Миелодиспластические синдромы: лечение, прогноз, симптомы

Эпидемиология миелодиспластических синдромов

Заболеваемость миелодиспластическими синдромами составляет приблизительно 4 случая на 100 000 населения в год. К факторам риска относят ранее проведенную химиотерапию, особенно алкилирующими препаратами, облучение и длительный контакт с производными бензола.

Причины миелодиспластических синдромов

Характерные признаки этих заболеваний — повышенная клеточность костного мозга, диспластические изменения и парадоксальная цитопения наряду с апоптозом клеток-предшественников в диспластичных очагах костного мозга происходит неэффективный гемопоэз дифференцированных клеток и поступление их в кровь. Миелодиспластические синдромы классифицируют в соответствии с критериями ВОЗ на типы — в зависимости от вовлеченного клеточного ростка, наличия кольцевидных сидеробластов, количества властных клеток и специфических цитогенетических нарушений.

Симптомы и признаки миелодиспластических синдромов

Наиболее частое проявление миелодиспластических синдромов — анемия, возможны также кровотечения, связанные с тромбоцитопенией, или редидивирующие инфекции, обусловленные нейтропенией. У больных с хроническим миеломоноцитарным лейкозом может развиться гепатоспленомегалия или другие признаки инфильтрации тканей лейкозными клетками.

Методы исследования миелодиспластических синдромов

Используют следующие методы исследования.

• Клинический анализ крови.
• Исследование мазка крови.
• Биопсия костного мозга.
• Цитогенетическое исследование.

Часто отмечают макроцитарную анемию, а также нейтропению, тромбоцитопению и моноцитоз. При исследовании мазка крови выявляют признаки дисплазии, включая деформированные эритроциты, агранулярные нейтрофипы и властные клетки.

В костном мозге обычно обнаруживают повышенную клеточностъ и дисплазию одного или нескольких ростков. Могут присутствовать кольцевидные сидеробласты, а количество бластных клеток может повышаться до 5-20%. При цитогенетическом исследовании часто выявляют клональные цитогенетические отклонения, имеющие прогностическое значение.

Лечение миелодиспластических синдромов

Переливание крови и тромбоконцентрата

Основой лечения служит восполнение крови и тромбоцитов. При чрезмерной нагрузке железом, вызванной гемотрансфузиями, больным с благоприятным прогнозом назначают препараты, связывающие железо.

Эритропоэтин и колониестимулирующие факторы

Лечение ростовыми факторами — эпоэтином бета (эритропоэтином) и филграстимом (гранулоцитарным колониестимулирующим фактором человеческим рекомбинантным) — может уменьшить анемию у части больных и повысить количество нейтрофилов у большинства больных, что важно при инфекционных осложнениях. Вероятность положительного эффекта от терапии этими средствами особенно высока у больных с нерезко выраженной анемией, минимальной потребностью в гемотрансфузиях (не более двух доз крови в месяц) и низким содержанием эндогенного эритропоэтина. У больных с кольцевидными сидеробластами более эффективно назначение эпоэтином бета в сочетании с филграстимом, чем только эпоэтина бета.

Химиотерапия

У больных с повышенным количеством властных клеток можно добиться временной ремиссии с помощью химиотерапии, назначаемой при остром миелолейкозе. Она особенно оправдана при отсутствии цитогенетических нарушений и при подготовке к миелотрансплантации стволовых клеток. Больные с миелодиспластическими синдромами редко переносят более одного или двух курсов полихимиотерапии.

Аллогенная трансплантация стволовых клеток

В настоящее время аллогенная трансплантация стволовых клеток — единственный метод, способный привести к выздоровлению. Миелоабляцию перед трансплантацией обычно применяют у молодых больных, но результаты, полученные в последние годы при интенсивной иммуносупрессии в неаблятивном режиме (мини-пансплантация), показали возможность применения этого метода у больных в возрасте вплоть до 65 лет.

Новые препараты

Недавно было показано, что препарат леналидомид (ревлимид), обладающий иммуномодулирующим свойством, уменьшает выраженность анемии у значительной части больных с миелодиспластическими синдромами и цитогенетической аномалией del 5q(31—33). Деметилирующий препарат 5-азацитидин вызывает ремиссию у больных с повышенным количеством властных клеток и способствует увеличению выживаемости при сравнении с самыми эффективными схемами поддерживающей терапии. У некоторых больных с миелидиспластическим синдромом и сниженной клеточностью костного мозга отмечают впечатляющие результаты при лечении иммуноглобулином антитимоцитарным (иммуноглобулином антилимфоцитарным), сходные с таковыми при лечении апластической анемии.

Прогноз

Согласно международной системе оценки прогноза при лейкозах, в которой учитывают количество вовлеченных в процесс ростков (анемия, нейтропения и тромбоцитопения), доля властных клеток и цитогенетические отклонения, больных относят к одной из трех категорий — низкого, умеренного и высокого риска, а также к группе с непродолжительным (больные со значительно повышенным количеством властных клеток) или длительным (больные с рефрактерной анемией и кольцевидными сидеробластами) лечением. Причиной смерти бывает переход заболевания в острый миелолейкоз или осложнения трансплантации стволовых клеток либо ее неэффективность.