Рак шейки матки, симптомы, стадии, лечение, признаки, причины, прогноз

Цервикальная неоплазия протекает бессимптомно- первые симптомы ранних стадий рака шейки матки обычно нерегулярны, часто это может быть посткоитальное кровотечение. Диагностика включает скрининг-тест Папаниколау и биопсию. Стадирование основано на клинических данных.

Причины рака шейки матки

Частые половые контакты. Папилломавирусная инфекция.

В США и странах Европы распространены серотипы ВПЧ 16 и 18.

Эпидемиология рака шейки матки

Широкие исследования эпидемиологии рака шейки матки позволили установить роль таких факторов:

• принадлежность к малообеспеченным слоям общества;
• многократные роды в анамнезе;
• курение;
• гормональная контрацепция;

Цитологическое и гистологическое исследования материала, взятого с шейки матки может выявить ряд изменений шеечного эпителия:

• легкая дисплазия клеточной архитектоники;
• вирусные включения в цитоплазме;
• интраэпителиальная неоплазия (легкая, умеренная или тяжелая — ЦИН 1, 2 или 3);
• микроинвазивный рак;
• инвазивный рак.

Эти ранние изменения могут быть выявлены при исследовании мазков клеток, взятых специальным деревянным шпателем (шпатель Эрза) Лги щеточкой с влагалищной части шейки матки. Во взятом образце содержатся клетки, которые слущиваются с эктоцервикса иногда вместе с клетками эндоцервикса и эндометрия. Их исследуют после приготовления мазка и окрашивания его по Папаниколау. Исследование мазка позволяет судить о состоянии эпителия.

Чтобы получить правильное представление об изменениях в эпителии шейки матки, его исследуют методом бинокулярной микроскопии с помощью кольпоскопа под 10-кратным увеличением.

Изменения, вызванные вирусом, дисплазию эпителия, а также легкую и умеренную интраэпителиальную неоплазию у женщин, живущих половой жизнью, особенно в возрасте от 20 до 30 лет, кто часто меняет полового партнера и пользуется гормональными контрацептивами, выявляют часто. Все эти изменения могут пройти без какого-либо лечения, но необходимо регулярное исследование мазков с шейки матки. А тяжелая интраэпителиальная неоплазия (ЦИНЗ) часто с годами прогрессирует и может перейти в инвазивный рак.

Стадии рака шейки матки по классификации FIGO

• Стадия la: Микроинвазивный рак (максимальная глубина прорастания 5 мм, максимальный размер в наибольшем измерении 7 мм)
• Стадия lb: Опухоль клинически ограничена пределами шейки матки
• Стадия lla: Опухоль прорастает в параметрий, но не распространяется на стенки таза
• Стадия llb: Опухоль распространяется на верхнюю треть влагалища, но признаков прорастания в параметрий нет
• Стадия III: Опухоль распространяется на нижние две трети влагалища и стенки таза
• Стадия IV: Опухоль прорастает в мочевой пузырь, прямую кишку или метастазирует другие органы

Стадия опухолевого процесса

Классификация стадий рака шейки матки, предложенная FIGO, преимущественно основана на особенностях роста первичной опухоли. Метастазирование обычно происходит по лимфатическим путям.

Симптомы и признаки рака шейки матки

Первые симптомы инвазивного рака шейки матки таковы:

• выделения из половых путей;
• посткоитальные кровотечения;
• межменструальные кровотечения.

Первым симптомом, как правило, являются нерегулярные влагалищные кровотечения, которые могут быть посткоитальными, но иногда спонтанно случаются между менструациями. Более крупные опухоли чаще проявляются спонтанными кровотечениями, а также могут вызвать выделения с неприятным запахом или тазовые боли. При более обширном распространении рака может появиться боли в спине, отечность нижних конечностей из-за венозной или лимфатической обструкции- обследование тазовой области может показать наличие экзофитной некротической опухоли в шейке матки.

Диагностика рака шейки матки

• Тест Папаниколау (Пап-тест).
• Биопсия.
• Клиническое стадирование, как правило, посредством биопсии, обследования органов тазовой области, рентгенографии грудной клетки.

Его предполагают у женщин со следующими проявлениями:

• видимые патологические очаги на шейке матки;
• патологические результаты рутинного Пап-теста;
• аномальные влагалищные кровотечения.

Цервикальная интраэпителиальная дисплазия, как правило, выявляется Пап-тестом, но около 10% пациенток с раком шейки матки Пап-тест не выполнялся >10 лет. Пациентки с наиболее высоким риском развития заболевания реже всего проходят регулярную профилактику и обследования.

Дальнейшая диагностика проводится при обнаружении атипичных или злокачественных клеток, особенно у женщин в группе риска. Если результаты цитологического исследования однозначно не подтверждают рак, выполняется кольпоскопия. Биопсия под контролем кальпоскопии с выскабливанием эндоцервик-са, как правило, является информативной. В противном случае требуется выполнение конусовидной биопсии шейки матки- конус ткани удаляют путем LEEP, воздействия лазера или криоиссечения.

Стадирование. Клиническое стадирование основывается на данных биопсии, осмотра и рентгенографии грудной клетки. Если стадия >IВ1, выполняется КТ или МРТ. При невозможности выполнения КТ и МРТ для клинического стадирования заболевания можно использовать цистоскопию, сигмоидоскопию и внутривенную урографию.

Данная система стадирования предназначена для создания обширной базы данных для исследований благодаря использованию единых критериев диагностики во всех странах мира. Система исключает результаты тестов, которые могут быть доступны не повсеместно (например, МРТ). Т.к. подобные тесты не используются, такие проявления,как параметральная инвазия и метастазы в лимфоузлы, могут остаться необнаруженными, в связи с чем возможно неверное стадирование (в сторону менее тяжелой стадии).

Если данные, полученные с помощью средств визуализации, позволяют предположить значительное увеличение тазовых или парааортальных лимфатических узлов (>2 см), иногда назначают диагностическую операцию, как правило, забрюшинным доступом. Ее единственная цель - удалить увеличенные лимфоузлы, чтобы применение лучевой терапии было более направленным и эффективным.

При легкой, умеренной или тяжелой интраэпителиальной неоплазии, а также микроинвазивном раке каких-либо дополнительных исследований перед тем, как начать лечение, не требуется. в тех случаях, когда больные предъявляют жалобы, для уточнения стадии опухолевого процесса по FIGO исследование проводят под обезболиванием. На стадии IMV выполняют экскреторную урографию.

Прогноз при раке шейки матки

При развитии сквамозной карциномы отдаленные метастазы, как правило, возникают только на поздней стадии или при рецидивах. Пятилетняя выживаемость:

• Стадия 1:80-90%
• Стадия II: 60-75%
• Стадия III: 30-40%
• Стадия IV: 0-15%

Около 80% рецидивов проявляются в течение 2 лет.

Лечение рака шейки матки

• Эксцизия или радикальная лучевая терапия, если нет распространения в параметрий и глубже.
• Лучевая терапия и химиотерапия при распространении в параметрий и глубже.
• Химиотерапия при метастазирующем и рецидивирующем раке.

CIN и сквамозная карцинома в стадии IA1. Электрохирургическая конизация шейки матки (LEEP), лазерная аблация, криодеструкция. Гистерэктомию выполняют при раке стадии IA1 при неблагоприятном прогнозе (несквамозноклеточная опухоль или лимфатическая или васкулярная инвазия). Некоторые эксперты рекомендуют радикальную гистерэктомию, что включает выполнение двусторонней тазовой лимфаденэктомии. Гистерэктомия также может быть выполнена в тех случаях, когда пациентка не планирует деторождение.

Стадии IA2-IIA. Лечение часто включает радикальную гистерэктомию в сочетании с лимфаденэктомией (которая может сопровождаться комбинацией химиотерапии и лучевого воздействия на область таза при стадиях IB2-IIA либо выполняться без них при стадиях IA2-IB1). Химиотерапия, как правило, применяется одновременно. Хирургическое вмешательство дополняет стадирование и позволяет сохранить яичники.

Некоторым пациенткам с раком ранней стадии, желающим сохранить фертильность, может быть выполнена радикальная трахелэктомия. При этой процедуре удаляют шейку матки, прилегающие к ней параметрии, верхние 2 см влагалища и тазовые лимфоузлы. Оставшуюся часть матки подшивают к верхней части влагалища, при этом пациентка сохраняет фертильность. Идеальными кандидатами на данное хирургическое вмешательство являются пациентки со следующими проявлениями:

• такие гистологические подвиды рака, как сквамозная карцинома, аденокарцинома или аденосквамозная карцинома;
• стадии 1А1/степени 2 или 3 с васкулярной инвазией;
• стадии IA2;
• стадии IB1 с очагами <2 см.

Следует исключить инвазию в верхнюю часть шейки матки и нижнюю часть матки посредством МРТ. Показатели частоты рецидивов и смертности близки к показателям среди пациенток, которым была выполнена радикальная гистерэктомия. Если пациентки после данной процедуры планируют деторождение, показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Стадии IIB-IVA. Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией (например, цисплатином) наиболее оптимальна в качестве первичной терапии. Следует рассмотреть целесообразность хирургического стадирования для выявления поражения парааортальных лимфатических узлов и решения вопроса о назначении лучевой терапии с расширенным полем облучения. Возможно также стадирование лапароскопическим доступом.

Химиотерапию, как правило, сочетают с лучевой терапией, часто для того, чтобы усилить чувствительность опухоли к облучению. Лечение часто оказывается неэффективным для массивных опухолей и опухолей на поздних стадиях.

Стадия IVB и рецидивирующий рак. Первичное лечение включает химиотерапию, но положительный результат достигается только в 15-25% случаев и является кратковременным. Метастазы вне поля лучевой терапии отвечают на химиотерапию лучше, чем предварительно облученная опухоль или метастазы в тазовую область.

Хирургическое

При тяжелой интраэпителиальной неоплазии (ЦИН 3), ограниченной эктоцервиксом, выполняют кольпоскопию для уточнения границ очага поражения, после чего бегают к диатермической или лазерной коагуляции либо криодеструкции.

• лагерная коагуляция способствует более быстрому заживлению и вызывает менее выраженную деформацию шейки матки- диатермическая коагуляция сравнительно недорога и ею легко овладеть.

При ЦИН 3, распространяющейся на канал шейки матки, или при микроинвазивном раке выполняют конизацию с гистологическим исследованием.

Даже при полном иссечении очага поражения больных следует наблюдать в отдаленном периоде, а если пациентка не собирается больше рожать, ей предлагают гистерэктомию с последующим регулярным осмотром сводов влагалища.

Лучевую терапию проводят в следующих случаях:

• опухоль удалена не полностью;
• опухоль низко дифференцирована;
• произошло прорастание в сосуды;
• есть метастазы в лимфатических узлах;
• другие методы лечения непригодны.

Лучевая терапия

За дистанционной лучевой терапией следует внутриполостная брахитерапия.

Приводит к стерильности женщин в репродуктивном периоде. Внутриполостная брахитерапия с источником у-излучения (проволока из ¹³⁷Cs или ¹⁹²lr), вводимым в полость матки и верхний отдел влагалища под общим обезболиванием:

• источник оставляют на несколько минут (высокодозное облучение);
• источник оставляют на несколько дней (низкодозное облучение). Внутриполостная брахитерапия: доза, подводимая к органам малого таза:
• 80 Гр, источник устанавливают на 2 см латеральнее и выше внутреннего зева матки;
• доза, подводимая к мочевому пузырю и прямой кишке, — ниже 70 Гр. Лучевая терапия при распространенном раке шейки матки:
• частота поздних осложнений (со стороны кишечника и мочевых путей) составляет 5%;
• кровотечение;
• стриктура;
• изъязвление,
• образование свищей;
• укорочение влагалища и его сухость.

Химиотерапия

Больным с рецидивом метастазов в тазовых лимфатических узлах химиотерапия, а также в других органах может в какой-то степени помочь паллиативная химиотерапия.

Для ее проведения в основном применяют следующие химиопрепараты:

• цисплатин;
• митомицин С;
• ифосфамид;
• метотрексат;
• 5-фторурацил;
• блеомицин.

Химиолучевая терапия

По данным обзора клинических исследований эффективности химиолучевой терапии при раке шейки матки, опубликованных в журнале "Lancet", этот метод по сравнению с лучевой терапией характеризуется более высокой выживаемостью больных, более выраженным подавлением роста опухоли, а также регионарных и отдаленных метастазов. Особенно отчетливо проявляются преимущества химиолучевой терапии у больных с lb—II стадиями заболевания. Во всех исследованиях отмечают учащение побочных эффектов при комбинированной терапии, поэтому больных следует отбирать на лечение особенно тщательно.

Результаты лечения

5-летняя выживаемость: стадия lа — 100%, стадия lb — 70-90%, стадия II — 50-70%- стадия III — 25-60%, стадия IV — 10-20%.

Значительные колебания приведенных показателей во многом отражают различный объем поражения при данной классификации стадий рака шейки матки, основанной не на обширности опухолевого процесса, а на степени распространения опухоли на соседние ткани. Рецидивы через 5 лет и более регистрируют редко.

Профилактика рака шейки матки

Пап-тест. Тест на ВПЧ является оптимальным методом наблюдения для женщин 20-30 лет с неопределенными результатами Пап-теста (атипичными сквамозными клетками неопределенной значимости). Если результат теста на ВПЧ отрицателен, рекомендован повторный Пап-тест через 12 мес. В случае положительного результата необходимо выполнение кольпоскопии. Рутинный Пап-тест и ВПЧ-тест рекомендованы для женщин >30.

Вакцина ВПЧ. Недавно созданная вакцина нацелена на 4 подтипа вируса, которые чаще всего ассоциированы с цервикальными интраэпителиальными поражениями, остроконечной кондиломой и раком шейки матки. Вакцина направлена на предотвращение рака шейки матки. Вакцинацию производят в 3 этапа, вторая доза вводится через 2 мес, третья - еще через 6. Оптимальна вакцинация до начала половой жизни, но женщины, уже являющиеся сексуально активными, также должны быть вакцинированы.