Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 20 препараты, применяемые приостеопорозе и других заболеваниях костей 20.5 витамин д

Витамин Д

Этот витамин участвует в гомеостазекальция, действуя на кишечник и кости. Онвыполняет свою активную функцию в видеметаболита кальцийтриола, образуемого в почкахпод влиянием паратиреоидного гормона. Вкишечнике витамин Д регулирует всасываниекальция и фосфата. В костях он имеет особоезначение для минерализации вновь образующейсяткани. Витамин Д имеет также значение длярегуляции обмена веществ в костной ткани, чтоявляется основой его эффекта при остеопорозе.По-видимому, он участвует также в росте клеток иих дифференциации, т.к. рецепторы витамина Д былиобнаружены во многих клетках млекопитающих,включая опухолевые клетки.

Витамин Д2(эргокальциферол) имеется в растительном масле, вменьшей степени – в молоке. Он всасывается втонкой кишке и в печени преобразуется в25-гидроксиэргокальциферол. Витамин Д3(холекальциферо) образуется из7-дегидрохолестерина в коже млекопитающих подвлиянием ультрафиолетового излучения.Холекальциферол всасывается также в тонкойкишке и метаболизируется в печени в25-гидроксихолекальциферол. Последнийциркулирует в крови в связанном с белкомсостоянии. У человека витамины Д2 и Д3 обладаютодинаковым свойством. Они содержатся в рыбьемжире, яйцах, масле, витаминизированном маргарине,в меньшей степени – сыре и мясе.

Кальцитриол, или1,25-дигидроксихолекальциферол, является активнымметаболитом витамина Д. Его активностьстимулируется паращитовидным гормоном. Считают,что его дефицит является причиной остеомаляции игиперпаратиреоза при почечной недостаточности.Низкий уровень кальция обусловливает повышениесекреции паратгормона в результате механизмаобратной связи.

Синтетический препарат кальцитриола(рокальтрол) обладает наибольшей биологическойактивностью из всех препаратов витамина Д. Ондействует даже при тяжелой почечнойнедостаточности и может вызывать развитиегиперкальциемии.

Значение витамина Д в организме.Его активные метаболиты (например, кальцитриол)усиливают всасывание в кишечнике кальция идругих элементов. Транспорт кальция через клеткикишечника является активным процессом,одновременно усиливается всасывание фосфора. Вточках роста костей кальций вступает в связь снеорганическими фосфатами. Остеобластыиспользуют фосфат кальция для новообразованиякостной ткани. В растущей кости новый хрящобразуется в эпифизах, тогда как в диафизарныхконцах хряща он дегенерирует. Именно здесьимеется потребность в фосфате кальция. Когдахрящ исчезает, эпифиз и диафиз сливаются.

В отсутствие витамина Д нормальнаякальцификация не происходит. Кальцификация впериосте также нарушается. Эпифизыувеличиваются, кости размягчаются, и возможноразвитие тетании в результате недостаткаионизированного кальция в плазме. Раннимпризнаком дефицита витамина Д являетсяповышение активности сывороточной щелочнойфосфатазы. Этот фермент образуетсяостеобластами в остеоидной ткани. Витаминпомогает задержке кальция и фосфатов путемусиления реабсорбции в проксимальных канальцахпочек. Возможно, что темная окраска кожи человекав экваториальных странах имеет значение дляуменьшения синтеза избыточного количествавитамина Д. В то же время лица с темной кожей,по-видимому, больше страдают от рахита, если вдиете недостаточно витамина Д, чем в странах сумеренным климатом.

Концентрация ионизированногокальция в крови регулирует секрециюпаратгормона. Низкий уровень кальцияобусловливает повышение паратгормона и,следовательно, увеличивает продукцию1,25-дигидроксивитамина Д3. Это увеличиваетвсасывание кальция и фосфора в кишечнике.Паратгормон действует на кость, увеличиваяскорость резорбции кальция и фосфора, особенно встарых участках, где остеобласты и остеоцитыактивизированы, а синтез коллагена заторможен. Впочках паратгормон увеличивает реабсорбциюкальция в канальцах и повышает экскрецию почкаминеорганического фосфата на всех участкахканальцев.

Ежедневная потребность в витамине Дсоставляет 400 МЕ (10 мкг) в возрасте 6 месяцев, 600 МЕв 3 года и 800 МЕ старше 3 лет. У взрослых заисключением периода беременности и лактациипотребность в витамине Д составляет 100 МЕ (2,5 мкг).Продолжительный прием противосудорожныхсредств и барбитуратов сопровождаетсяповышением потребности в витамине Д. Витамин Д вцелом очень стабилен и мало теряется припереработке и хранении продуктов.

Состояния с дефицитом витамина Ддостаточно разнообразны. Дефицит витамина Д удетей ведет к рахиту, а у взрослых к остеомаляции.После гастрэктомии может быть нарушеновсасывание витамина Д и кальция. Припослеоперационном гипопаратиреоидизмевозникает гипофосфатемия, гипокальциемия инизкое содержание в сыворотке витамина Д3. Прихронической почечной недостаточностинарушается образование активной формы витамина– 1.25-дигидроксивитамина Д3. В результатеразвивается почечная остеодистрофия (почечныйрахит). Иногда возникает гипокальциемия, котораяприводит к избыточной активности паращитовидныхжелез с их гиперплазией. Возможна остеомаляция врезультате действия паратгормона и одновременнометастатическая кальцификация.

При проведении программногогемодиализа возникает необычная формаостеомаляции. В дополнение к дефициту1,25-дигидроксивитамина Д3 и задержке фосфораможет быть избыток алюминия в растворедиализата.

Встречается дефект реабсорбциикальция в почечных канальцах с повышением уровня1,25-дигидроксивитамина Д3 в плазме. У небольшогочисла больных по неизвестной причине возникаетизбыток витамина Д3 и усиление реабсорбциикальция. Резистентность к введению витамина Дявляется аутосомно-рецессивным состоянием врезультате низкой активностиальфа-гидроксилазы.

Препараты витамина Д разнообразны.Кальциферол для инъекций содержит 600 тыс МЕ в 2 мли используется при потребности в больших дозах.Таблетки кальциферола содержат 1,25 мг, чтоэквивалентно 50 тыс МЕ. Для лечениягипопаратиреоза ежедневно назначают от 1 до 4таблеток.

Альфакальцидол (альфаД3-тева, уан-альфа) выпускается в капсулах по 1 мкгили 0,25 мкг. Он быстро превращается в печени в1,25-дигидроксивитамин Д3. Показаниями для егоиспользования являются заболевания почек,протекающие с поражением костей,гипопаратиреоидизм, послеоперационное лечениегиперпаратиреоидизма, рахит, профилактика илечение остеопороза, в том числеклимактерического и сенильного. Начальная дозадля взрослых составляет 1 мкг ежедневно.

Кальцитриол(1,25-дигидроксивитамин Д3) выпускают в капсулах по0,25 мкг и 0,5 мкг. Используется для коррекциинарушений метаболизма кальция и фосфора убольных с почечной остеодистрофией. У взрослыхлечение следует начинать с 2-4 капсул по 0,5 мкгежедневно. При этом следует еженедельноконтролировать концентрацию кальция в крови. Прилечении этим препаратом одновременно могутпотребоваться средства, связывающие фосфаты.

Передозировка витамина Д возникаетпри назначении очень больших доз препаратов илипри длительном их применении. Обычно этопроисходит по ошибке. Особое внимание должнообращаться, когда больные принимают кальцитриолили альфакальцидол. При этом следуетконтролировать уровень содержания кальция вплазме и другие биохимические показатели.Токсическое действие оказывает25-гидроксивитамин Д3, но не 1,25-дигидроксивитаминД3. Концентрация первого из этих веществ иногдапревышает концентрацию второго в тысячу раз. Этосвязано с тем, что реакция гидроксилирования впочках находится под строгим контролем,обеспечивая концентрацию 1,25-дигидроксивитаминаД3 в узких пределах, тогда как 25-гидроксивитаминД3 образуется в печени и концентрация его зависитот количества витамина Д, поступающего в этоторган.

Проявлениями передозировки могутбыть анорексия, рвота, тошнота, запоры, ступор.При этом концентрация кальция в плазме повышена.Могут образовываться камни в почках. Больныесаркоидозом могут отмечать непереносимостьвитамина Д. При тяжелой гиперкальциемиирекомендуются большие дозы синтетическогокальцитонина. Первоначально вводят 400 МЕ каждые6-8 ч. Назначают петлевые диуретики и увеличиваютколичество вводимой жидкости. При остройпередозировке кальцитриола рекомендуетсяпромывание желудка. При саркоидозе илиметастазах в кости гиперкальциемияконтролируется с помощью кортикостероидов.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Витамин Д

Этот витамин участвует в гомеостазекальция, действуя на кишечник и кости. Онвыполняет свою активную функцию в видеметаболита кальцийтриола, образуемого в почкахпод влиянием паратиреоидного гормона. Вкишечнике витамин Д регулирует всасываниекальция и фосфата. В костях он имеет особоезначение для минерализации вновь образующейсяткани. Витамин Д имеет также значение длярегуляции обмена веществ в костной ткани, чтоявляется основой его эффекта при остеопорозе.По-видимому, он участвует также в росте клеток иих дифференциации, т.к. рецепторы витамина Д былиобнаружены во многих клетках млекопитающих,включая опухолевые клетки.

Витамин Д2(эргокальциферол) имеется в растительном масле, вменьшей степени – в молоке. Он всасывается втонкой кишке и в печени преобразуется в25-гидроксиэргокальциферол. Витамин Д3(холекальциферо) образуется из7-дегидрохолестерина в коже млекопитающих подвлиянием ультрафиолетового излучения.Холекальциферол всасывается также в тонкойкишке и метаболизируется в печени в25-гидроксихолекальциферол. Последнийциркулирует в крови в связанном с белкомсостоянии. У человека витамины Д2 и Д3 обладаютодинаковым свойством. Они содержатся в рыбьемжире, яйцах, масле, витаминизированном маргарине,в меньшей степени – сыре и мясе.

Кальцитриол, или1,25-дигидроксихолекальциферол, является активнымметаболитом витамина Д. Его активностьстимулируется паращитовидным гормоном. Считают,что его дефицит является причиной остеомаляции игиперпаратиреоза при почечной недостаточности.Низкий уровень кальция обусловливает повышениесекреции паратгормона в результате механизмаобратной связи.

Синтетический препарат кальцитриола(рокальтрол) обладает наибольшей биологическойактивностью из всех препаратов витамина Д. Ондействует даже при тяжелой почечнойнедостаточности и может вызывать развитиегиперкальциемии.

Значение витамина Д в организме.Его активные метаболиты (например, кальцитриол)усиливают всасывание в кишечнике кальция идругих элементов. Транспорт кальция через клеткикишечника является активным процессом,одновременно усиливается всасывание фосфора. Вточках роста костей кальций вступает в связь снеорганическими фосфатами. Остеобластыиспользуют фосфат кальция для новообразованиякостной ткани. В растущей кости новый хрящобразуется в эпифизах, тогда как в диафизарныхконцах хряща он дегенерирует. Именно здесьимеется потребность в фосфате кальция. Когдахрящ исчезает, эпифиз и диафиз сливаются.

В отсутствие витамина Д нормальнаякальцификация не происходит. Кальцификация впериосте также нарушается. Эпифизыувеличиваются, кости размягчаются, и возможноразвитие тетании в результате недостаткаионизированного кальция в плазме. Раннимпризнаком дефицита витамина Д являетсяповышение активности сывороточной щелочнойфосфатазы. Этот фермент образуетсяостеобластами в остеоидной ткани. Витаминпомогает задержке кальция и фосфатов путемусиления реабсорбции в проксимальных канальцахпочек. Возможно, что темная окраска кожи человекав экваториальных странах имеет значение дляуменьшения синтеза избыточного количествавитамина Д. В то же время лица с темной кожей,по-видимому, больше страдают от рахита, если вдиете недостаточно витамина Д, чем в странах сумеренным климатом.

Концентрация ионизированногокальция в крови регулирует секрециюпаратгормона. Низкий уровень кальцияобусловливает повышение паратгормона и,следовательно, увеличивает продукцию1,25-дигидроксивитамина Д3. Это увеличиваетвсасывание кальция и фосфора в кишечнике.Паратгормон действует на кость, увеличиваяскорость резорбции кальция и фосфора, особенно встарых участках, где остеобласты и остеоцитыактивизированы, а синтез коллагена заторможен. Впочках паратгормон увеличивает реабсорбциюкальция в канальцах и повышает экскрецию почкаминеорганического фосфата на всех участкахканальцев.

Ежедневная потребность в витамине Дсоставляет 400 МЕ (10 мкг) в возрасте 6 месяцев, 600 МЕв 3 года и 800 МЕ старше 3 лет. У взрослых заисключением периода беременности и лактациипотребность в витамине Д составляет 100 МЕ (2,5 мкг).Продолжительный прием противосудорожныхсредств и барбитуратов сопровождаетсяповышением потребности в витамине Д. Витамин Д вцелом очень стабилен и мало теряется припереработке и хранении продуктов.

Состояния с дефицитом витамина Ддостаточно разнообразны. Дефицит витамина Д удетей ведет к рахиту, а у взрослых к остеомаляции.После гастрэктомии может быть нарушеновсасывание витамина Д и кальция. Припослеоперационном гипопаратиреоидизмевозникает гипофосфатемия, гипокальциемия инизкое содержание в сыворотке витамина Д3. Прихронической почечной недостаточностинарушается образование активной формы витамина– 1.25-дигидроксивитамина Д3. В результатеразвивается почечная остеодистрофия (почечныйрахит). Иногда возникает гипокальциемия, котораяприводит к избыточной активности паращитовидныхжелез с их гиперплазией. Возможна остеомаляция врезультате действия паратгормона и одновременнометастатическая кальцификация.

При проведении программногогемодиализа возникает необычная формаостеомаляции. В дополнение к дефициту1,25-дигидроксивитамина Д3 и задержке фосфораможет быть избыток алюминия в растворедиализата.

Встречается дефект реабсорбциикальция в почечных канальцах с повышением уровня1,25-дигидроксивитамина Д3 в плазме. У небольшогочисла больных по неизвестной причине возникаетизбыток витамина Д3 и усиление реабсорбциикальция. Резистентность к введению витамина Дявляется аутосомно-рецессивным состоянием врезультате низкой активностиальфа-гидроксилазы.

Препараты витамина Д разнообразны.Кальциферол для инъекций содержит 600 тыс МЕ в 2 мли используется при потребности в больших дозах.Таблетки кальциферола содержат 1,25 мг, чтоэквивалентно 50 тыс МЕ. Для лечениягипопаратиреоза ежедневно назначают от 1 до 4таблеток.

Альфакальцидол (альфаД3-тева, уан-альфа) выпускается в капсулах по 1 мкгили 0,25 мкг. Он быстро превращается в печени в1,25-дигидроксивитамин Д3. Показаниями для егоиспользования являются заболевания почек,протекающие с поражением костей,гипопаратиреоидизм, послеоперационное лечениегиперпаратиреоидизма, рахит, профилактика илечение остеопороза, в том числеклимактерического и сенильного. Начальная дозадля взрослых составляет 1 мкг ежедневно.

Кальцитриол(1,25-дигидроксивитамин Д3) выпускают в капсулах по0,25 мкг и 0,5 мкг. Используется для коррекциинарушений метаболизма кальция и фосфора убольных с почечной остеодистрофией. У взрослыхлечение следует начинать с 2-4 капсул по 0,5 мкгежедневно. При этом следует еженедельноконтролировать концентрацию кальция в крови. Прилечении этим препаратом одновременно могутпотребоваться средства, связывающие фосфаты.

Передозировка витамина Д возникаетпри назначении очень больших доз препаратов илипри длительном их применении. Обычно этопроисходит по ошибке. Особое внимание должнообращаться, когда больные принимают кальцитриолили альфакальцидол. При этом следуетконтролировать уровень содержания кальция вплазме и другие биохимические показатели.Токсическое действие оказывает25-гидроксивитамин Д3, но не 1,25-дигидроксивитаминД3. Концентрация первого из этих веществ иногдапревышает концентрацию второго в тысячу раз. Этосвязано с тем, что реакция гидроксилирования впочках находится под строгим контролем,обеспечивая концентрацию 1,25-дигидроксивитаминаД3 в узких пределах, тогда как 25-гидроксивитаминД3 образуется в печени и концентрация его зависитот количества витамина Д, поступающего в этоторган.

Проявлениями передозировки могутбыть анорексия, рвота, тошнота, запоры, ступор.При этом концентрация кальция в плазме повышена.Могут образовываться камни в почках. Больныесаркоидозом могут отмечать непереносимостьвитамина Д. При тяжелой гиперкальциемиирекомендуются большие дозы синтетическогокальцитонина. Первоначально вводят 400 МЕ каждые6-8 ч. Назначают петлевые диуретики и увеличиваютколичество вводимой жидкости. При остройпередозировке кальцитриола рекомендуетсяпромывание желудка. При саркоидозе илиметастазах в кости гиперкальциемияконтролируется с помощью кортикостероидов.