К вопросу о профилактике наркотического и алкогольного абстинентного синдромов в до-и послеоперационном периодах

Последние 5-7 лет в России (и, в частности, в нашей клинике)отмечен значительный рост числа хирургических больных с сопутствующейалкогольной и наркотической зависимостью. Указанный контингентхарактеризуется высоким риском осложнений в наркозе и, главнымобразом, в раннем послеоперационном периоде. Сопутствующие синдромы:печеночная и почечная недостаточность, иммунодефицит, астено-вегетативныйили диэнцефальный синдромы, сердечно-сосудистая патология и т.п., а так же опасность развития абстинентного синдрома, - являютсяфакторами, отягощающими лечение основного заболевания. В этойсвязи, проблема анестезиолого-реанимационного обеспечения даннойкатегории больных является чрезвычайно актуальной.

Вопросы, требующие разрешения:

1. Какие оптимально-безопасные методы премедикации и анестезииприменять при оперативных вмешательствах у лиц с наркозависимостью.
2. Пути профилактики наркотического абстинентного синдрома в послеоперационномпериоде.
3. Какие дозы препаратов морфинового ряда можно применять дляобезболивания в раннем послеоперационном периоде у наркоманов,не вступая в конфликт с традиционными административно-юридическимикритериями.
4. Как предупредить развитие алкогольного и смешанного делирияв послеоперационном периоде.
5. Целесообразно ли применять инфузионно малые дозы алкоголя сцелью предупреждения алкогольного делирия.

К сожалению, методики лечения абстинентного синдрома, разработанныенаркоцентрами и наркодиспансерами, не совсем приемлемы для больных,состояние которых усугубляется хирургической травмой.

1. АНЕСТЕЗИЯ И АНАЛЬГЕЗИЯ У НАРКОМАНОВ.

Наиболее трудную задачу анестезиологу приходится решать при операциибольных с физической зависимостью к наркотику, ибо чем выше степеньуказанной зависимости - тем выше степень толерантности. Отсюдаи неэффективность стандартной премедикации (1мл 2% промедола),высокий риск гемодинамических расстройств и психических реакций,развивающихся как "синдром отмены". Выход из положения при поступлениитакого больного - установить вид наркотического препарата, которымпользуется больной, разовую и суточную дозу. По нашим наблюдениям96% больных преимущественно зависимы к наркодепрессорам ЦНС.

Действие опиоидов на ЦНС и симптомы "отмены":
Во избежании синдрома отмены в предоперационном периоде - отменятьопиоиды нельзя!

Т. к. в наличии у анестезиолога опиаты с коротким действием (омнопон,промедол, морфин) - введения должны быть частыми до 6-8 раз всутки, комбинируемые с клофелином в дозе 0,5-0,6 мг/сут, диазепамом(в дозе выше стандартной).

Опыт лечения 14 больных, оперированных на органах брюшной полостии 7 на органах грудной клетки (лобэктомия - 3, торакоабсцессостомия- 11), показал, что тактика указанной выше предоперационой подготовки(от 24 до 48 часов) обеспечивала надежную профилактику "синдромаотмены".

Виды накотиков, употребляемых наркоманами: героин - 9, экстрактмаковой соломки - 10, морфий - 2.

У 6 больных, использующих внутривенно экстракт маковой соломки,диагносцирована сопутствующая долевая пневмония, у 2-х - печеночнаянедостаточность, у 1-го - сепсис. Практически у всех больных отмеченклеточный иммунодефицит.

Больные оперированы под эндотрахеальным наркозом (НЛА). Вводныйнаркоз - 2% гексенал или тиопентал Na. Миорелаксация на интубациюи в процессе операции недеполяризующими миорелаксантами (тракриум,мивакрон). При гипотензии внутривенно вводили болюсно преднизолон60-90 мг. При гипертензии - клофелин 0,1% - 0,1-0,2 мг. В послеоперационномпериоде (1-е сутки) купирование болевого синдрома и профилактикунаркотического абстинетного синдрома осуществляли комбинированнымприменением промедола, морфина и клофелина ~ 0,1 мг (при нормо-и гипертензии) через каждые 3 - 4 часа. В интервалах применялисьу 7 больных трамадол гидрохлорид по 50 мг, у 9 - кеторолак по30 мг, у 5 - оксадол (нефопам) - 20 мг на фоне гомеостазокорригирующейинтенсивной терапии.

Достоверных различий в эффективности обезболивания при указанныхвыше комбинациях не выявлено (по бальной шкале интенсивности болей).

Спустя 10-16 часов после операции (следующий день) 17 больнымв комплексе интенсивной терапии подключены методы активной детоксикации:

гемосорбция - 5;
обменный плазмаферез в объеме 800-1200 мл - 4;
непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХО крови) -8 по общеизвестной методике.

Активные методы детоксикации проводились с учетом показаний и противопоказанийс целью:

1. Снизить токсемию, обусловленную гнойно-воспалительной хирургическойпатологией.

2. Уменьшить дозозависимость к опиатам.

Результат: в последующие 3-7 суток потребность в наркотическиханальгетиках снизилась (согласно бальной оценки боли, оценки психическогостатуса, симтомов абстиненции) - до 2-3 инъекций промедола в сутки.Полноценный анальгетический эффект достигался инъекциями агонист/антогонистатрамадола (30 мг - 4 раза в сутки), клофелина (0,01% -1 мл - 3-4р. сут.), у 8 на фоне инфузии контрикала до 20-30 тыс.ед./сут.Только у 2-х больных развился синдром абстиненции, купированныйдополнительной дозой промедола 2% - 2,0, дормикума с повторнымсеансом НЭХО крови.

II. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ - довольно частая сопутствующая патологияхирургических больных. Анестезиологу-реаниматологу необходимотщательно и деликатно собрать специфический анамнез (многие больныетщательно скрывают свою тягу к алкоголю), оценить габитус, обратитьвнимание на тремор, границы печени, биохимические "печеночныепробы". При этом, анестезиологические проблемы, как правило, относительнолегко решаемы. И значительно сложнее - послеоперационные, когдавозникают проблемы с дифференциальным диагнозом между алкогольными интоксикационным или смешанным делирием. В этой ситуации основнаязадача реаниматолога - "уловить" микросимптоматику начинающегосяделирия и провести превентивную профилактику. Когда делирий "входу" развития - купировать его гораздо сложнее, т. к. помимопсихомоторного возбуждения проявляется нестабильность гемодинамики,развивается отек мозга и т. д. Опыт ведения 78 больных с отягощеннымалкогольным анамнезом после операций на желудочно-кишечном трактепоказал, что:
подключение гемосорбции в комплекс лечения хирургической эндотоксемиипровоцирует развитие делирия-
наиболее целесообразно проведение НЭХО крови или НЭХО плазмы (из39 наблюдениий ни в одном из случаев не наблюдали осложнений);
при первых же симптомах абстиненции (тремор, психоэмоциональноебеспокойство, потливость, тахикардия и т. д.) - неплохо зарекомендовалсебя метод инфузии 30-50 мл 96^o этилового спирта на500 мл 5-10% глюкозы на фоне бензодиазепинов и умеренного ощелачиваниякрови (динамический контроль КЩС). Данный метод используют в своейпрактике практически все реаниматологи, однако, официального признанияон не имеет. (Видимо, в свете борьбы администраторов с алкоголизмом).

При развивающемся алкогольном или смешанном делирии для купированияпсихомоторного возбуждения, галлюцинаций, по нашему мнению, целесообразноприменение барбитурового наркоза, оксигенотерапии и немедленноеподключение в комплекс интенсивной терапии эфферентных методовдетоксикации (гемосорбция, плазмаферез, НЭХО плазмы, НЭХО крови).

Действие	Симптом "отмены"
Эйфория	Депрессия
Вялость	Повышенная возбудимость, раздражительность
Анальгезия	Гиперальгезия
Гипотензия	Гипертензия
Брадикардия	Тахикардия
Запор	Диарея