Острая перфорация: причины, лечение, симптомы

Перфорация может происходить на любом уровне ЖКТ- при этом содержимое желудка или кишечника поступает в полость брюшины.

Причины различны. Клинические симптомы развиваются внезапно, с появления интенсивной боли и быстрым развитием шокового состояния. Принципы ведения пациентов подразумевают инфузию растворов, назначение антибиотиков, хирургическое лечение. Частота легальных исходов высока и зависит от фоновой патологии и общего состояния здоровья пациента.

Причины острой перфорации

Место перфорации	Причина
Любая локализация	Травма Инородные тела
Пищевод	Форсированная рвота Ятрогенные причины Проглатывание едких веществ
Желудок или двенадцатиперстная кишка	Пептическая язва Проглатывание едких веществ
Кишечник	Странгуляционнэя непроходимость Возможно - при остром аппендиците и воспалении меккелева дивертикула
Толстая кишка	Непроходимость Дивертикулит Воспалительное заболевание кишечника Токсический мегаколон Иногда - спонтанная
Желчный пузырь	Ятрогенное повреждение в ходе холецистэктомии или биопсии печени Редко - острый холецистит

Тупая или проникающая травма может сопровождаться перфорацией органов пищеварения на любом уровне. Проглатывание инородных тел, даже острых, редко приводит к перфорации- она вероятна при их застревании в просвете, ишемии и некрозе стенки из-за сдавления. Инородные тела, введенные через анус, могут вызвать перфорацию прямой кишки.

Симптомы и признаки острой перфорации

Перфорация желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки чаще проявляется внезапно, симптомы катастрофически нарастают, с быстрым развитием «острого живота». Боль может иррадиировать в плечо.

Перфорация других отделов ЖКТ нередко развивается в рамках воспалительных процессов. Такие перфорации обычно имеют очень малый размер и нередко оказываются прикрытыми сальником, поэтому боль может развиваться постепенно и остается локализованной. Болезненность при пальпации также более ограниченная. Такие особенности затрудняют распознавание перфорации и проведения ее различия с обострением основной патологии и неэффективностью лечения.

Для всех типов перфорации характерны тошнота, рвота, анорексия.

Диагностика острой перфорации

Рентгенография брюшной полости.
При неинформативности - КТ брюшной полости.

Рентгенограммы брюшной полости (в положении на спине и стоя, включая снимки грудной клетки) часто оказываются информативными: газ под диафрагмой определяется в 50-75% случаев. Спустя некоторое время вероятность выявления газа нарастает. Рентгенография в боковой проекции более чувствительна в отношении выявления воздуха в брюшной полости по сравнению с исследованием в передней проекции. Если рентгенография брюшной полости не проясняет диагноз, целесообразно провести КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием и/или ректальным контрастированием. При подозрении на перфорацию не следует использовать барий.

Лечение острой перфорации

Хирургическое вмешательство.
Внутривенное введение плазмозаменителей и антибиотиков.

При наличии перфорации показано неотложное хирургическое вмешательство, т.к. при задержке с его проведением быстро нарастает вероятность летального исхода.

Перед оперативным лечением в ряде случаев устанавливают назогастральный зонд. При наличии признаков снижения объема циркулирующей крови необходимо контролировать объем отделяющейся по катетеру мочи. Жидкостный баланс поддерживают за счет внутривенного введения жидкостей и электролитов.

Основные положения

Боль возникает внезапно, с последующим быстрым появлением признаков перитонита и шока.
Диагностическую ценность имеют такие методы визуализации, как обзорная рентгенография и/или КТ.
Необходимо хирургическое восстановление целостности органа в сочетании с внутривенным введением жидкостей и антибиотиков.