Дисфункциональные маточные кровотечения(дмк).

ЛЕКЦИЯ№3 ПО ГИНЕКОЛОГИИ
ДМК - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениямив половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими кнарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМКлежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормоновяичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки.В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%.Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическимиструктурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложнаясистема с двойной обратной связью, для ее нормального функционированиянеобходимо слаженная работа всех звеньев.
Причины ДМК:
· психогенные факторы и стресс
· умственное и физическое переутомление
· острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности
· воспалительные процессы малого таза
· нарушение функции эндокринных желез.
Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:
1. Овуляторные. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие3 типа ДМК: а. Укорочение первой фазы цикла- б. Укорочение второйфазы цикла- в удлинение второй фазы цикла.
2. Ановуляторные маточные кровотечения.
Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящегокровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание передменструацией, кровянистые выделения после менструации, могут бытькровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдатьневынашиванием беременности, а часть из них - бесплодием.
ДИАГНОСТИКА:
· жалобы и анамнез больной
· обследование по тестам функциональной диагностики.
· Гистологическое исследование эндометрия
ЛЕЧЕНИЕ заключается в том, что цикл восстанавливается исходя изимеющихся нарушений.
Пример: Диагноз - укорочение 2-й фазы цикла, ее необходимо удлинить,мы назначаем гестагены прогестерон.
Укорочена 1-я фаза цикла - ее надо удлинить - назначаем эстрогены.
Надо сказать, что овуляторные кровотечения встречаются редко и,как правило, сопровождают воспалительные спаечные процессы в маломтазу.

АНОВУЛЯТОРНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ - встречаются значительночаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:
· в ювенильном возрасте 20-25%
· в климактерическом возрасте 60%
Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторныхкровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:
1. Отсутствие овуляций.
2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).
3. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.
4. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагенычто вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные,а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрияи полипоз эндометрия)
Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развиваетсяаденокарцинома.
Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созреваетдо зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количествоЛГ, что определяет овуляцию
При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликулане происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать).Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.
Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития,а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула.Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула.Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем такжеатрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения,но нерезко выраженная.
В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов.Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровеньэстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. Вответ на уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрииобразуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но делов том что такое гиперплазированый эндометрий никогда не можетотторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотвореннуюяйцеклетку.
Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могутбыть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенциифолликула, ка правило в том и другом случае характерен периодзадержки менструаций.
Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки.В 20 % - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться.Основная жалоба - кровотечение на фоне задержки.
ДИАГНОСТИКА.
· Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазнаяи при атрезии фолликула и при персистенции оного- симптом зрачкапри персистенции ++++, при атрезии + ,++- гормональная кольпоцитологиябудет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии,кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий,и при персистенции - высокий.
· При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будетпатопролиферация.
Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки.Дифференциальная диагностика проводится с экстрагенитальной патологией,особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа)- в ювенильном возрасте. В детородном возрасте - с патологиейбеременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность). Вклимактерическом возрасте должна быть онкологическая настороженность!
ЛЕЧЕНИЕ должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципасогласно которому менструальная функция является функцией целостногоорганизма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным.Состоит:
· общеукрепляющая терапия.
· Симптоматическая терапия.
· Гормональная терапия.
· Хирургическое вмешательство.
Основу лечения составляет гормонотерапия. Преследуется 3 цели:
1. Остановка кровотечения
2. профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла)
3. реабилитация больных
Ювенильные кровотечения: остановка их проводится, как правило,с помощью гормональных препаратом (гормональные гемостаз). Используется:
· при отсутствии анемии - прогестерон в ударных дозах (по 30 мг3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: черезнесколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо бытьготовым.
· Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобыменструальноподобную реакцию отсрочить, а выгранное время посвятитьлечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов,чем вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й день 5 таблетокил фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон,дабы вызывать менструальноподобную реакцию.
· Можно применять двухфазные гормональные оральные контрацептивы(бисекурин): в первый день 5 таблеток, во второй день - 4 таблетки,и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует менструальноподобнаяреакция.
· Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию. В ювенильномвозрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно, эстрогеннаяконцентрация снижена. В этом случае лучше назначить заместительнуюгормонотерапию - в первую часть цикла - эстрогены, во вторую половину- прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то можноограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином.
Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрятвызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственныхфункций организма.
Реабилитация - необходимо уменьшить нагрузки, дать возможностьбольшего отдыха.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ДЕТОРОДНОМ ВОЗРАСТЕ.
Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливанияполости матки, которое преследует 2 цели:
· лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированнаяслизистая
· диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическоеисследование что позволяет провести дифференциальный диагноз снарушениями при беременности.
Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ.
Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостазпроводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикальногоканала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Еслимы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак)то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутацияматки).
Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластическийпроцесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двумпутям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.
Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначаетсяциклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщинапостепенно вхоит в менопаузу.
Для подавления цикла используется тестостерон. Реабилитация вэтом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрособ оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствияэффекта от гормонотерапии.

Видео: Дисфункциональных маточных кровотечений Лучший Варианты лечения