Диагностика тромбозов и предтромботических состояний

История вопроса об изучении показателей так называемого предтромботического состояния — это история надежд и разочарований. Вряд ли кто-нибудь в настоящее время будет судить о наклонности к тромбообразованию по показателям свертываемости крови или ее вязкости. Однако в 40-х годах эти факторы рассматривались как решающие в возможности возникновения тромбоза. Клинический опыт, открытие ряда новых звеньев в процессе образования тромба показали несостоятельность этих взглядов, и если сейчас исследуется свертываемость крови, то только для контроля при применении гепарина. Вспоминается и тот ажиотаж, который возник при обсуждении проблемы диагностики предтромботических состояний в 50-х, начале 60-х годов в связи с изучением протромбина крови. И опять-таки клинический опыт, исследования биохимиков и патофизиологов, доказавшие значение нарушения противосвертывающих механизмов как решающего фактора в возникновении тромбоза, привели к ревизии положения о главной роли содержания коагулянтов, в частности протромбина, в образовании тромба.

Таким образом, изучение протромбина крови не могло отразить истинного состояния тромбообразующих свойств крови. Это подтверждалось примерами, когда тромбоз возникал при низком уровне протромбина в крови даже на фоне терапии антикоагулянтами, и, наоборот, значительное его повышение могло не сопровождаться образованием тромба.

Из каких же показателей следует исходить в оценке тромбообразующих свойств крови? В этой оценке нужно основываться на положении, что возникновение тромбоза зависит от взаимоотношения степени повышения коагулирующих свойств крови и возможности организма компенсировать это увеличение антикоагулирующими и фибринолитическим и факторами. Необходимо иметь, с одной стороны, представление о коагулирующих возможностях крови, а с другой — о состоянии противосвертывающих механизмов. В настоящее время предлагается очень много методов изучения как отдельных звеньев в системе свертывания крови, так и методов, позволяющих судить об общей суммарной тромбообразующей активности крови. Последние годы ознаменовались появлением и ряда методов изучения антикоагулирующих и фибринолитических свойств крови.

Видео: Тромбоз. Терапевт Креде Эксперто о тромбозе

Целесообразным рассмотреть лишь те методы исследования, которые дают наиболее полное представление о состоянии свертывающих и противосвертывающих механизмов и которые находят все более широкое применение в клинической практике. Необходимо, учитывать при рекомендации того или иного метода диагностики еще одно условие — относительную простоту метода, возможность его применения в широкой клинической практике. Для оценки коагулирующих свойств крови наибольшее значение имеет изучение тромбопластической активности крови, протромбина и фибриногена, дающее представление о всех трех фазах свертывания крови. В норме тромбопластическая активность крови колеблется от 25 до 27 секунд.

Несмотря на то что отдельные авторы и не обнаруживали изменения тромбопластической активности крови при стенокардии и инфаркте миокарда, большинство биохимиков и клиницистов придает известное значение этому показателю. Хотя тромбопластическая активность крови и не определяет возможности возникновения тромбоза, однако в комплексе различных методов исследования она позволяет судить о состоянии системы свертывания крови.

Второй фактор, требующий, по нашему мнению, изучения, — это протромбин крови. Считая необходимым исследование протромбина, мы в значительно большей степени исходим не из значения его как показателя тромбообразующих свойств крови, а из необходимости контроля за антикоагулянтной терапией. Антикоагулянты все шире внедряются в лечебную практику с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Их применение способствует значительному снижению частоты тромбозов, в частности при атеросклерозе. Ограничивая выработку печенью ряда прокоагулянтов (протромбин, V, VII факторы и др.), антикоагулянты тем самым уменьшают коагулирующие свойства крови и позволяют организму, даже в условиях депрессии противосвертывающих механизмов компенсировать возможное повышение содержания свертывающих факторов.

В настоящее время исследование протромбина крови проводят очень широко. Важно подчеркнуть значение стандартного тромбопластина для более точного определения содержания протромбина в крови. Хорошие результаты получают при использовании тромбопластина, выпускаемого Ленинградским институтом переливания крови. Применение антирабической сыворотки в качестве стандартного тромбопластина является неприемлемым, так как полученные при этом данные не отражают истинного содержания протромбина в крови.

Обратно пропорциональная зависимость между скоростью свертывания крови и количеством протромбина существует -лишь при протромбиновом индексе 30—50%. С повышением же протромбинового индекса эта пропорциональность нарушается. Таким образом, протромбин крови, изменение содержания которого позволяет следить за действием антикоагулянтов и судить о второй фазе свертывания крови, не может характеризовать состояние тромбообразующих свойств крови в целом.

Третий фактор, отражающий состояние коагулирующих свойств крови, — фибриноген. При повышении фибриногена у больных с выраженным атеросклерозом, при котором чаще всего возникают тромбозы, отмечается прямая зависимость между уровнем фибриногена в крови и выраженностью атеросклеротических изменений. В ранних стадиях атеросклероза уровень фибриногена крови держится на нормальных цифрах, у больных же с тяжелыми приступами стенокардии, со значительными атеросклеротическими изменениями он увеличивается свыше 400 мг%, достигая иногда 600—700 мг%. При инфаркте миокарда отмечается значительное увеличение фибриногена в крови. Изучение фибриногена имеет несомненно большое значение. Его содержание определяет в какой-то степени возможность выпадения нитей фибрина и тем самым возможность образования тромба.

Существуют различные методы определения фибриногена — электрофоретические, фотоколориметрические. В последнее время все более широкое распространение получает метод Бидвелла, основанный на определении оптической плотности растворенного в NaOH сгустка, полученного добавлением к исследуемой плазме раствора тромбина. Этот метод имеет и то преимущество, что одновременно определяют фибринолитическую активность крови. Одностороннее изучение тромбообразующих свойств крови с учетом только содержания коагулянтов (тробмопластической активности, протромбина, фибриногена) не отражает истинного состояния этих свойств, так как не определяет возможности организма предупреждать образование тромба. В этом отношении, как показывают последние работы, большую роль играют фибринолитические свойства крови. В настоящее время при оценке тромбообразующих свойств крови, наклонности к тромбозу невозможно обойтись без изучения фибринолитической активности.

При атеросклерозе отмечается выраженное снижение фибринолитической активности крови. Если в ранних стадиях заболевания она может держаться на нормальном уровне (25—30% по методу Бидвелла), а в некоторых случаях даже повышаться, иногда до 60—70%, то у больных со значительными атеросклеротическими изменениями фибринолитическая активность, как правило, низкая (5—10% и ниже). Изучение, с одной стороны, фибриногена крови, а с другой — фибринолитической активности позволяет достаточно полно представить состояние системы фибриноген — фибрин — фибринолитическая активность, имеющей значение в сохранении жидкого состояния крови.

Следует указать, что если для определения фибриногена крови по методу Бидвелла можно использовать обычный тромбин, то для определения фибринолитической активности необходим тромбин, лишенный профибринолизина (плазминогена). В случае использования обычного тромбина показатели фибринолитической активности крови могут быть завышены. Второе замечание, которое нужно сделать в отношении метода определения фибринолитической активности, касается того, что в некоторых случаях (особенно при атеросклерозе) превращение фибриногена в фибрин замедлено и уровень фибриногена, полученный после инкубации пробы в течение часа, бывает меньше, чем через 24 часа. В связи с этим рекомендуется проводить дополнительную инкубацию пробы в течение 2 часов. Возможности применения метода Бидвелла, являющегося наиболее точным, ограничены в силу необходимости применения тромбина, лишенного плазминогена. Некоторые авторы указывают на необходимость работы со стерильной посудой, так как при не соблюдении этого правила ответ, по их мнению, будет неверен из-за возможного действия стрептокиназы, выделяемой микрофлорой нестерильных стенок пробирки. Вот почему гораздо большее распространение получили методы определения фибринолитической активности по времени лизиса сгустка фибрина, полученного из осадка эйглобулинов плазмы. Простые и в то же время достаточно демонстративные, не требующие особых реактивов и аппаратуры, эти методы могут применяться не только в условиях клиник, но и в обычных больницах.

Определение содержания свободного гепарина в крови может помочь в оценке антикоагулирующих свойств крови. Большинство предлагаемых методов исследования содержания свободного гепарина основано на титровании веществами, блокирующими его действие (толуидинблау, протамин-сульфат). Развитие атеросклероза, как правило, сопровождается уменьшением содержания свободного гепарина в крови. В ранних стадиях болезни содержание гепарина, как показали наши наблюдения, в крови мало изменялось (норма по методу Пиптеа 5—7 единиц гепарина в 1 мл), однако в далеко зашедших стадиях отмечалось значительное снижение его содержания (до 1—1,5 единицы в 1 мл).

Изложенные  выше  методы исследований  дают представление об отдельных звеньях как свертывания крови, так и ее ингибиции. Однако более важными и перспективными следует считать методы, дающие представление о суммарной тромбообразующей активности крови. Они определяют как бы конечный результат взаимодействия свертывающих и противосвертывающих компонентов. Одним из таких методов является определение толерантности плазмы к гепарину.

Метод основывается на определении удлинения времени свертывания оксалатной или цитратной плазмы гепарином при последующей рекальцификацин. Он, в частности, должен определить, насколько противосвертывающие факторы преобладают в каждом конкретном случае. В норме толерантность плазмы к гепарину колеблется в пределах 16—18 минут. При выраженном атеросклерозе толерантность увеличивается. Возникает вопрос, необходимо ли комплексное изучение свертывающих и противосвертывающих компонентов, если толерантность плазмы к гепарину дает представление о суммарной тромбообразующей активности крови. Наблюдения даже автора этого метода указывают на то, что не всегда можно достаточно точно установить параллелизм между изменением толерантности плазмы к гепарину и возникновением тромбоза. Продолжаются поиски методов объективной оценки тромообразующих свойств крови и позволили бы предопределить возможность возникновения тромбоза.

В последние годы за рубежом для контроля за терапией антикоагулянтами широко используется метод тромботеста. Этот метод дает более полное представление по сравнению с методом Квика не только о наклонности к тромбообразованию, но и особенно о действии антикоагулянтов кумаринового и индандионового ряда, так как учитывает содержание большего числа коагулирующих факторов. При лечении антикоагулянтами коагуляционная активность крови должна находиться в пределах 10—25%. Некоторые считают, что она должна быть ниже 8—15%.
Несомненно,  важную  роль  в  оценке  тромбообразующих  свойств  может  сыграть  метод  тромбоэластографии.

Метод тромбоэластографии предложен в 1948 г. flarter. Созданный им прибор — тромбоэластограф состоит из цилиндрической кюветы, в которую помещается проба крови. Кювета, устанавливаемая на специальной подставке, представляющей термостат с постоянной температурой 37°, приводится во вращательное колебание с амплитудой в 4°45` В кювету погружают штифт, подвешенный на стальной проволоке, закрепленной в верхнем конце. Кювета   и штифт сделаны из особой гладко отполированной стали. Этот материал имеет очень малое поверхностное натяжение и почти не оказывает влияния на скорость образования тромба и его судьбу. Чтобы изолировать пробу крови от воздуха, после погружения штифта в кювету слой крови покрывают сверху стерильным раствором вазелина. По мере выпадения фибрина, как бы связывающего штифт и кювету, колебания последней передаются на стальную проволоку штифта, несущую зеркало. Зеркало в свою очередь, отражая источник света, передает колебания на фотобумагу записывающего устройства. Образование сгустка в кювете сопровождается записью на фотобумаге тромбоэластограммы, имеющей определенные ингредиенты, характеризующие различные фазы свертывания крови.

Выделяют обычно малую тромбоэластографию, применяющуюся чаще всего в лабораторной практике и заключающуюся в изучении времени г, К и амплитуды та, и полное изучение тромбоэластограммы, уточняющее характер отдельных фаз свертывания крови. Для общеклинических целей, в том числе и для контроля за антикоагулянтами, вполне достаточно изучение времени г, К и амплитуды та. Период от взятия крови до появления колебания в 1 мм носит название «время реакции» (г) и характеризует первую и вторую фазу свертывания крови. В норме г равно 11 —12 минутам. Учитывая, что это время отражает образование тромбокиназы и тромбина, можно, сопоставляя с данными содержания свободного гепарина крови, судить о состоянии антикоагулирующих свойств. Последние можно характеризовать и по второй части тромбоэластограммы — времени К, определяемом расстоянием от колебаний в 1 мм до колебаний в 20 мм и отражающем период выпадения нитей фибрина. В норме оно равно 5—6 минутам. При увеличении антикоагулирующих свойств крови, равно как и при снижении содержания фибриногена, которое, в частности, зависит от усиления фибринолиза, время К может удлиняться. Наконец, амплитуда та определяется числом и функциональной способностью тромбоцитов, количеством фибриногена и фибринолитической активностью крови.

Показательно увеличение фибринолитической активности крови, вызывающее снижение амплитуды тромбоэластограммы или, в случае полного растворения сгустка, исчезновение колебаний зеркальца тромбоэластографа.

Видео: Пресс-конференция, посвященная Всемирному Дню Тромбоза 16 сентября 2014 г

Помимо вышеизложенных, существует еще ряд ингредиентов, изучение которых позволяет уточнить характер тромбоэластограммы. Так, выделяют тромбоэластографический индекс. Определяют вначале тангенс угла а, образованного линией и касательной, проведенной из точки начала работы тромбоэластографа до верхнего плеча кривой. Величину тангенса умножают на 160 и получают тромбоэластографический индекс i, в норме равный 65—70. Увеличение или уменьшение свертываемости крови довольно быстро сказывается на изменении этого показателя. Вводится и понятие о времени К₂. Оно определяется расстоянием от колебаний тромбоэластограммы в 1 мм до линии, обозначающей максимальную амплитуду (в норме она равна 33—35 мм). На основании тромбоэластограммы можно судить и о величине ретракции сгустка, которую определяют процентным соотношением между двумя вертикальными линиями, первая из которых проведена через 5 минут спустя достижения наибольшей плотности тромба (наибольшее расстояние между кривыми), а вторая — через 15 минут от первой.

Комплексное изучение тромбообразующих свойств крови, толерантности плазмы к гепарину и данных тромбоэластографии позволяет изучить взаимоотношение свертывающих и противосвертывающих механизмов и оценить возможность образования тромба.

Однако перед клиницистом нередко возникает вопрос, имеющий большое практическое значение: имеется ли вообще в данном случае тромбоз или тромбоэмболия и не обусловлена ли клиническая симптоматика другой патологией? Нет необходимости указывать на то, что диагностика тромбозов и тромбоэмболии некоторых органов (печени, селезенки, кишечника) крайне затруднена и дифференциальный диагноз, например, между инфарктом миокарда, протекающим с коронарным тромбозом и без него, практически невозможен. Становятся понятными поиски методов диагностики, которые позволяли бы достаточно точно установить наличие тромбоза или эмболии и их локализацию.

Большую роль в этом отношении сыграло появление контрастных рентгенологических методов исследования. Введение в сосудистое русло контрастных йодистых препаратов позволяет достаточно точно определить локализацию тромбоза или эмболии в некоторых сосудах (аорта, сонные артерии, почечные артерии, артерии нижних конечностей, селезеночные вены и др.). В настоящее время эти методы исследования получают все более и более широкое распространение. Следует отметить, что попытки контрастирования сосудов предпринимались давно. Впервые этот метод применил при изучении сосудов почек De Santos в 1929 г. Однако лишь в последние годы, с появлением специальной рентгенологической ангиографической аппаратуры и созданием новых контрастных препаратов, позволяющих получать снимки при небольшом количестве контраста, этот метод стал быстро распространяться, что привело не только к улучшению диагностики, но и способствовало разработке новых методов лечения. Невозможно, например, представить оперативное лечение почечной гипертонии на почве тромбоза почечной артерии без ангиографии последней.

Но этот метод имеет ряд ограничений. Прежде всего проведение ангиографии невозможно у значительной части больных в остром периоде заболевания в связи с тяжестью их состояния. В то же время определение тромбоза или тромбоэмболии в ранние сроки делает более эффективной терапию  антикоагулирующими и фибринолитическими веществами. Кроме того, при тромбозах некоторых сосудистых областей (печеночные, мезентериальные артерии) ангиография не применяется.

Логично было предполагать, что, пометив фибринолизин изотопами, можно добиться сосредоточения введенного радиоактивного вещества в области тромба. В связи с этим была предпринята попытка выяснить, действительно ли концентрация фибринолизина у места его приложения, т. е. в области тромба, возрастает. С этой целью воспроизводили тромбы различных сосудистых областей введением в изолированный участок сосуда раствора тромбина, подогретого до 37°. Проведенные контрольные наблюдения с введением собакам с тромбозами различных сосудистых областей только J¹³¹ в дозе 20—30 мккюри не выявили сколько-нибудь закономерных изменений радиоактивности как в области тромба, так и в периферической крови.

Радиоактивный фибринолизин получали путем пропускания фибринолизина и NaJ¹³¹ через колонку с ионообменной смолой АВ-17. Через 30—40 минут после введения в изолированный участок сосуда тромбина лигатуры, ограничивавшие этот участок, снимали и в контрольную вену, свободную от тромба, вводили радиоактивный фибринолизин. Уже через час после введения радиоактивного фибринолизина активность в области тромба значительно возросла. Так, например, средняя активность 1 г ткани миокарда в области тромба, воспроизведенного в коронарном сосуде, составляла 2672 импульса, в соседнем участке без тромба — 1692 импульса и на противоположной стороне — 1228.

Активность 1 г сосуда с тромбом, воспроизведенного в бедренной вене, составляла через сутки после введения радиоактивного фибринолизина 724 импульса, а 1 г без тромба — всего лишь 380 импульсов. Активность над тромбированной бедренной веной, веной уха при измерении сцинтилляционным счетчиком была в сравнении с  контролем (области  неизмененного сосуда противоположной стороны) выше на 20—30%. Таким образом, не оставалось сомнений, что в области тромба происходит накопление J¹³¹ и увеличение радиоактивности этой области, что может быть использовано с диагностической целью.

Видео: Форум "Открытые инновации". Гемакор

В периферической крови животных с экспериментальным тромбозом отмечалось по сравнению с кровью контрольных здоровых животных обратное взаимоотношение радиоактивности. В периферической крови животных с тромбозом радиоактивность была значительно меньше по сравнению с контрольными данными. Так, например, у кроликов с тромбоэмболией легочной артерии, вызванной введением в ушную вену частиц высушенного сгустка крови человека с последующей инъекцией (через 20 минут) 0,3 мл раствора фибриногена и 0,3 мл раствора тромбина, радиоактивность была в периферической крови почти на 30% меньше, чем у здоровых животных. Активность 1 г крови после введения 15 мккюри ,J¹³¹ фибринолизина была через 1 1/2 часа после инъекции соответственно у подопытных и контрольных животных 3830 и 6900 импульсов. Первые исследования, проведенные на людях, подтвердили подобные закономерности изменения радиоактивности в области тромба и периферической крови, обосновывая, таким образом, новые диагностические критерии. Следует указать, что у больных атеросклерозом происходит более быстрое исчезновение радиоактивного фибринолизина из крови, однако оно значительно медленнее, чем у больных со свежим тромбозом. Эти первые данные требуют дальнейшего изучения и оценки.

Несмотря на то что появились новые биохимические и инструментальные методы исследования, обосновавшие ряд диагностических критериев, диагноз тромбоза и тромбоэмболии представляет в некоторых случаях большие трудности. Хотя имеются общие черты как в клинической картине заболевания (острое начало, боль, рефлекторный спазм сосудов, нередко шоковые явления и т. д.), так и в характере биохимических изменений, все же тромбозы отдельных сосудистых областей значительно отличаются друг от друга по картине болезни, ее течению, прогнозу, диагностическим критериям, зависящим от локализации тромба или эмбола.