Диссекция аорты: классификация, причины, симптомы, лечение, что это такое?

Диссекция аорты характеризуется разрывом интимы и медиального слоя стенки аорты.

Для клинической картины диссекции характерна резкая внезапная боль в грудной клетки или спине. Диагностируется диссекция с помощью визуализирующих методов (например, ЧП-ЭхоКГ, ЭхоКГ, КТ-ангиография, MP-ангиография, контрастная аортография). Лечение всегда основывается на агрессивной медикаментознй терапии, позволяющей контролировать АД, с периодическим выполнением визуализирующих исследований для контроля прогрессирования диссекции. Хирургическое лечение диссекции аорты, включающее удаление аневризмы и протезирование аорты, необходимо у пациентов с диссекцией восходящего отдела аорты и в некоторых случаях с диссекцией нисходящего отдела аорты. У определенной категории пациентов, особенно при диссекции нисходящего отдела грудной аорты, выполняется зндоваскулярная имплантация стент-графта. Один из пяти пациентов умирает до поступления в госпиталь, и один из трех пациентов умирает от операционных или послеоперационных осложнений.

Признаки расслоения аорты находят в 1-3% случаев всех аутопсий. К категории особого риска относятся афроамериканцы, пациенты мужского пола и пожилого возраста, а также пациенты с артериальной гипертензией.

Классификация диссекции аорты

Диссекция аорты классифицируется по анатомическому принципу. Широко используется классификация по DeBakey.

I тип (50% от всех диссекций),
II тип (35%),
III тип (15%).

Стэнфордская классификация более простая:

тип А: диссекции восходящего отдела аорты,
тип В: диссекция нисходящего отдела аорты.

Причины диссекции аорты

Категория	Примеры
Атеросклеротические факторы риска	Кокаин. Дислипидемия. Артериальная гипертензия. Курение
Приобретенные нарушения соединительной ткани	Синдром Бехчета. Гигантокле-точный артериит. Аортоартериит Такаясу
Нарушения соединительной ткани врожденные или наследственные	Двустворчатый аортальный клапан. Коарктация аорты. Кистозный медианекроз. Синдромы: Элерса - Данлоса, Марфана, Турнера. Семейная форма аневризмы аорты
Ятрогения	Катетеризация аорты. Хирургическое вмешательство на аортальном клапане
Травма	Нераспознанное повреждение

После разрыва интимы, возникающего первично у одних пациентов или после кровоизлияния в медиальный слой у других пациентов, поток крови в медиальном слое приводит к формированию ложного канала.

Симптомы и признаки диссекции аорты

Шум аортальной регургитации выслушивается у 50% пациентов с проксимальной диссекцией. Кроме того, могут регистрироваться периферические симптомы аортальной регургитации. Подтекание крови или инфекционной серозной жидкости в плевральную полость может быть причиной левостороннего плеврального выпота.

Диагностика диссекции аорты

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ),
КТ-ангиография (КТА) или
МРА.

О возможности диссекции аорты необходимо помнить у любого пациента с болями в грудной клетке и спине, необъяснимым синкопальным состоянием или болями в животе, инсультом или остро возникшей сердечной недостаточностью. Этой группе пациентов требуется выполнение рентгенографии грудной клетки, в 60-90% случаев выявляется расширение тени средостения обычно с ограниченной выпуклостью, указывающей на участок аневризмы.

Если по результатам рентгенограммы грудной клетки подозревается диссекция, сразу выполняется ЧПЭхоКГ, КТА или МРА. Видимый надрыв интимы или двойной просвет подтверждает диссекцию.

Многоплоскостное ЧПЭхоКГ обладает 97-99%-ной чувствительностью, а в сочетании с М-режимом эхокардиографии практически 100%-ной специфичностью.

МРА обладает 100%-ной чувствительностью и специфичностью при диссекциях аорты. Однако длительность проведение МРА не позволяет ее использовать в экстренных ситуациях.

Аортография позволяет оценить необходимость одновременного выполнения коронарного шунтирования.

ЭКГ не имеет диагностического значения. В настоящее время в качестве биомаркеров оценивают содержание растворимых фрагментов эластина и тяжелых цепей гладкомышечного миозина. Результаты этих исследований выглядят многообещающими, но, скорее всего, не будут общедоступными и не смогут использоваться в качестве рутинных методов исследования. Определение сывороточного «уровня КФК-МВ и тропонина может помочь в дифференциальной диагностике между инфарктом миокарда и диссекцией аорты, исключая те случаи, когда диссекция явилась причиной инфаркта миокарда.

К рутинным лабораторным тестам можно отнести клинический анализ крови, в котором можно выявить небольшой лейкоцитоз и анемию, связанную с кровотечением.

На данном этапе диагностического поиска пациент должен быть проконсультирован кардиохирургом.

Прогноз диссекции аорты

Приблизительно 20% пациентов с диссекцией аорты умирают до поступления в больницу.

Выживаемость пациентов, которым оказана помощь в острый период, составляет около 60% в течение 5 лет и 40% в течение 10 лет. Поздняя летальность в 1/3 случаев связана с осложнениями диссекции- остальные летальные исходы обусловлены другими причинами.

Лечение диссекции аорты

Бета-блокаторы и другие лекарственные препараты для контроля АД.
Хирургия.

Если пациент не умер внезапно из-за расслоения аорты, он должен быть госпитализирован в реанимационное отделение с возможностью интраартериального мониторирования артериального давления. Для контроля диуреза должен быть поставлен мочевой катетер. Гемодинамически нестабильные пациенты должны быть интубированы.

Терапия для снижения артериального давления, купирования болевого синдрома, поддержания сократимости желудочка должна быть начата немедленно. В первую очередь обычно используют -блокаторы, которые являются препаратами первой линии: метопролол, эсмолол и лабеталол.

Применение лекарственной терапии возможно только для неосложненной, стабильной диссекции. Хирургическое лечение назначают в большинстве случаев, если процесс расслоения вовлекается в проксимальную часть аорты, а также при ишемии нижних конечностей или висцеральной ишемии, неконтролируемой АГ, нарастающем расширении аорты, расширении зоны диссекции. Хирургическое лечение также показано пациентам с синдромом Марфана с острой дистальной диссекцией аорты.

Целью хирургического лечения является облитерация входа в ложный канал и реконструкция аорты с помощью протеза. Если обнаружена тяжелая аортальная регургитация одномоментно выполняется пластика. Прогноз больного наилучший при раннем, агрессивном хирургическом вмешательстве, летальность при котором варьирует от 7 до 36%.

Предикторами неблагоприятного прогноза является гипотония, почечная недостаточность и возраст >70 лет, дебют заболевания с боли в грудной клетки, дефицит пульса и элевация сегмента ST на ЭКГ.

Стент-графты, закрывающие вход в ложный просвет, баллонная фенестрация (при которой делается отверстие в области диссекции) или сочетание двух методов служат менее инвазивной альтернативой в случае развившихся послеоперационных ишемических осложнениях у пациентов с диссекцией типа В.

Все пациенты, включая послеоперационных, получают длительную гипотензивную терапию. Приемлема практически любая комбинация гипотензивных препаратов.

Наиболее серьезными поздними осложнениями являются повторная диссекция, формирование аневризм и прогрессирование аортальной недостаточности.