Атриовентрикулярная блокада: степени, лечение, симптомы

Наиболее частыми причинами, приводящими к данной патологии, служат ИБС, возрастные изменения с развитием фиброза проводящей системы, кальцификация клапана при аортальном стенозе, врожденная патология, кардиомиопатия, гипотермия, гипотиреоз, травма, лучевая терапия, инфекции, болезни соединительной ткани, саркоидоз, прием антиаритмических препаратов.

Высокая степень АВ-блокады вследствие слабого ответа желудочков может приводить к стойкой брадикардии или симпатомным паузам. Паузы (интервалы R-R) < 3 с пациент не ощущает (особенно ночью).

I степень атриовентрикулярной блокады

АВ-блокада I степени. После каждого Р-зубца правильной формы следует комплекс QRS, но PR-интервал больше нормы (>0,20 сек).

АВ-блокада I степени способна быть физиологической у молодых пациентов с ярко выраженной ваготонической реакцией нервной системы и у хорошо тренированных спортсменов. АВ-блокада I степени редко симптомна и не требует лечения- однако целесообразно дальнейшее обследование, когда данная патология может сочетаться с другим заболеванием сердца или возникать вследствие лекарственных препаратов.

Время проведения импульсов до желудочков увеличено. Если ширина комплекса QRS не изменена, блокада проведения возникла в атриовентрикулярном узле. При наличии аберрации, что видно по комплексу QRS (присутствует БЛНПГ или БПНПГ), блокада могла возникнуть как в атриовентрикулярном узле, так и на уровне проводящей системы Гиса-Пуркинье.

II степень атриовентрикулярной блокады

АВ-блокада II степени. После нормальных Р-зубцов следуют комплексы QRS, но не после всех. Существуют 3 типа:

Тип Мобитц I АВ-блокады II степени: PR-интервал постепенно удлиняется с каждым сокращением до тех пор, пока предсердный импульс не заблокируется и соотвтетсвующий ему комплекс QRS будет отсутствовать (феномен Венкебаха)- проведение АВ-узла восстанавливается со следующего удара, и последовательность событий повторяется.

Тип Мобитц I АВ-блокады II степени способна быть физиологическим у молодых пациентов и у спортсменов. Блокада возникает в АВ-узле примерно у 75% пациентов с узким комплексом QRS и в инфранодальных зонах в покое. В случае полной блокады, обычно возникает замещающий узловой ритм. В данном случае лечение зависит от симптомности брадикардии и анализа причин (обратимые причины должны быть исключены). Лечение заключается в имплантации кардиостимулятора, который также несет пользу и у асимптомных пациентов с I типом Мобитц при инфранодальном уровне блокады, диагностированной при помощи электрофизиологического исследования, проводимого по поводу других причин.

Тип Мобитц II АВ-блокады II степени: PR-интервал остается постоянным. Предсердные импульсы прерывисто блокируются, и некоторые комплексы QRS не видны на ЭКГ- обычно в повторяющемся цикле каждого третьего (5:1 блок) или четвертого (4:1 блок) Р-зубца.

Тип Мобитц II АВ-блокады II степени всегда является патологией. Пациенты могут быть асимптомными. Пациенты находятся в группе риска развития субтотальной или полной АВ-блокады, когда замещающим ритмом может быть идиовентрикулярный - слишком медленный и, соответственно, ненадежный для поддержания системного кровообращения. Поэтому необходима имплантация кардиостимулятора.

В далеко зашедшей степени АВ-блокады II степени каждый второй (или более) Р-зубец блокирован.

Различить Мобитц тип I и II достаточно трудно, потому что не проводятся два Р-зубца подряд. Поскольку трудно предсказать риск полной АВ-блокады, необходима имплантация кардиостимулятора.

Тип Мобитц I (Венкебах). На ЭКГ отмечают увеличение интервала PR, вплоть до исчезновения желудочкового комплекса. Первый интервал PR после блокированного зубца Р самый короткий. Длина интервала RR разная. Причина развития блокады заключается в изменениях атриовентрикулярного узла.

Тип Мобитц II. ЭКГ показывает фиксированное соотношение зубцов Р с комплексами QRS 2:1, 3:1 4:1. В основном блокада развивается в пучке Гиса- часто обнаруживают комплексы QRS с аберрантным проведением.

III степень атриовентрикулярной, полной блокады

АВ-блокада III степени. АВ-блокада полная.

Отсутствие электрической взаимосвязи между предсердиями и желудочками, нет взаимосвязи между Р-зубцами и комплексами QRS (АВ-диссоциация). Сердечная деятельность поддерживается замещающим узловым или идиовентрикулярным ритмом. Замещающие ритмы, имеют вид узких комплексов QRS, относительно быстрые и надежно поддерживают ЧСС, сопровождаются легкой симптоматикой. Замещающие ритмы ниже бифуркции пучка Гиса - ритмы с широкими комплексами QRS, медленные и неспособные для поддержания ЧСС, сопровождаются более серьезными симптомами.Симптомы включают АВ-диссоциацию, такие как пушечные волны а, колебания АД, изменения 1-го тона сердца. Риск обморока вследствие асистолии и внезапной смерти выше при медленных замещающих ритмах.

Большинству пациентов требуется имплантация кардиостимулятора. При возникновении блокады вследствие антиаритмических препаратов следует прекратить прием данной терапии, иногда может потребоваться временная кардиостимуляция. Блокада, обусловленная нижним инфарктом миокарда (ИМ, обычно приводит к дисфункции АВ-узла и может разрешиться при введении атропина или пройти самостоятельно спустя несколько дней. Блокада вследствие переднего ИМ чаще всего приводит к распространенному некрозу сердечной мышцы и требует незамедлительной имплантации трансвеноэного кардиостимулятора в сочетании с временной стимуляцией при необходимости. Спонтанное разрешение блокады может иметь место, но требует оценки состояния АВ-узла и инфранодального проведения.

Большинство пациентов с врожденной АВ-блокадой III степени имеет замещающий узловой ритм с адекватной частотой, имплантация кардиостимулятора требуется до достижения ими среднего возраста. Менее часто у пациентов с врожденной АВ-блокадой имеется медленный замещающий ритм, что требует постоянной кардиостимуляции с молодого возраста, возможно, даже с младенчества.

Состояние, при котором отсутствует проведение импульсов к желудочкам. На ЭКГ обнаруживают диссоциацию между зубцами Р и комплексами QRS. Ритм определяют нижележащие водители ритма Узкие комплексы QRS указывают на наличие блокады атриовентрикулярного узла. Водителем ритма становится пучок Гиса, поскольку он более стабилен, чем дистапьно расположенные участки проводящей системы Широкие комплексы QRS связаны с блокадой ниже уровня узла и включением дистальных желудочковых водителей ритма. Прогноз при этом хуже.

Причины атриовентрикулярной блокады

• Ишемия или ИМ.
• Лекарственные препараты ( -адреноблокаторы, дигоксин, антагонисты медленных кальциевых каналов).
• Фиброз сердечной проводящей системы (синдромы Ленегра и Лева).
• Травма сердца или недавняя операция на сердце.
• Гипотиреоз (редко тиреотоксикоз).
• Гипотермия.
• Гиперкалиемия.
• Гипоксия.
• Поражение клапанов сердца.
• Миокардиты при дифтерии, вирусных инфекциях, болезни Шагаса, острой ревматической лихорадке.
• Нейромышечные заболевания.
• Системные заболевания, характерные для соединительной ткани.
• Кардиомиопатии (гемохроматоз, амилоидоз).
• Гранулематозные заболевания.
• Врожденная атриовентрикулярная блокада.
• Врожденная патология сердца (ДМПП, синдром Эбштейна, открытый аортальный проток).

Диагноз по ЭКГ

ФП и полная АВ-блокада

• •   Нет Р-зубцов.
• •   Часто грубая, прерывистая изолиния - волны F.
• •   Регулярный замещающий желудочковый ритм - QRS может быть узким и широким.
• •   Дифференциальный диагноз: узловая брадикардия.

Трепетание предсердий с АВ-блокадой высокой степени

• •   Пилообразная исходная линия (волны F), особенно в нижних отведениях.
• •   Волны F: QRS обычно > 4:1

Неотложные мероприятия

• Лечить любые причины, предрасполагающие к развитию заболевания (острый ИМ, передозировку лекарствами, отклонения в концентрациях электролитов).
• Прекратить прием любых средств, приводящих к замедлению ритма сердца.
• Атропин (1 мг внутривенно).
• Временная электрокардиостимуляция потребуется только при сниженном сердечном выбросе,  АД или повторных обмороках. При медленном желудочковом ритме с умеренной или редкой симптоматикой пациента следует наблюдать, прежде чем принять решение об имплантации постоянного электрокардиостимулятора.

Прогноз и дальнейшие мероприятия

• Отменить антиаритмические препараты, способные усугубить состояние пациента.
• При необратимой АВ-блокаде высокой степени, связанной с патологией системы Гиса-Пуркинье, показатель смертности высокий и обычно требуется имплантация постоянного кардиостимулятора вне зависимости от наличия симптомов.