Острая мезентериальная ишемия

Ишемия сопровождается выбросом медиаторов, воспалением и в конечном счете развитием инфаркта. Выраженность боли не соответствует скудным данным физикального исследования. Постановка диагноза на ранней стадии сложна, наибольшей чувствительностью обладают ангиография и эксплоративная лапаротомия- другие методы визуализации помогают обнаружить изменения уже на поздней стадии. Лечение заключается в проведении эмболэктомии, реваскуляризации сегментов, сохранивших жизнеспособность, или резекции- в части случаев эффективно введение вазодилататоров. Высока частота летального исхода.

Патофизиология острой мезентериальной ишемии

Для слизистой оболочки тонкой кишки характерна высокая интенсивность метаболических процессов и, соответственно, высокая потребность в кровоснабжении (в норме она получает 20-25% объема сердечного выброса)- это делает слизистую чувствительной к снижению кровотока. В условиях ишемии нарушается целостность мукозного барьера и создаются условия для проникновения бактерий, токсинов и высвобождения вазоактивных медиаторов, которые вызывают угнетение активности миокарда и развитие системного воспалительного ответа, полиорганную недостаточность и смерть. Высвобождение медиаторов может предшествовать инфаркту. Некроз развивается в пределах 10-12 ч с момента возникновения симптомов.

Причины острой мезентериальной ишемии

Органы брюшной полости получают кровоснабжение из трех основных источников. Чревный ствол обеспечивает кровоснабжение пищевода, желудка, и т. д. НБА кровоснабжает нисходящую ободочную, сигмонидную и прямую кишки. Коллатеральные артерии хорошо развиты в желудке, двенадцатипер-(1нои и прямой кишках- ишемия этих органов наблюдается редко. Селезеночный изгиб - «водораздел» между бассейнами ВБА и НБА и находится в зоне особого риска развития ишемии.

Могут наблюдаться нарушения как в венозном, так в и артериальном мезентериальном русле. Максимальный риск нарушения проходимости сосудов наблюдается в возрасте > 50 лет. Однако у многих больных определенных факторов рис ка выявить не удается.

Симптомы и признаки острой мезентериальной ишемии

Ранние признаки мезентериальной ишемии - выраженная боль при минимальных данных фитильного исследования. Живот остается мягким, (мшчненность небольшая или отсутствует. Может определяться нерезко выраженная тахикардия. Позднее - при развитии некроза - появляются признаки перитонита, значительная болезненность живота, симптом мышечной защиты, не выслушиваются перистальтические шумы. Может определяться положительная реакция на тем в кале (вероятность нарастает по мере прогрессирования ишемии). Появляются признаки шока, и нередок летальный исход.

Видео: острая мезентериальная ишемия

Внезапное появление боли дает основания заподозрить артериальную эмболию (хотя это не является четким диагностическим критерием), тогда как постепенное нарастание боли характерно для венозного тромбоза. При анамнестических указаниях на появление дискомфорта в животе после приема пищи (что может служить признаком кишечных ишемических атак) есть вероятность артериального тромбоза.

Диагностика острой мезентериальной ишемии

• Клинические признаки более важны, чем данные обследований.
• При неясном диагнозе - ангиография брыжеечных сосудов или КТ-ангиография.

Видео: острая мезентериальная ишемия

Ранняя диагностика особенно важна, поскольку при развитии инфаркта летальность значительно возрастает. Мезентериальную ишемию следует заподозрить при внезапном появлении выраженной боли в в животе у любого пациента в возрасте > 50 лет при наличии известных факторов риска или предрасполагающих состояний.

При наличии признаков раздражения брюшины пациента следует сразу направлять в операционную с целью проведения диагностических и лечебных мероприятий. В других случаях методами выбора выступают селективная ангиография брыжеечных сосудов или КТ-ангиография. При применении других методов визуализации и анализов крови могут выявляться те или иные отклонения, но они не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью на ранней стадии ишемии, когда диагностика особенно важна. Обзорная рентгенография брюшной полости помогает главным образом исключить другие причины боли (например, перфорацию органов), в далеко зашедней стадии также можно определить газ в ветвях воротной вены или пневматоз кишечника. Эти изменения также видны при КТ, при которой может непосредственно определяться окклюзия сосуда - наиболее точно при поражении венозного русла. При ультразвуковой допплерографии иногда можно выявить артериальную окклюзию, однако чувствительность этого метода низкая. МРТ высокоинформативна в определении проксимальной окклюзии сосудов, в меньшей степени - дистальной. Сывороточные маркеры некроза (креатинкиназа, лактат) - неспецифические показатели, которые определяются в поздней стадии. В будущем как маркер ранней фазы ишемии, возможно, будет применяться сывороточное содержание кишечного белка, связывающего жирные кислоты.

Прогноз острой мезентериальной ишемии

Если удалось установить диагноз и провести необходимое лечение до развития инфаркта, вероятность летального исхода низкая- при развитии некроза кишечника смертность достигает 70-90%. Предпочтение отдается диагностике на основании клинических признаков, т.к. проведение обследований может отсрочить лечение.

Лечение острой мезентериальной ишемии

• Хирургическое: эмболэктомия, реваскуляризация одновременно с или без резекции кишечника.
• Ангиографическое: введение вазодилататоров или тромболизис.
• Продолжительное лечение антикоагулянтами или антиагрегантами.

Если диагноз поставлен при эксплоративной лапаротомии, обычно проводится хирургическая эмболэктомия, реваскуляризация и резекция. Может потребоваться повторная лапаротомия для оценки жизнеспособности других участков кишки, которые вызывали сомнения. Если диагноз поставлен при ангиографии, через ангиографический катетер проводится инфузия вазодилататора папаверина, что повышает выживаемость как при окклюзионной, так и при неокклюзионной ишемии. Введение папаверина целесообразно даже при планируемом хирургическом вмешательстве- иногда оно проводится в ходе операции и после нее. При артериальной окклюзии, можно, кроме того, провести лизис тромба или хирургическую эмболэктомию. Появление признаков раздражения брюшины указывает на необходимость неотложной операции. При тромбозе мезентериальных вен без признаков перитонита проводится лечение папаверином с последующим назначением антикоагулянтов -гепарина, затем варфарина.

При артериальной эмболии или венозном тромбозе показана долговременная антикоагулянтная терапия варфарином. При неокклюзионной ишемии може тпроводиться лечение анти-агрегантами.

Основные положения

Крайне важное значение имеет ранняя диагностика, т.к. при развитии инфаркта смертность существенно возрастает, я В начальной стадии характерна выраженная боль при минимальных физикальных признаках. » При явных признаках раздражения брюшины наилучшим методом диагностики, как правило, является эксплоративное хирургическое вмешательство, я В других случаях проводится ангиография мезентериальных сосудов или КТ-ангиография. Тактика лечения подразумевает проведение эмболэктомии, реваскуляризации и резекции.