Акушерство и гинекология- тема: гипоксия внутриутробного плода и асфиксия новорожденных.

Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанноес кислородной недостаточностью во время беременности и в родах.Эта патология относится к числу наиболее распространенных средиперинатальной патологии и является одной из самых частых причинперинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальнойпатологии).
Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (периодноворожденности).
Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделенына 4 группы:
первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода иасфиксии новорожденных, 4 группы присуща только для асфиксии новорожденных.
Этапы на которых может страдать перенос кислорода.
· Состояние матери.
· Маточно-плацентарное кровообращение.
· Состояние плода.

1 ГРУППА - ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ.
1. Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты,при предлежании плаценты, разрыве матки- заболевания крови (анемия,лейкоз и т.п.).
2. шоковые состояния любого происхождения.
3. Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики.
4. Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.
5. Интоксикации любого вида - бытовые, промышленые, вредные привычки.

ВТОРАЯ ГРУППА - ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО И ПУПОВИННОГОКРОВОТОКА.
1. Патология пуповины (коллизии):
· узлы пуповины
· обвитие пуповины вокруг конечностей
· выпадение пуповины
· прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтомуроды при тазовом предлежании являются пограничной патологией таккак в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в другихпри небольшой задержке продвижения плода головка , выходя последнейпережимает пуповину надолго.
2. Кровотечения:
· при отслойке плаценты
· при предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляетсяили прекращается.
3. Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины ( см.Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины( к оболочкам , краю плаценты). Рост сосудов может привести кразрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.
4. Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическимиизменения сосудов:
· при гестозе
· при переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты- трофические нарушения.
· Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды,дискоординация родовой деятельности.

3 ГРУППА - ПРИЧИНЫ , СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ.
· Генетические болезни новорожденных.
· Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическимконфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.
· Пороки сердца.
· Другие аномалии развития.
· Внутриутробная инфекция.
· Внутричерепная травма плода.

4 ГРУППА - единственная причина, характерна только для асфиксииноворожденных - частичная или поная закупорка дыхательных путей.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПОКСИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА. Состоит в многообразиипатофизиологических и биохимических процессов.
В плоде в ответ на гипоксическое состояние , усиливается выброскортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов,ОЦК. На этом этапе: тахикардия, усиление двигательной активностиплода, увеличение дыхательных движений плода, закрытие голосовойщели. Дыхание внутриутробное - это просто экскурсии грудной клетки- как бы тренировочные дыхательныельные движения.
При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксиимы видим процессы активации анаэробного гликолиза. Централизациякровообращения приводит к ухудшению периферического кровообращения.То есть плод стремится обеспечить кровью жизненноважные органы(сердце, головной мозг), при этом наступает гипоксия кишечника,почек, ног следовательно выделение мекония.
Затем происходит срыв адаптации - истощается кора надпочечников,клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностьюсердечных тонов. Движения плода замедляются и в конечном итогезатихают.
Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованиемтромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром.
Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон( и при наложении щипцов, или длительном стоянии головки в однойплоскости).

Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра.Плод начинает дышать через открытую голосовую щель, то есть аспирируетвсе что попадется на пути: околоплодные воды, слиз, кровь, и новорожденныерождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенкаможет привести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешнихвоздействий.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОВЛЕНИЯМ.
Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности:острая и хроническая. В зависимости от того если ли клиническиепризнаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:
· угрожающая ГВП
· начавшаяся ГВП
Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений,но есть то состояние матери или плода которое может привести кГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельностии т.п.).
начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениямиГВП.

КЛИНИКА.
1. При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокойГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160ударов в минуту.
2. Появление мекония в околоплодных водах.
3. В начале ГВП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП- замедление и урежение движений.
Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА.
1. Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.
2. Клинические данные - особенно сердцебиение.
Функциональные пробы:
· проба с физической нагрузкой заключается в изменении газовогосостава крови и воздухе.
· Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.
· Введение атропина или окситоцина.
Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода,пока не развилась гипоксия.
· Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственныешевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударовв минуту. Если плод реакции не дает следовательно это гипоксия.Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнтьс помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект(записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение ивыдает ленту. Также записывается сократительная активность матки(токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки.Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляетсяво втором периоде родов , когда головка проходит узкую часть.Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак позднейгипоксии.
· Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложнаярасшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.

Видео: Тазовое предлежание плода

В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ насхватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения,связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считатьдаже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностямирасположения головки в области дна.

· Двигательная активность. 5 движений за 30 минут - норма, во1 периоде - 1-3 шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится.
· Исследование околоплодных вод на предмет мекония - амниоскопия( можно сказать есь или нет мекония) или оценить подтекающие воды(если нет плодного пузыря).
· Амниоцентез как правило используется по показаниям со стороныматери или плода: генетическая патология, гемолитическая болезньноворожденного. Делается прокол пузыря. Наиболее часто проводитсятрансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическуюполость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плацентыпо передней стенке. Трансвагинальный, надлобковый амниоцентезиспользуется в основном в ранних сроках.
· Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать приисследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащейчасти плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).

ИССЛЕДОВАНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
1. Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судитьо состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно осостоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона),термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.
2. Изотопные методы ( более научный метод).
3. УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию прихронической гипоксии.

Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами.

Видео: Упражнения для поясницы при беременности

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии,а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическаятерапия и скорейшее родоразрешение).
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
1 гр.
1. Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно-воздушнойсмеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.
2. Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камереГБО.

2 гр. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.
1. Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние2 улучшают реологические свойтсва крови являясь деагрегантами),также можно назначить реополиглюкин.
2. Эстрогены - усиливают маточно-плацентарное кровообращение:естественные эстрогены - фолликулин, искуственные - синестрол.Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия.
3. Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол,ритодрин, алупент.

3 гр. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности.- антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин,пирацетам, дроперидол.

4 гр. Препараты, направленные на усиление обменных процессову плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальцияхлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.

5 гр. Средства для борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонатнатрия по контролем кислотно-щелочного равновесия так как он можетлегко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней,большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количествосоды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно40 мл 40% глюкозы.

Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организмаматери.
Во время беременности и в пермо триместре родов используют кесаревосечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании,при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО - синдром, характеризующийся отсутствиемдыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличиисердечной деятельности.
Асфиксия - термин не очень уместный так как в переводе с латинскогоэто "без пульса". Поэтому современное название асфиксииноворожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ).
Этиология и патогенез такие же как при ГВП так как асфиксия начинаетсяс ГВП ( в 70-80% случаев).

ДИАГНОСТИКА.
1. Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар( 1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояниесердцебиения, дыхания, кожных покровов , мышечного тонуса, рефлекторнойвозбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю(6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов- это мертворождение.
2. Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяяасфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).

ЛЕЧЕНИЕ.
Реанимационные мероприятия.
Принципы:
· восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранениегипоксии
· ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики
· коррекция метаболический нарушений
· коррекция энергетического баланса

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ СРЕДНЕЙТЯЖЕСТИ:
Дыхательная реанимация:
· освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом).В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкивается
· дыхательная реанимация в специальном помещении - одновременноделается: согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так какдыахние при этой степени тяжести поверхностное, но есть. 30-40дыханий в минуту.
· В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза10% 5 мл на 1 кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг- витамин С 5% 1-2мл в зависимости от массы- глюконат кальция 1 мл/кг- гидрокарбонатнатрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Еслимероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелойасфиксии новорожденных.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННЫХТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ.
1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.
2. Согревание ребенка.
3. Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще.ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов - ВИТА, ВЛАДА, Johnson andJohnson.
4. Внутривенно препараты см. Выше , добавить к этому гидрокортизон5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.
5. Если мерприятия неэффективны и при наличиии брадикардии, аритмии,остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичныенадавления указательным и средним пальцами правой руки на грудинув средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту,на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналинагидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта -адренилан внутрисердечно.
РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕКРАЩАЕТСЯ:
1. если сердечная деятельность не восстанавливается в течение8-10 минут.
2. Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливаетсязначит имеется тяжелое поражение головного мозга).
Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия негарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная,физическая отсталость, инвалидизация детства.