Первая помощь при ишемии мезентериальных сосудов: анатомические и патологические основы

Кишечник кровоснабжается по трем артериям — чревной, верхней и нижней брыжеечным. Все они являются передними ветвями аорты и поэтому в определенной степени поражаются при атеросклерозе аорты, чаще всего в месте своего ответвления. Недалеко от места их отхождения три основных ствола анастомозируют друг с другом. Панкреатодуоденальная аркада соединяет печеночную артерию (ветвь чревной артерии) с верхней брыжеечной артерией. Извилистая артерия связывает поперечную ободочную артерию (ветвь верхней брыжеечной артерии) с левой кишечной артерией (ветвь нижней брыжеечной артерии).

При окклюзии одного из главных стволов в месте его отхождения от аорты эти анастомозы расширяются, чего, как правило, вполне хватает для эффективного кровоснабжения соседних участков кишечника. У небольшого числа пациентов такие межсосудистые анастомозы либо слишком малы, либо вовсе отсутствуют, поэтому эти индивидуумы более предрасположены к ишемическим осложнениям вследствие разрыва или окклюзии одного из главных артериальных стволов. Однако такие анатомические дефекты встречаются редко.

Помимо этой взаимосвязи, артерии, снабжающие кишечник, имеют (в меньшей степени) периферические контакты с другими сосудами: мелкие ветви чревной артерии соединяются с пищеводными сосудами, а ветви нижней брыжеечной артерии — с подчревной артерией, снабжающей кровью прямую кишку.

Из трех указанных артерий наибольшее значение имеют чревная и верхняя брыжеечная. Окклюзию нижней брыжеечной артерии часто находят у больных аневризмой брюшной аорты, поскольку эта артерия отходит от аневриэматического мешка. Когда этот мешок наполняется тромбами, нижняя брыжеечная артерия часто окклюзируется, хотя ее территория — левая часть толстой кишки - обычно хорошо кровоснабжается за счет извилистой артерии, отходящей от поперечно-ободочной артерии (ветвь верхней брыжеечной артерии).

С патофизиологической точки зрения любой сегмент кишечника можно считать состоящим из двух слоев — внутреннего и наружного. Внутренний слой — слизистая оболочка — имеет высокие метаболические потребности в результате постоянного слушивания и новообразования эпителия. Более толстый наружный слой, состоящий из мышечной и серозной оболочки, обладает гораздо более низкой метаболической активностью, обусловливая сократительную способность и целостность кишечной стенки.

При ишемии кишечной петли слизистая оболочка поражается и гибнет за очень короткий промежуток времени. По мере ее слущивания обнажается изобилующий капиллярами подслизистый слой, который соприкасается с содержимым кишечника и начинает кровоточить. Это приводит к образованию язв или больших обнаженных участков с той или иной степенью кровоизлияний в стенку кишки.

Располагающееся снаружи слизистого слоя мышечно-серозное покрытие также подвергается воздействию ишемии. Его начальной реакцией на это является спазм. В результате возникают рвота и (чаще) диарея. Если ишемия сохраняется после этих первоначальных событий, гиперактивность сменяется постепенной потерей мышечного тонуса и кишечник оказывается парализованным и расширенным.

Вплоть до этого момента целостность кишечной стенки не утрачивается и (по крайней мере на начальных стадиях) повреждение обратимо при условии восстановления кровоснабжения. В отсутствие необратимых повреждений мышечного слоя слизистая оболочка способна восстановить свою целостность за 2—3 нед. В течение этого срока кишечник, естественно, не должен функционировать.

Напротив, если ишемия сохраняется, то воздействие на мышечно-серозный слой дополняется еще двумя факторами: проникновением в стенку кишки бактерий из содержимого кишечника и частичным перевариванием омертвевшего участка кишечными ферментами. В конце концов это приводит к перфорации кишечной стенки и развитию бактериального и токсического перитонита.

Острая мезентериальная ишемия может быть следствием окклюзии крупных артерий и вен, питающих и дренирующих кишечник, или результатом тромбоза дистальных сосудов. В последнем случае говорят о неокклюзивном мезентериальном инфаркте. Окклюзия артерий кишечника может обусловливаться эмболизацией или тромбозом уже поврежденного сосуда. Здесь рассматриваются четыре причинных фактора острой мезентериальной ишемии: эмболизация артерий- тромбоз артерий- тромбоз брыжеечных вен- неокклюзивный мезентериальный инфаркт.

Чаще всего встречается эмболия сосудов, питающих кишечник (в основном верхней мезентериальной артерии), затем следует тромбоз кишечных артерий и неокклюзивный мезентериальный инфаркт, которые встречаются с равной частотой. Тромбоз брыжеечных вен раньше диагностировался достаточно часто, но в настоящее время он наблюдается редко. Поскольку в большинстве случаев этот диагноз ставится посмертно, венозный тромбоз является, вероятно, конечной стадией мезентериального инфаркта.

При неокклюзивном мезентериальном инфаркте тромбируются дистальные мелкие сосуды брыжеечного ложа. Эта связано с состояниями низкого сердечного выброса, дегидратации, шока и дигиталисной интоксикации. Первые три состояния обусловливают значительное замедление мезентериального кровотока. Наперстянка же, как было показано, оказывает непосредственное действие на сосуды брыжейки, вызывая их сужение. Этот вид мезентериальной ишемии следует заподозрить у больных со сниженным минутным объемом, тяжелой гипотензией или шоком, у которых возникают боли в животе.

Р. Бергуэр