Акушерство и гинекология- тема: фоновые заболевания шейки матки. Рак шейки матки.

Шейка покрыта многослойным плоским эпителием который происходитиз урогенитального синуса, из которого также образуются наружныеполовые органы - вульва и влагалище. Поэтому в патогенезе заболеванийэтих областей имеется некая общность в отличие от онкологическихзаболеваний яичника, матки где большое значение имеет гормональныйдисбаланс в организме. В патогенезе играют факторы:
· форма поведения женщины (в группу риска входят женщины которыерано начала половую жизнь - до 16 лет, так как до 16 лет многослойныйэпителий истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привестик развитию онкологического процесса).
· Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) -это тоже травматизация эпителия шейки матки.
· Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действииспермы на эпителий шейки матки - в сперме есть два белка - гестони протамин , которым приписывается канцерогенное действие).
· Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, кольпиты).
· Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний.
· Курение (существует прямая зависимость).
· Основная причина - вирусы - вирус герпеса второго серотипа ( первоготипа не имеет значения)- вирус папилломы человека - занимает первоеместо (10,16,18 генотипы) - заражение происходит только половымпутем - вызывает развитие кондилом, бородавок на поверхности шейкиматки, которые едва заметны ( при осмотре не обнаруживаются), хорошовидны при эндоскопическом исследовании - кольпоскопии)- при серологическомисследовании можно обнаружить специфические клетки , характерныедля поражения только вирусом папилломы человека - измененные клеткимногослойного эпителия - клетки приобретают воздушную форму (пойлоциты,воздушные клетки) - около ядра образуется кайма воздуха. При электронноймикроскопии обнаруживают специальные включения в ядре, что патогномонично.Иммунохимический метод также выявляет эти вирусы - иммунопероксидазныеметод - в цитоплазме и ядре обнаруживают специальные включения,которые появляются только при поражении многослойного плоского эпителия.С помощь моноклональных антител и молекулярно-биологическим способомможно обнаружить вирусы. Определение титра антител в крови не актуально.Вирусная теория актуальна потому что у 80-90% больных обнаруживаютпоражение вирусной инфекцией. Цитомегаловирус в сочетании с вирусомгерпеса второго типа.
Рак шейки матки это не только медицинская проблема, но и социальная.Так как существует группа женщин у которых риск развития рака шейкиматки достигает 90%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Фоновые процессы шейки матки: эрозии, псевдоэрозии, лейкоплакия,полипы, кондиломы.
2. Предраковый процесс - дисплазия.
3. Преинвазивный рак - carcinoma in situ.
4. Микроинвазивный рак.
5. Инвазивный рак.
Фоновый процесс не обязательно предшествует раку шейки.
ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ.
Происходят процессы гиперплазии клеток эпителия, что приводит кобразованию новых железистых структур, а дальнейшем пролиферацияи опухолевый процесс.
Истинная эрозия - это травма эпителия (отсутствие эпителия на каком-тоучастке), и она как любая ткань всегда склонная к регенерации, исуществует в течение нескольких дней. В дальнейшем эрозия регенерирует,либо покрывается многослойным плоским эпителием, либо покрываетсяцилиндрическим эпителием , который свойственен для цервикальногоканала. Если эрозия находящаяся не эктоцервиксе будет покрыта цилиндрическимэпителием то образуется псевдоэрозия - это участок слизистой оболочкишейки матки, который покрыт неправильным эпителием, не тем которыйдолжен быть в этом месте. Создаются условия для процессов пролиферации.
Лейкоплакия. Выглядит в виде белого пятна на шейке матки, участокизбыточного ороговения.
Эрозированный эктропион. В результате родов, абортов могут бытьбоковые разрыв шейки матки, и тогда происходит выворот канала шейки,который является дистопированной тканью, то есть тканью помещеннойв несвойственную ей среду, а следовательно будет происходить пролиферация.
Кондиломы, бородавки. Природа их вирусы.
Полипы, как правило цервикального канал, бывают различных размеров,как правило на ножке. Основа их соединительнотканная, а покрытыони как правило железистым эпителием. Могут быть железисто-фиброзныеполипы.
Диагностика: осмотр в зеркалах, эндоскопия (кольпоскопия), цитологическоеисследование.

ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС - дисплазия. Дисплазия бывает легкая , умеренная,тяжелая. Предлагают термин - цервикальная интраэпителиальная неоплазия.Дисплазия - это атипия покровного эпителия шейки матки, с нарушениемего слоистости, но в процесс не вовлекает поверхностный эпителийи строма. Снаружи как правило патологии не найти, только еслиесть сочетание с фоновыми процессами.
При легкой дисплазии происходит умеренная пролиферация нижнихслоев эпителия базальных и парабазальных.
Умеренная дисплазия поражаются все слои, но в большей степени,можно найти измененные клетки, имеется атипизм клеток нижних клеток- гиперхроматоз ядра, в них изменяется ядерно-цитоплазматическоеотношение. Это определяется только при цитологическом и гистологическомисследовании. Таким образом дисплазия шейки матки устанавливаетсяна основании гистологического и цитологического исследования.Если дисплазия сочетается с кольпитом ,то и причиной дисплазииможет быть воспаление, вылечив кольпит может уйти и дисплазия.

ПРЕИНВАЗИВНЫЙ РАК.
Внутриэпителиальный рак. Иногда очень трудно провести грань междутяжелой дисплазией и преинвазивным раком потому что при последнемимеет место нарушением слоистости, нарушение строения клеток -изменение ядерно-цитоплазматического соотношения. Преинвазивныйрак отличает тем что он не врастает в строму и не внедряется вмышечный слой. Соответственно нет метастазов. Может не быть клиническихпроявлений, но если есть то это контактные кровянистые выделения.Эти кровотечения возникают после физической нагрузки, половыхсношений, осмотра. В области наружного зева встречаются два различныхэпителия - цервикальный и многослойный плоский, в этом месте чащевсего развивается преинвазивный рак. Поэтому когда берут цитологическиестараются достичь эту область.

МИКРОИНВАЗИВНЫЙ РАК.
Соответствует 1а стадии заболевания. Существует инвазия, существуетинфильтративный рост, поражена базальная мембрана, но инвазияограничена тремя милиметрами. Выделили эту форму потому что еслипоражается 3 мм мышечного слоя, то это более или менее компенсированныйпроцесс, с менее агрессивным течением, с меньшим процентом развитияметастазов. Диагноз устанавливается только после гистологическогозаключения, цитологическое исследование не является решающим.Так есть инвазия, то в клиническом картине могут появляться кромеспонтанных кровотечений, могут быть боли, бели. Бели связаны сповреждением лимфатических сосудов, по которым идет раннее метастазирование.Водянистые бели - это лимфорея.

ИНВАЗИВНЫЙ РАК.
Существует инвазия в строму более 3 мм. Клиника: боль, бели, кровотечение.Если идет выраженный инфильтративный рост, то могут быть нарушениясо стороны соседних органов - нарушение мочеиспускания, боли,нарушение дефекации, могут быть явления гидронефроза.

Рак шейки матки может быть эндофитного, экзофитного и смешанноготипа роста. При экзофитной форме, уже при осмотре в зеркалах можноувидеть прорастание шейки матки, в виде цветной капусты - бесформенныеобразования, ярко-красного цвета, при дотрагивании легко кровоточат.Встречается в 50-55%. Эндофитная форма в виде язвы, кратера, сгнойными краями, на дне могут быть некротические массы, встречаетсяв 35%. Смешанная форма.
При экзофитной форме метастазы встречаются в меньшем процентеслучаев (13%), а при эндофитной чаще (35%). По гистологическомустроению различают :
Смешанная форма - более агрессивное течение.
· Плоскоклеточный ороговевающий рак.
· Плоскоклеточный неороговевающий рак.
· Аденокарцинома.
· Железисто-плоскоклеточный рак.
· Недиференцированная опухоль.
Наиболее тяжелые аденокарциномы и недиференцированные опухоли.

ДИАГНОСТИКА.
Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:
на первом этапе идет выявление - скрининг. На втором этапе -углубленнаядиагностика.
· Для первичного скрининга используется цитологическое исследование.Мазки берут из цервикального канала , из эндоцервикса, с поверхностишейки - эктоцервикса.
· Бимануальное исследование поможет стадийность процесса, имеетли место переход на параметральную клетчатку.
· Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия - 15кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия, - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, метиленовойсиней. Микрокольпоскопия.
· Проба Шиллера. Для выявления очага распространения . обрабатываютслизистую шейки матки, а клетки поверхностного эпителия содержатгликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску.Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневыйцвет. При нарушении целостности то клетки не прокрашиваются вкоричневый цвет.
· Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, котораядает материал для гистологического исследования. Раньше использовалилимфографию - определения наличия метастазов в лимфатические узлы.
· Выскабливание цервикального канала и матки.
· УЗИ с вагинальным датчиком.
· КТ и ЯМРТ.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (1985).
Выделение стадии процесса необходимо для выбора тактики лечения.
0 стадия - преинвазивный рак.
1А стадия - микроинвазивный рак. Инвазия до 3 мм. Диаметр опухолине более 1 см.
1Б стадия - опухоль ограничена только шейкой матки, но инвазияограничена шейкой матки.
2А стадия - рак инфильтрирует верхнюю треть влагалища, или натело матки.
2Б стадия - процесс переходит на параметральную клетчатку, недоходит до стенок матки.
3А стадия - распространение на нижнюю треть влагалища, на телои придатки.
3Б стадия - с параметрия процесс доходит до стенок таза. Появляютсяв регионарные лимфатические узлы. То если есть метастазы в лимфатическиеузлы то это 3 стадия. Может быть гидронефроз - прорастание в мочеточник.
4А стадия - поражение соседних органов.
4Б стадия - отдаленные метастазы.

Видео: Тема - патологии шейки матки. Глав. врач МЦ «Асклепий»

РЕГИОНАРНЫЕ МЕТАСТАЗЫ.
Кровоснабжение шейки матки. Маточная артерия идет от внутреннейподвздошной артерии. На уровне внутреннего зева маточная артерияделится на восходящую и нисходящую ветки. Первичными метастазамибудет поражение узлов располагающихся на внутренней и наружнойподвздошной артерий, в запирательной ямке. Узлы - внутренние ,наружные подвздошные и обтураторные.
Классификация TNM.

ЛЕЧЕНИЕ.
ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВЫХ ПРОЦЕССОВ.
Основным методом лечения является метод деструкции. Раньше лечилиоблепиховым маслом что неправильно, так как стимулирует неправильнуюрегенерацию. Если сочетание с воспалительным процессом то добавляютантибиотики.
· Деструкция электрическим током - диатермокоагуляция. На местевоздействия развивается язва, которая покрывается нормальный эпителием.Отрицательные стороны : болезненная процедура, нередко струп отпадаетна 7-10 сутки и появляется кровотечение- образуется рубец, покоторому может идти разрыв в родах- нет материала для гистологическогоисследования, то перед процедурой надо делать биопсию.
· Воздействие холодом - криодеструкция. -30 градусов в зоне эрозии.Струп более нежный, кровотечение бывает реже, рубец менее выраженный,безболезненно.
· Лазерная деструкция - самое оптимальное воздействие - выпариваниенеправильного эпителия. Безболезненно, кровотечения никогда небывает, не образуются рубцовые изменения шейки матки.
· Химическая деструкция.
Канизация:
· электроканизация
· ножевая канизация.
Канизацию выполняют когда фоновый процесс сочетается с деформациейшейки матки. Например при эрозированном эктропионе. Убирают наружныйзев - участок откуда идут чаще всего опухоли. Выполняется притяжелой дисплазии, преинвазивном раке. Умеренная и легкая дисплазиямогут быть излечены лазеровоздействием.
Инвазивный и микроинвазивный рак лечатся:
· комбинированный метод: хирургический + лучевой.
· Комплексный метод - использование всех видов воздействия - хирургическийметод, лучевой, химиотерапия.
При первой стадии используют хирургический метод - операция Вергейма(1911) - экстирпация матки с придатками, удаление верхней третивлагалища, тазовая лимфаденэктомия. Если процесс 2-3 стадии тоиспользуют комбинированный метод. Лучевая терапия - дистанционная,внутренняя. Химиотерапия на 3-4 стадии.