Глюкокортикоидный остеопороз

Глюкокортикоидный остеопороз — нарушение метаболизма костной ткани, ведущее к развитию переломов костей скелета вследствие лечении глюкокортикоидами.

Эпидемиология

Глюкокортикоидный остеопороз — вторая (после постменопаузального) по частоте форма остеопороза. самая частая форма лекарственного остеопороза. На фоне лечения глюкокортикоидами может развиваться при любых хронических неинфекционных заболеваниях (бронхиальной астме, ревматических болезнях, воспалительных заболеваниях кишечника и др.) у мужчин и женщин независимо от возраста.

Патогенез

Кардинальная черта глюкокортикоидного остеопороза — негативное влияние на два процесса, составляющих основу ремоделирования костной ткани, а именно: ослабление остеобласт-опосредованного формирования костной ткани и увеличение остеокласт-опосредованной костной резорбции.

Снижение формирования костной ткани (а также остеонекроз, нередко развивающийся на фоне длительного применения глюкокортикоидов) связано с подавлением образования остеобластов в костном мозге и индукции апоптоза остеобластов

Увеличение костной резорбции ассоциируется со снижением абсорбции кальция в кишечнике и увеличением почечной экскреции кальция.

Потеря кальция обусловлена главным образом подавлением синтеза витамина D и экспрессии его клеточных рецепторов. Б свою очередь снижение уровня ионизированного кальция приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза, связанного с повышением костной резорбции.

В ранний период лечения глюкокортикоидами в костной ткани наблюдается рост числа остеокластов вследствие увеличения продолжительности жизни этих клеток. Глюкокортикоиды подавляют образование OPG и конкурентно стимулируют экспрессию RANKL на остеокластах. Быстрая потеря костной массы в начале глюкокортикоидной терапии связана со способностью глюкокортикоидов увеличивать продолжительность жизни зрелых остеокластов наряду с гиперэкспрессией RANKL I

Факторы риска

Важное значение для прогнозирования возможности развития глюкокортикоидного остеопороза имеет оценка факторов pиска, которые представлены ниже:

Определенные факторы риска
высокая кумулятивная доза глюкокортикоидов;
возраст > 50 лет;
молодой возраст (< 15 лет);
постменопаузальный период.

Вероятные факторы риска
длительный прием глюкокортикоидов
высокая ежедневная доза глюкокортикоидов
низкая масса тела;


женский пол (до менопаузы);
снижение физической активности;
воспалительные заболевания;
другие общие факторы, повышающие риск остеопороза.

Клинические признаки и симптомы

Наиболее быстрая потеря костной ткани (3—27%) развивается в течение первых 6-12 месяцев от начала глюкокортикоидной терапии. Отрицательная динамика сохраняется в течение всего периода применения глюкокортикоидов, хотя в последующем снижение МПКТ выражено в меньшей степени. Даже минимальные (2,5 мг/сут) дозы глюкокортикоидов могут оказывать нежелательное действие на метаболизм костной ткани и способствовать снижению костной массы. "Альтернирующий" (через день) режим назначения глюкокортикоидов не имя ет преимуществ перед "стандартным" (каждый день) в отношении снижения риска развитая остеопороза.

Диагноз и рекомендуемые  клинические исследования

При планировании лечения глюкокортикокоидами в дозе более 7,5 мг/сут в течение более 6 месяцев всем пациентам необходимо провести следующие исследования.

Инструментальные
• Определение МПКТ (позвоночник, проксимальный отдел бедра) с помощью биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. У пожилых пациентов наиболее информативно определение МПКТ проксимального отдела бедренной кости. У пациентов, не получающих антиостеопоретическую терапию, денситометрию следует повторять через каждые 6 месяцев, а у получающих лечение, — не реже одного раза в год.
• Проведение рентгена позвоночника для исключения наличии переломов (значимый фактор риска повторных переломов)



Лабораторные с целью определения
Фоликулостимулирующего и лютеонизирующего гормонов и эстрадиолы (у женщин в пременопаузе с аменореей)
Тиреотропного гормона (для исключения гипертиреоза)
Свободного тестостерона (у мужчин)
Сывороточного кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, альбумина (исключить гиперпаратиреоз и остеомаляцию)

Клинические рекомендации

Наиболее эффективный подход к профилактике глюкокортикоидного остеопороза — отмена глюкокортикоидов. Однако это редко возможно при воспалительных заболеваниях (рис. 18).


Для снижения риска остеопороза целесообразно изменение стиля жизни:
отказ от курения и приема алкоголя
регулярные физические упражнения
прием пищи с высоким содержанием кальция и витамина D
регулярное пребывание на солнце

Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат) — ЛС "первой линии":
Рекомендованы для предотвращения глюкокортикоидного остеопороза у пациентов, длительно принимающих  глюкокортикоиды
Предотвращают позвоночные переломы у женщин в постменопаузе Предотвращают позвоночные переломы у мужчин

Кальцитонин:
Рекомендован для предотвращения и лечения глюкокортикоидного остеопороза при невозможности назначения бисфосфонатов
Предотвращает потерю костной массы в начале лечения глюкокортикоидами

Увеличивает МПКТ у лиц с глюкокортикоидный остеопорозом
Кальций и витамин D:
Следует назначать всем пациентам, которым планируется длительное лечение глюкокортикоидами, желательно в сочетании с другими антиостеопоретическими ЛС
Стабилизируют МПКТ в начале и на фоне лечения глюкокортикоидами

Минерализацию костей также повышают препараты фтора (натрия фторид), которые стимулируют остеогенез и образуют стойкие фторапатиты. Они применяются для терапии и профилактики остеопороза различной этиологии: первичного остеопороза, стероидного остеопороза, а также особых форм локальных остеопатии.

Прогноз

Риск переломов позвоночника при лечении глюкокортикоидами составляет 30—40%.

Ю.Б. Белоусов