-торые называется солкосерил (как вмази, так и в растворе). Можно рекомендовать сок чистотела.
4. Необходима десенсибилизирующая терапия. Местно закапывать вухо гидрокортизон и другие гормо-нальные препараты.
Мезотимпанит считается не злокачественной формой. Условно говоря,считается что он не может вызы-вать осложнений, хотя эти осложнениявстречались. Считается что при мезотимпаните перфорационное отверстиенаходится внизу и через него из барабанной полости осуществляетсяэвакуация слущенного эпителия слизи. Слизь должная эвакуироватьсячерез слуховую трубу, но если слуховая труба плохо работает, тогдаэвакуация идет через барабанную перепонку и тем самым не возникаетосложнений. При мезотимпаните поражается только слизистая оболочка.

Видео: Гнойный отит как избежать осложнений Детский доктор

II Эпитимпанит - осложненный хронический гнойный средний отит.
Жалобы:
1. На снижение слуха в большей или меньше степени
2. Временами гнойные выделения из уха.
При осмотре: перфорация барабанной перепонки в верхних отделах.В результате патологический про-цесс в эпитимпануме. Верхняя частьбарабанной перепонки также называет аттиком (аттик - чердак).Там находятся слуховые косточки, поэтому возможны осложнения.
Так как перфорация достаточно высоко, то дренажная функция черезэту перфорацию не осуществля-ется. В результате эпидермис, жирныекислоты, продукты распада эпидермиса разъедают слизистую оболочкуи входя в контакт с костными образованиями барабанной полости.Эти вещества (эпидермис, и др.) называются холеостетомы. Считаетсячто холеостетома - это опухолевое образование, так как он растет,увеличивается (эпидермис постоянно слущивается). Представляетсобой творожистую мас-су, имеет свой матрикс, Эта творожистаямасса разъедая кости образует грануляции, при этом могут возникатьполипы (до величины обтурации слухового прохода). В связи с разрушениямикостных струк-тур считается что та форма хронического гнойногоотита злокачественная.
ОСЛОЖНЕНИЯ:

· Прежде всего, страдают тонкие слуховые косточки и нарушаетсяцепь слуховых косточек, что при-водит к снижению слуха. Холеостеотомаможет взять на себя передаточную функцию. Слух при этом не страдает,но все равно необходима операция.
· В барабанной полости проходит слуховой нерв (в фаллопиевой канале).Есть варианты, когда стенка фаллопиев канал отсутствует и тогдалицевой нерв открыто лежит в барабанной полости. Если кариозныйпроцесс разрушает стенку фалопиевого канала, то в воспалительныйпроцесс вовле-кается и лицевой нерв и возникает так называемыйпарез лицевого нерва (периферический парез). Необходима срочнаяоперация. Симптомы периферического пареза лицевого нерва: опущениеугла рта, сглаженность носогубной складки и лагофтальм (не закрываетсяглаз)
Суть операции заключается в создании единой полости, куда входятнаружный слуховой проход, бара-банная полости и сосцевидный отросток.Подойдя к лицевому нерву под микроскопом производят очище-ниеего, убираются грануляции. Дальше начинается лечение, стимуляциялицевого нерва и в большом проценте случае добиваются хорошихрезультатов.

Видео: Хронический отит

· Синус тромбоз. На глубине 2.5 - 3 см от края наружного слуховогопрохода расположен сигмовид-ный синус. Он впадает в луковицу яремнойвены, которая находится под дом барабанной полости. Сигмовидныйсинус отходит от поперечного синуса, а поперечный синус беретсяиз стреловидного сагиттального синуса. Когда патологический процессдоходит до стенки возникает воспаление сна-чала наружной стенкисигмовидного синуса, затем по контакту в воспалительный процессвовлека-ется интима (внутренняя сосудистая стенка). Возникаетинфицированный тромб в магистральном со-суде. Возникает септическоесостояние: лихорадка, подъемы температуры до 41-41 градусов, про-ливнойпот. Кроме того - припухлость в области сосцевидного отростка.Она болезненная. Далее эта припухлость и болезненности проходитпо проекции сосудисто-нервного пучка шеи. Пальпиру-ется болезненнаяприпухлость по передней поверхности кивательной мышцы. Если срочноне опери-ровать то возникают дочерние септические очаги в легких,почках, печени, селезенке, от которых пациент погибает. Имеютсяхарактерные для сепсиса анализы: большой сдвиг формулы крови влево,появление молодых форменных элементов крови (нейтрофилов). Делаетсярадикальная операция: тре-панация сосцевидного отростка. Снимаетсязадняя стенка барабанной полости и задняя стенка на-ружного слуховогопрохода. После этого обнажается сигмовидный синус. Обрабатываетсяйодом и пунктируется. Если крови нет, то тогда вводятся турундыУайтинга. Их заводят к нижней и верх-ней костным стенкам синуса.Следующим действием является извлечение тромба из стенки сосуда(его стенкой является твердая мозговая оболочка, поэтому она неспадается). Когда появляется кровь тампонами прижимают и блокируюсигмовидный синус. Когда тромб находится в луковице ярем-ной венывыполняется операция Фосса. Сначала перевязывается внутренняяяремная вена ниже тромб, разрезается ее ствол, заводится каннюля,шприцы с дезинфицирующей жидкостью вымывается ретроградным путем.
· Эпидуральный абсцесс. Это тяжелое осложнение, так как образуетсягнойник между костью твердой мозговой оболочкой. Может осложнитьсяменингитом, менингоэнцефалитом. Плохо диагностируется, так кактвердая мозговая оболочка очень прочная, непроницаемая и интоксикациине происходит. Больной живет с абсцессом не подозревая что у негосложное заболевание. Так же эпидуральные абсцессы плохо видныпри компьютерной томографии. Больной буде жаловаться на распирание,тя-жесть в ухе, может повыситься температура, усиливается шум,может присоединиться головная боль (так как абсцесс давит на твердуюмозговую оболочку). После того как появляются обильные гнойныевыделения из уха сразу становится легче. Этот специфический анамнезпозволяет предпо-ложить наличие эпидурального абсцесс. Лечениехирургическое: радикальная операция - трепанация сосцевидногоотростка. Открывается в области крыши сосцевидного отростка икрыши барабанной полости твердая мозговая оболочка в области среднейчерепной ямки. Отслаивая твердую мозговую оболочку распаторомот кости ищем абсцесс. Далее над этим абсцессом резецируют кость.Чтобы не было провисания мозгового вещества, не образовалась кистамозга, сюда подсекаем мышцу из передней поверхности бедра.
· Менингит и менингоэнцефалит. Кариозный процесс разъедает стенку,разделяющую сосцевидный от-росток, барабанную полоть от среднейчерепной ямки. Вовлекается в процесс твердая мозговая оболочка,возникает менингит. Менингиты бывают первичные и вторичные. Первичныйменингит это когда высеивается менингококк, когда вызывается цереброспинальныйменингит (чаще всего тубер-кулезный). Все остальные менингитывторичные. Все вторичные менингиты возникают как следствие заболеванийуха и носа. Необходима срочная операция. Если нет дефекта костнойстенки отде-ляющей среднюю черепную ямку от уха, тогда искусственнооткрывается твердая мозговая оболочка для того, чтобы дать декомпрессию,так как при воспалении твердой мозговой оболочки всегда по-вышаетсяликворное давление. Рядом с менингитом стоят менингоэнцефалит,субдуральный абсцесс (в подпаутинное пространстве) и абсцесс мозга.Абсцесс мозга дает неврологическую симптомати-ку. Для диагностикиабсцесса используют компьютерную томографию. Все эти осложнениялечатся оперативно. С другой стороны проводится активная консервативнаятерапия. Проводят внутриарте-риальное введение антибиотиков (всонную артерию на уровне 4 позвонка в области tuberculum caroticum-через артерию temporalis superficialis
· Лабиринтиты возникают вследствие того, что кариес кости разъедаетмедиальную стенку барабанной полости и патологический процессразвивается во внутреннем ухе. Ранее все лабиринтиты опериро-вались,так как при воспалении внутри ушного лабиринта большая вероятностьпереходя инфекции в заднюю черепную ямку на структуры мозга ивозникновение менингита. Операция: делалась отвер-стие в медиальнойстенке, проводилась промывание и тампонада. Сейчас при лабиринтитеобычно не оперируют в период обострения. Проводится курс консервативноголечения, для того чтобы снять обострения. Когда обострение неизвестнок чему приведет. Лабиринтит бывает ограниченный и диф-фузный.Диффузный лабиринтит бывает серозным, гнойным, некротическим.Диффузные серозные лаби-ринтиты вызывают раздражение внутреннегоуха, гнойные и некротические - выключение. Для сероз-ного лабиринтитахарактерно сохранение слуха у пациента и нистагм в сторону больногоуха. Гнойные и некротические лабиринтиты предусматривают выключениевнутреннего уха: слух отсутст-вует, возникает нистагм направленныйв сторону здорового уха.