Нарушение менструальной функции. Диагностика. Методылечения.

Видео: Прикладная кинезиология

Репродуктивная система - это интегральная, генетически обусловленнаясистема, которая, так же как и другие системы функционирует ворганизме замкнуто и имеет пери-ферические и центральные звенья.
Наиболее часто встречающимися формами нарушения менструальногоцикла яв-ляется маточные кровотечения, которые имеют свои особенностив разных возрастных пе-риодах женщины.
Аменорея или гипоменструальный цикл - это более редкая патология.
К периферическим звеньям репродуктивной системы относится (первыйуровень) гениталии женщин, молочные железы, волосяной покров,сальные железы, кожа и некото-рые другие ткани. Это органы и ткани- мишени, которые являются точками приложения гормонов, вырабатываемыхв женском организме. Эта иерархическая связь обусловлена воздействиемэтих гормонов. В тканях имеются так называемые "цитазоль"рецепторы, ко-торые специфически чувствительны к действию своихсобственных гормонов. Эти рецепто-ры имеются в эндометрии, которыечувствительны к эстриоловым, эстрадиоловым гормо-нам, эстрону,прогестерону, а так же имеются и в других органах и системах.Свободные молекулы стероидных гормонов захватываются специфическимицитазоль-рецепторами белковой природы, образующийся комплекс встраиваетсяв ядро и это способствует син-тезу тканевого белка.
К первому уровню относят такие внутриклеточные медиаторы как циклическаяаде-нозин монофосфорная кислота, которые регулируют метаболизмв клетках тканей мише-ней.
К первому уровню относятся так же простогландины, которые образуютсяиз нена-сыщенных жирных кислот. Собственно говоря предшественникомпростогландинов являет-ся арахидоновая кислота. Это гормоноподобныевещества, которые имеют огромное зна-чение в жизнедеятельностиженщины. Они оказывают влияние на миометрий, вызывая его сокращение.Существуют антагонисты простогландинов, такие как индометацин,ацетилса-лициловая кислота, которые тормозят действие простогландинов.Из арахидоновой кисло-ты образуются так же такие биологическиактивные вещества, как простоциклин, тромбок-сан, которые являютсяингибиторами агрегации тромбоцитов. Таким образом они усили-ваютдействие гепарина, чрезвычайно важного для остановки кровотеченияв акушерстве. Больше всего образуется простогландинов в нижнемсегменте и в плодной оболочке, по-этому, если нужно произвестипрерывание беременности на больших сроках, то используют простогландины.
Вторым уровнем репродуктивной системы являются яичники, в которыхпроисходит синтез стероидных гормонов и развитие фолликулов. Процессфолликулогенеза происходит в яичниках непрерывно. Уже в антенатальномпериоде в яичниках происходит развитие премордиальных фолликулов.В течении всей жизни в организме женщины возникает из-премордиальныхфолликулов один доминантный, который обуславливает очень многопро-цессов в организме. Доминантный фолликул растет, созревает,диаметр его увеличивается за 14 дней от 2 мм до 21 мм . Количествофолликулярной жидкости, находящейся в фол-ликуле, увеличиваетсяв 100 раз.
Гранулезные клетки. выстилающие фолликул, продуцируют эстрогенныегормоны, из которых наибольшее значение имеют эстрон, эстриол,эстрадиол- и концентрация их увеличивается в 100 раз. Эстрогенныегормоны увеличиваются в первую фазу цикла. По-сле процесса овуляции,который наступает в середине менструального цикла (при среднемцикле на 14 день). Клетки гранулезы замещаются тека-клетками.Образуется желтое тело. В желтом теле синтезируется прогестерон(тека-клетками). Падение уровня эстрогенов и прогестерона приводитк самому эффекту менструации, к отторжению эндометрия, обра-зовавшегосяв матке.
Третий уровень - это гипофиз. Передняя доля или аденогипофиз имеетряд клеток - ацидофильных, базофильных и нормофильных, которыевырабатывают женские гормоны - ФСГ, ЛГ, и пролактин. Задняя долягипофиза "синтезирует" вазопрессоры и окситоцин. ФСГспособствует росту и развитию фолликула. ЛГ способствует расцветуи угасанию желтого тела. Пролактин способствует росту и развитиюмолочных желез, регулирует лактацию. Высокая концентрация пролактинаподавляет секрецию ФСГ, ЛГ , и таким образом, у жен-щины появляетсянарушение менструальной функции. Это является довольно частойпри-чиной бесплодия. Существуют ряд препаратов, такие как парлодел,бромокрептин, кото-рые подавляют синтез пролактина. Иногда возникаеттак называемая пролактинома - опу-холь гипофиза. Поэтому исследованиетурецкого седла (рентгенологическое исследование) является важнымдля диагностики пролактиномы.
Четвертый уровень - это гипофизарная зона гипоталамуса. Она состоитиз множе-ства ядер, вырабатывающих нейрогормоны, которые способствуютвыработке тропных гормонов гипофизом. Они называются либеринами,их 6. Это сомато-релизинг фактор, АКТГ-релизинг фактор, тиреотропныйрелизинг фактор, фолилиберин, люлилиберин, про-лактолиберин. Крометого гипоталамус вырабатывает статины. Выброс нейросекрета со-пряженс генетически запрограммированным циркадным ритмом. Например выброслюли-либерина происходит один раз в течении часа. Этот ритм называетсяцирхоральным. тот ритм как бы запускает всю гипаталамо-гипофизарно-яичниковуюсистему, благодаря вы-бросу люлилиберина. Связь гипоталамуса игипофиза осуществляется благодаря наличию общей портальной системы.
Выделены нейротрансмитеры - передатчики импульсов, в виде биогенныхаминов, к которым относится дофамин, КА, индол, опиоидные нейротрансмитеры.Благодаря этим системам обеспечивается вся система регуляции овариально-менструальногоцикла.
Основная масса стероидных гормонов, около 80%, находится в кровии транспор-тируется в связанном состоянии с белками, в основномс глобулинами, а так же с альбуми-нами, эритроцитами.
Все отклонения от нормального менструального цикла считаются нарушениямименструального цикла. Имеются две большие группы нарушений. Этонарушения проте-кающие по типу гипоменструального синдрома и потипу гиперменструального синдрома.
К гипоменструальному синдрому относят такие нарушения как олигоменорея(уко-рочение менструации до 1-2 дней), гипоменорея (скудные месячные),опсоменорея (редкие менструации - цикл 35-48 дней), аменорея (отсутствиеменструаций в течении 3 и более месяцев).
Чаще приходится сталкиваться с гиперменструальным синдромом. Онхарактери-зуется обильными или длительными, или частыми менструациями,превращающимися в кровотечение. Они подразделяются на гиперменорею(обильные месячные), полименорею (длительные и обильные месячные,превращающиеся в мено- и метроррагии), пройомено-рею (частые иобильные месячные) и функциональные маточные кровотечения.
Причины, приводящие к маточным кровотечениям:
1)Чаще всего это воспалительные процессы после родов и абортов.Это могут быть вос-палительные процессы специфического происхождения:туберкулез, сифилис, гонорея. При этих процессах прежде всегоповреждается эндометрий.
2)Токсические поражения: токсические яды, профессиональные вредности.Происходит по-ражение на уровне яичников.
3)Тяжелые заболевания, интоксикации. Например ревматизм, гепатит,кишечные инфекции, сепсис. Это нередко сказывается на состояниигипофиза - синдром Шихана.
4)Психогенные влияния.
Возрастные периоды женщины:
1)Ювенильный (юношеский) период - 12-20 лет.
2)Репродуктивный период - до 45 лет.
3)Климактерический период - идет угасание менструальной функции.
4)Постменопаузальный период - менструаций нет.
Причиной маточных кровотечений в любом возрастном периоде можетбыть и орга-ническая патология и функциональные нарушения. Общийсимптом - это кровотечение. Та-ких больных около 18-20% средивсех больных госпитализированных с нарушением менст-руальной функции.
Ювенильные кровотечения.
Ювенильные или пубертатные кровотечения составляют 10% от всехдевочек. Имеется ряд нарушений, которые связаны с увеличениемуровня эстрогенных гормонов в организме девочки, довольно частос максимальной концентрацией в середине менстру-ального цикла,и с низкой продукцией прогестерона, при которой пролиферативнаятранс-формация эндометрия преобладает над секреторным преобразованием.У девочек повы-шенная эстрогенная стимуляция чаще всего связанас атрезией фолликулов- развивается один доминантный фолликул,но он не достигает стадии зрелости, т.е. процесса овуляции, также не достигает своей зрелости. В течении длительного времениу девочки происходят такие процессы как гиперплозия эндометрия.Превалирует прогестероновая недостаточ-ность. Поэтому процессотторжения эндометрия затягивается и те некротические измене-ниягиперплазированного эндометрия, которые возникают у девочек превращаютпатоло-гию в кровотечение. Таким образом менструальные кровотечениязатягиваются, превра-щаются в менороррагии, а иногда и в метроррагии.Возникает анемизация.
Где-то у 87% девочек имеются гиперпластические процессы и можетпроисходить формирование полипа. Может быть даже атипическая гиперплазия.Поэтому девочки с ювенильными кровотечениями составляют группуриска по гиперпластическим процессам. Многие девочки при этомстрадают инфантилизмом (каждая пятая).
Частой причиной ювенильных кровотечений являются перенесенныев детстве ней-роинфекции, краснуха, ветрянка, корь, скарлатина.Эти инфекции подавляют функцию са-мих половых гонад. Анемию приювенильных кровотечениях следует дифференцировать с заболеваниямикрови. Склерокистозное перерождение яичников часто дает хроническоеразвитие ДВС синдрома.
Необходимо выстроить программу обследования. Для диагностики используетсяУЗИ, рентгенологическое исследование турецкого седла, определениеконцентрации гор-монов в крови. От того как гинеколог выстроилпрограмму обследования и остановки кро-вотечения, и даже регуляциименструального цикла, зависит состояние репродуктивной системы.
Главное требование при любом кровотечении - это остановка его.Способы оста-новки кровотечений: В таком юном возрасте остановкакровотечений сводится чаще всего к комбинированной эстроген-гестагеннойтерапии, т.е. гормональной остановки кровотече-ния. Можно употреблятьтакой препарат как регидрон, который содержит эстродиолы (5 мг).Дают по 3-4 таблетки в день с перерывом в 1 час, и далее снижатьдозу на 1 таблетку в день. Продолжить курс до 10-15 дней. Можнодавать чистые гестагенные препараты. Дают прогестерон в инъекцияхударными дозами - 1%- 2 мл ежедневно в течении 3 дней, либо норкалут.Можно использовать инъекции эстрогенов - эстрадиола дипропионатпо 1 мл каждый час, можно в сочетании с прогестероном.
Остановить кровотечение только гормональными препаратами не всегдаудается. В стационаре используются кровоостанавливающие препараты,препараты улучшающие реологию крови, такие как желатиноль, реополиглюкин,препараты железа, витамины В6, В12, аскорбиновая кислота. Препаратыповышающие свертываемость: дицинон, глюканат кальция, викасол.Переливание эритроцитарной массы, цельной крови. Прибегать к болеерадикальным методам можно в исключительных случаях. Это остановкакровотечения хи-рургическим путем, диагностическое выскабливание,вплоть до удаления матки (сейчас практически не используется).
Вторая задача - это регуляция менструального цикла, т.е. профилактикарецидивов кровотечения. Она проводится гормональными способами.Используются гестагенные пре-параты, нарколут во второй фазе менструальногоцикла. С 15 по 25 день следующего мен-струального цикла и в течениитрех менструальных циклов далее назначают нарколут 10 дней по1 таблетке. Таким образом ликвидируется недостаток лютеинизации,имеющийся в организме. Используются также общеукрепляющая терапия,нормальный режим труда и отдыха.
ДМК в репродуктивном периоде.
Этот период самый продолжительный в жизни женщины, где-то от 20до 45 лет. Большая часть заболеваний гениталий приходятся на этотпериод. Очень много экстраге-нитальных заболеваний могут отягощатьжизнь женщины. Причинами ДМК в этом периоде чаще всего бываютпослеродовые осложнения, послеабортовые осложнения, эндокринныерасстройства, эмоциональные нарушения, вредные привычки.
Ациклические ДМК в этом возрасте чаще происходят после периодазадержки ме-сячных от 1,5 до 3 месяцев. При этом пик кровотечениясвязан с персистенцией фоллику-ла, т.е. с переживанием. Он какбы достигает уже стадии зрелости, но продолжает сущест-вовать,вырабатывая очень много эстрогенных гормонов. Избыток эстрогеновведет к снижению концентрации гормонов желтого тела. Баланс гормоновнарушен в сторону гипе-рэстрогении. Персистенция способствуетдлительной пролиферации эндометрия вплоть до развития гиперплазии.На интенсивность кровоизлияния влияет также повышенная фибри-нолитическаяактивность эндометрия. В нем идет повышенное образование простагланди-нов,простоциклина. Кровотечение бывает от необильного до сильного,которым больная госпитализируется. Очень важно собрать анамнези провести дифференциальную диагно-стику. В первую очередь провестидифдиагностику с нарушением беременности. О призна-ках беременностисудят по анамнезу, УЗИ, гистероскопии. Кровотечение так же можетда-вать рак, хорионэпителиома.
Если имеется отсутствие органических процессов в полости матки,то главной за-дачей является быстрая остановка кровотечения. Остановкакровотечения у женщин ре-продуктивного возраста сводится к хирургическойостановки. Раздельное диагностическое выскабливание является крайненеобходимым. Оно дает возможность быстро остановить кровотечение.Механически убирается гиперплазированный эндометрий. Так же проводитсягистологическое исследование эндометрия. Ошибкой гинеколога являетсягормональное лечение без морфологического исследования. При повторномкровотечении предпочти-тельнее остановить его нехирургическимиметодами. При первичном кровотечении или кро-вотечении через годи более обязательно нужно исключить органическую патологию. Дляпрофилактики последующих кровотечений необходимо стимулироватьовуляцию в своем ритме. Функция желтого тела поддерживается назначениемнарколута, регивидона и 17-оксипрогестерон капронат. Он даетсяво 2-й фазе - 18-21 день цикла. Лечение в течении 3-4 месяцев.Можно использовать двухфазные препараты (оральные контрацептивы)или трехфазные препараты, которые поддерживают каждую фазу в нормальномсостоянии и предупреждают следующее кровотечение. Таким образомпринципиальное лечение сво-дится : 1) к остановке кровотечения-2) к стимуляции овуляции- 3) к предупреждению сле-дующего кровотечения.
Если причиной явились послеродовые, послеабортовые осложнения,то конечно не-обходима противоваспалительная терапия, общеукрепляющаятерапия, правильное пита-ние, нормальная половая жизнь и т.д.
Кровотечения в предменопаузальном возрасте - от 45 до 55 лет занимаютсреди всех кровотечений первое место (60-70% ДМК). Происходятв следствии возникновения инволютивных процессов. Следствием являютсянарушения циклического выделения гона-дотропных гормонов.