Объективное исследование больного при заболеваниях почек

Из местных объективных признаков наиболее важны данные, получаемые при осмотре и пальпации, а также при рентгенологическом и инструментальном исследовании почек и мочевыводящих органов и лабораторных анализах мочи.

При осмотре можно обнаружить паранефрит, на что указывает выпячивание в области почек сзади, соответственно пораженной стороне- опухоли почек и надпочечников, особенно у детей, могут достигать величины, резко изменяющей конфигурацию живота.
У мужчин при опухоли почек отмечают нередко расширение вен семенного канатика с соответствующей стороны (varicocele), а при туберкулезе почки—туберкулезный орхит и эпидидимит.
Объективным исследованием устанавливаются определенные болезненные зоны и точки, соответствующие почке и мочеточнику. Поколачивание по спине в области почек вызывает ощущение резкой болезненности на пораженной стороне. Этот симптом Пастернацкого определяется следующим образом: ладонь левой руки кладут на область XII ребра и кулаком правой поколачивают по левой руке сначала осторожно во избежание резкой боли, а затем сильнее.
Давлением пальца отыскивают болезненные точки, соответствующие тем местам, где почка прилежит ближе к задней поверхности туловища и не прикрыта толстым слоем мышц. Это так называемая реберно-позвоночная (косто-вертебральная) точка в углу между последним ребром и позвоночным столбом и реберно-мышечная точка у места пересечения XII ребра с массой сакролюмбальных мышц. Передние болевые точки соответствуют проекции почек и мочеточников на брюшную стенку.

Сюда относится:

подреберная точка, тотчас под реберным краем на уровне конца X ребра,
верхняя мочеточниковая, или параумбиликальная, точка на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы и
средняя мочеточниковая точка, отвечающая месту впадения мочеточника в пузырь—по linea biiliaca, кнутри на одну треть от соответствующей spina iliaca anterior superior.

{module директ4}

Пальпацию почек производят в лежачем положении больного. Левую руку подводят под туловище больного в почечной области тотчас ниже последнего ребра справа (для исследования правой почки) и далее продвигают в ту же область слева (для исследования левой почки). Правую руку со слегка согнутыми пальцами исследующий помещает в правой боковой или соответственно в левой боковой части живота (фланке) кнаружи от прямой мышцы, непосредственно ниже реберной душ и параллельно позвоночнику- при. каждом выдохе врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже и глубже, до соприкосновении с задней стенкой брюшной полости и до появления ощущения соприкосновения пальцев обоих рук через толщу поясничных мышц. Затем движением кпереди левой руки, лежащей на поясничной области, врач приподнимает всю поясничную область и вместе с тем приближает лежащую на поясничных мышцах почку кпереди, под пальпирующие пальцы правой руки. Когда получится впечатление, что пальцы рук соприкасаются, больной должен сделать глубокий вдох диафрагмой. В том случае, если почка доступна для пальпации, нижний круглый конец ее подходит под пальцы правой руки, которые его и захватывают, усилив давление кзади (Стражеско). Нередко ощупывание почки удается лучше при положении больного на боку.
Для почки характерно ощущение так называемого «баллотирования», когда толчки в области почки со спины, благодаря глубокому пристеночному положению органа, передаются ощупывающей спереди руке. Блуждающая почка дает наиболее характерное ощущение при пальпации двумя руками. При пальпации правой почки на высоте вдоха проникают большим пальцем левой руки к задней стенке живота выше сместившейся почки, тем самым лишая ее возможности вернуться в свое ложе, и правой рукой ощупывают иммобилизованную таким образом почку- во второй момент ослабляют давление большого пальца, и почка проскальзывает под пальцем на свое место, причем большой палец ощущает характерную толщину и эластичность органа. Блуждающую почку можно нащупать много ниже обычного места ее нахождения, охватить ее левой или правой рукой и смещать в различных направлениях- при этом характерна конфигурация органа, эластичность его и своеобразно неприятное ощущение, испытываемое больным. Начальные степени смешения почек легче определить пальпацией при стоячем положении больного.

Значительное увеличение почек наблюдается при новообразовании почек, гидронефрозе и кистозной почке.
Из общих объективных признаков поражения почек врач обращает особое внимание на вид больного, бледность покровов, наличие отеков или пастозности, наличие признаков нарушения кровообращения, изменений сердца (гипертрофия левого желудочка, расширение полостей, ритм галопа, шум трения перикарда), изменения глазного дна и т. д. Все эти признаки подробно разбираются ниже.
Большое значение для постановки диагноза имеет исследование других органов, например, печени, где можно обнаружить метастазы гипернефромы, поликистозное перерождение или эхинококковую кисту при соответствующем заболевании почек и т. д.
Даже такие состояния общей дистрофии, как отставание роста, остеопороз, могут указывать на поражение почек—почечный инфантилизм в случае длительной почечной недостаточности п детском возрасте.
Большое значение для распознавания заболеваний почек и почечных лоханок имеет, наконец, лабораторное, инструментальное и рентгенологическое исследование. Сюда входят: лабораторное исследование мочи, крови, цистоскопия с применением специальной урологической методики исследования (катетеризация мочеточников, хромоцистоскопия, пиэлография ретроградная и внутривенная и т. д.).
Необходимый объем этих дополнительных исследований врач устанавливает только после выявления ведущих синдромов у данного больного при наметившееся уже предположительном диагнозе заболевания.