Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 20 препараты, применяемые приостеопорозе и других заболеваниях костей 20.8 лечение почечной остеодистрофии

Книга "Клиническая фармакология и фармакотерапия" - Глава 20 ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИОСТЕОПОРОЗЕ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТЕЙ - 20.8 Лечение почечной остеодистрофии

Лечение почечнойостеодистрофии

Почечная остеодистрофия – этоизменение костного скелета у больныхтерминальной почечной недостаточностью врезультате целого ряда различных расстройств,приводящих к ремоделированию костной ткани.Выделяют следующие морфологические формыостеодистрофии: фиброзный остеит, остеомаляция итак называемое адинамическое поражение кости.

Фиброзный остеит характеризуетсяфиброзом перитрабекулярной ткани и усилениемрезорбции и новообразования кости, т.е. ееремоделированием, часто с усилением порозностикортикальной части кости. В основе заболеваниявторичный гиперпаратиреоз. Определенную роль вего происхождении играют цитокины, такие какинтерлейкин I, фактор некроза опухоли,интерлейкин 6, интерлейкин 11, а также факторыроста. Кроме того, в патогенезе фиброзногоостеита играет роль дефицит Iальфа-25-дигидрооксихолекальциферола суменьшением всасывания кальция в тонкой кишке.При этом в длинных костях, помимо изменениятрабекулярной ткани, происходит резорбция такжекортикальной ткани с развитием остеопении,склонности к переломам костей, хотя плотностькостной ткани при ее целенаправленном измеренииможет остаться неизменной.

При остеомаляции скорость основныхпроцессов резорбции и костеобразования сниженаи имеется дефект минерализации и образованиянеминерализованного остеоида. При этом имеетместо отложение алюминия в костной ткани,возможно, железа и кадмия. Интоксикация этимитяжелыми металлами влияет на остеокласты иингибирует их функцию. У таких больных состеомаляцией развиваются деформации скелета,боли в костях, переломы и значительнаядисфункция, рефрактерная к лечению витамином Д.

Смешанное заболевание включаетпоявление фиброзного остеита и остеомаляции иможет протекать достаточно разнообразно.

Адинамическое заболевание костейхарактеризуется уменьшением поверхностикостных клеток и отсутствием ремоделированиякостной ткани. При этом у больных с нормальнойпаратиреоидной функцией имеется образованиеодного или нескольких супрессоров образованиякостной ткани, таких как интерлейкин 4, эндотелин,остеогенный протеин 1. Больные с адинамическимзаболеванием костей имеют нормальную илисниженную плотность костной ткани, слегкаповышенное содержание щелочной фосфатазы,относительно нормальный уровеньпаратиреоидного гормона и кальция. Определениепаратиреоидного гормона полезно придифференциальном диагнозе фиброзного остеитаили смешанного заболевания от адинамическогозаболевания костей. Полезно определениесодержания алюминия в сыворотке. Важнымфактором, участвующим в развитии остеопении убольных с терминальной почечнойнедостаточностью, является гипогонадизм.

Лечение почечной остеодистрофиивключает применение веществ, связывающихфосфаты и препараты кальция. Диета должна бытьнизкофосфатной. Принимаются вещества,связывающие фосфаты, такие как карбонат кальцияили ацетат кальция. Препаратов алюминия следуетизбегать. Уменьшают содержание магния вдиализате, добавляя в то же время вещества,связывающие кальций. Магний тормозитминерализацию кости, однако его использованиетребует тщательного мониторирования егосодержания в сыворотке.

Нарушение всасывания кальция частовстречается при уремии в результате дефицита 1альфа-25-дигидроксихолекальциферола. Поэтомуконцентрация кальция в сыворотке мониторируетсяи уровень его должен поддерживаться достаточновысоко. Концентрация кальция в диализате 7 мг/дцлили 1,75 ммоль/л обеспечивает притокприблизительно 800 мг кальция за процедуру.Достаточно высокое содержание кальция в кровиобеспечивает нормальную секрецию ипредупреждает гиперсекрецию паратиреоидногогормона. Положительный баланс кальция выше убольных, леченных перитонеальным диализом, посравнению с леченными гемодиализом, обеспечиваяболее эффективное торможение секрециипаратиреоидного гормона. Однако при этом чащеразвивается адинамическое заболевание кости.При этом в лечении важно время приема препаратовкальция. Кальций, принятый между приемами пищи,скорее является просто препаратом кальция, чемвеществом, связывающим фосфат.

Препараты витамина Д широкоиспользовались для лечения вторичногогиперпаратиреоза у больных уремией. Этипрепараты уменьшают боль в костях, улучшаютгистологическую характеристику костной ткани,подавляют секрецию паратиреоидного гормона засчет как повышения сывороточного кальция, так иингибиции генотранскрипции этого гормона.Кальцийтриол наиболее активный препарат,подавляющий секрецию паратиреоидного гормона.Однако он может обусловить гиперкальциемию. Этипрепараты не следует применять пригиперфосфатемии во избежание высокойконцентрации сывороточного кальция ивнескелетного его депонирования. Прерывистоевнутривенное или оральное введениекальцийтриола – наиболее эффективный метод егоприменения. Однако витамин Д подавляет секрециюпаратиреоидного гормона и уменьшаетпролиферацию остеобластов. Эти препараты неследует давать при адинамическом заболеваниикостей.

Таким образом, при лечении поражениякостей у больных почечной недостаточностьюследует иметь в виду возможность различныхвариантов с различным патогенезом, что требуетособого подхода в лечении.