Мальабсорбция синдром, симптомы, лечение, причины, признаки

Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных питательных веществ и/или микронутриентов (витаминов, минералов)- это сопровождается увеличением объема каловых масс, признаками дефицита отдельных нутриентов и характерными клиническими проявлениями. Мальабсорбция может быть тотальной, с нарушением усвоения практически всех пищевых веществ, либо парциальной (изолированной) - с нарушением усвоения лишь отдельных компонентов.

Патофизиология синдрома мальабсорбции

Переваривание и всасывание происходит в 3 фазы:

1. внутрипросветный гидролиз жиров, белков и углеводов с участием ферментов - в эту фазу желчные кислоты способствуют эмульгации жиров;
2. переваривание с участием ферментов щеточной каемки и захват конечных продуктов;
3. перенос питательных веществ в лимфу.

Термин «мальабсорбция» применяется при расстройстве любой из этих фаз, но, строго говоря, нарушение 1-й фазы более правильно обозначать как «мальдигестия», чем как «мальабсорбция».

Жиры. Ферменты поджелудочной железы (липаза и колипаза) расщепляют длинно-цепочечные триглицериды до жирных кислот и моноглицеридов, которые объединяются с желчными кислотами и фосфолипидами с образованием мицелл и в таком виде проникают энтероциты подвздошной кишки. Из абсорбированных жирных кислот вновь синтезируются григлицериды, они объединяются с белками, холестерином и фосфолипидами с образованием хиломикронов, которые транспортируются лимфой. Среднецепочечные триглицериды абсорбируются в неизмененном виде.

Невсосавшиеся жиры «поглощают» жирорастворимые витамины (A, D, Е, К) и, возможно, некоторые минеральные вещества, вызывая дефицит этих веществ. Избыточный бактериальный рост сопровождается деконъюгацией и дегидроксилированием желчных кислот, затрудняя всасывание жиров.

Углеводы. Панкреатическая амилаза и ферменты щеточной каемки микроворсинок расщепляют углеводы и дисахариды до моносахаридов. Бактерии толстой кишки перерабатывают неабсорбированные углеводы с выделением CO₂, метана, Н₂ и короткоцепочечных жирных кислот (бутирата, пропионата, ацетата, лактата). Под влиянием этих кислот развивается диарея. Образование газов вызывает вздутие живота.

Белки. Пепсин осуществляет начальный этап переваривания белков в желудке (а также стимулирует высвобождение холецистокинина, имеющего важнейшее значение для стимуляции выработки панкреатических ферментов). Энтерокиназа, фермент щеточной каемки, превращает трипсиноген в трипсин- последний отвечает за активацию различных панкреатических протеаз. Активированные ферменты поджелудочной железы гидролизуют белки с образованием олигопептидов, которые непосредственно всасываются или расщепляются до аминокислот.

Причины синдрома мальабсорбции

К наиболее частым причинам относятся поражения: инфекционные, целиакия, лучевые, токсические, аллергические, инфильтративные процессы, уменьшение площади ее всасывательной поверхности (синдром короткой кишки), болезнь Крона, нарушения переваривания нутриентов, приводящие к изменению их абсорбции, метаболические нарушения, эндокринные заболевания и др.

В результате длительного и плохого всасывания нутриентов развивается хроническая диарея и белково-энергетическая недостаточность.

Причины мальабсорбции разнообразны. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся мальабсорбцией (например, целиакии спру), нарушается усвоение большинства пищевых компонентов, витаминов, микроэлементов («тотальная мальабсорбция»)- при других (например, пернициозной анемии) мальабсорбция более селективна.

Панкреатическая недостаточность приводит к развитию мальабсорбции, при этом внешняя секреция снижена > чем на 90%. При избыточном закислении просветного содержимого снижается активность липазы и нарушается переваривание жиров. При циррозе печени и холестазе снижается синтез желчных кислот в печени или их поступление в двенадцатиперстную кишку, что ведет к мальабсорбции. В этой главе также рассматриваются другие причины.

Симптомы и признаки синдрома мальабсорбции

При диагностике мальабсорбции учитывают ее классические признаки — похудание и диарею- в кале обнаруживают следы жира. Принимают во внимание гипопротеинемию, гипохолестеринемию, поперечную исчерченность ногтей, гемералопию (ночную слепоту).

Воздействие неабсорбированных питательных веществ, особенно при тотальной мальабсорбции, приводит к развитию диареи, стеатореи, вздутию живота, избыточному отхождению газов. Другие проявления отражают дефицит тех или иных пищевых компонентов. Пациенты часто худеют даже при адекватном приеме пищи.

Хроническая диарея - наиболее типичный симптом, который диктует необходимость обследования пациента. Стеаторея - жирный стул, отличительный признак мальабсорбции - характеризуется экскрецией > 7 г жира в сутки. При стеаторее стул имеет неприятный запах, светлую окраску и "жирный" вид.

Тяжелый дефицит витаминов и минералов характерен для выраженной мальабсорбции- симптоматика развивается вследствие дефицита определенных нутриентов. Дефицит витамина В₁₂ может развиваться при синдроме слепой кишки, после расширенной резекции дистального отдела подвздошной кишки или желудка. При нетяжелой мальабсорбции единственным проявлением может быть дефицит железа.

При трофологической недостаточности может развиваться аменорея, это важный симптом целиакии у молодых женщин.

Диагностика синдрома мальабсорбции

• Детальная оценка анамнеза, как правило, помогает прояснить клинический диагноз.
• Анализы крови для оценки проявлений мальабсорбции.
• Исследование кала на экскрецию жира для подтверждения наличия мальабсорбции (при недостаточной ясности симптомов).
• Распознать причину помогают эндоскопическое исследование, рентгеновское исследование с контрастом и другие методы (выбор основывается на клинических данных).

Наличие мальабсорбции можно заподозрить при хронической диарее с похуданием и анемией. Этиология во многих случаях достаточно ясна. При мальабсорбции вследствие хронического панкреатита обычно имеются указания на предшествующие атаки острого панкреатита. При целиакии спру на протяжении всей жизни может отмечаться диарея, усугубляющаяся при употреблении продуктов с глютеном, а также герпетиформный дерматит. При циррозе печени и раке поджелудочной железы может определяться желтуха. Вздутие живота, избыточное отхождение газов, водянистая диарея, возникающая через 30-90 мин после употребления углеводистой пищи, указывают на дисахаридазную, как правило лактазную, недостаточность. Предшествующие обширные оперативные вмешательства дают основания предположить синдром короткой кишки.

Если по данным анамнеза можно предположить наличие определенной патологии, проводится соответствующее обследование. Если причина представляется неясной, можно провести скрининговые анализы крови (общий анализ, показатели насыщения эритроцитов гемоглобином, ферритин, витамин В₁₂, фолат, кальций, альбумин, холестерин, протромбиновое время). Результаты помогают выбрать дальнейшее направление диагностического поиска.

При наличии макроцитарной анемии следует оценить содержание фолата и витамина B₁₂ в сыворотке крови. Сочетание низкого уровня витамина В₁₂ и высокого содержания фолата указывает на возможное существование избыточного бактериального роста, поскольку интестинальные бактерии потребляют витамин В₁₂ и вырабатывают фолаты.

Наличие микроцитарной анемии указывает на дефицит железа, который характерен для целиакии спру. Альбумин - общий показатель состояния питания пациента. Снижение уровня альбумина может наблюдаться при пониженном потреблении белка и снижении выработки при циррозе печени и преобладании катаболизма. Снижение содержания каротина (предшественника витамина А) в сыворотке при адекватном потреблении может указывать на наличие мальабсорбции.

Подтверждение наличия мальабсорбции. Исследования для подтверждения наличия мальабсорбции следует проводить при недостаточно ясных симптомах и причинах болезни. Большая часть тестов позволяет оценить нарушение усвоения жиров, т.к. этот аспект легче поддается количественной оценке. При выявлении стеатореи нет необходимости подтверждать наличие мальабсорбции углеводов. Исследования на мальабсорбцию белков проводятся редко, т.к. сложно оценивать содержание азота в кале.

Измерение содержания жира в кале, собранного в течение 72 ч, - золотой стандарт в диагностике стеатореи, однако при явной стеаторее и наличии ясной причины нет необходимости проводить это исследование. Данный анализ проводится лишь в небольшом числе центров. Кал собирают в течение 3 суток, при этом пациент должен употреблять > 100 г жира в день. Оценивают общее содержание жира в стуле. Потеря жира > 7 г в день расценивается как проявление стеатореи. Хотя выраженная мальабсорбция (потеря жира с калом > 40 г в день) указывает на наличие панкреатической недостаточности или патологию тонкой кишки, тест не позволяет определить специфическую причину мальабсорбции. Это исследование неприятно, трудоемко и требует временных затрат, поэтому проводить его достаточно сложно.

Окрашивание мазка кала Суданом III - простой метод определения стеатореи, однако он не  позволяет проводить количественную оценку и применяется лишь для скрининга. Кислотный стеатокрит - гравиметрический метод оценки процентного содержания жира в отдельном образце кала- он обладает высокой чувствительностью и специфичностью (при сопоставлении со стандартом - исследованием потери жира за 72 ч). Анализ отражения ближнего инфракрасного диапазона (Near-infrared reflectance analysis (NIRA)) позволяет одновременно оценивать содержание в кале жира, азота, углеводов, и, возможно, в будущем это исследование станет методом выбора- сегодня оно проводится лишь в отдельных центрах.

Определение активности эластазы и химотрипсина в кале помогает проводить различие между панкреатической и кишечной мальабсорбцией- активность обоих ферментов снижается при экзокринной панкреатической недостаточности и сохраняется нормальной при поражении кишечника.

Исследование абсорбции D-ксилозы проводится при неясном происхождении мальабсорбции- сегодня оно проводится редко вследствие появления более совершенных эндоскопических и лучевых методов визуализации. Тест с D-ксилозой неинвазинвым путем позволяет оценить целостность эпителиального барьера и дифференцировать патологию кишечника от панкреатической недостаточности- однако при выявлении отклонений показано проведение эндоскопии тонкой кишки с биопсией. Поэтому интестинальная биопсия вытесняет тест с D-ксилозой как метод диагностики болезней тонкой кишки.

Установление причины мальабсорбции.

Для установления некоторых причин мальабсорбции показаны более специфические исследования (эндоскопия верхних отделов ЖКТ, колоноскопия, рентгеновские исследования с барием).

Эндоскопия с биопсией тонкой кишки проводится при подозрении на заболевание тонкой кишки и при выявлении отклонений по данным дыхательного теста с D-ксилозой у пациента с выраженной стеатореей. Для подтверждения избыточного бактериального роста при наличии клинических признаков аспират из тонкой кишки направляют на культуральное исследование с количественной оценкой роста колоний. Гистологические изменения в биоптате помогают установить характер болезни.

Рентгеновские исследования тонкой кишки (пассаж бария, энтероклизис) позволяет выявить анатомические изменения, предрасполагающие к избыточному бактериальному росту. К ним относятся дивертикулы тощей кишки, фистулы, слепые петли и анастомозы, сформированные хирургическим путем, изъязвления и стриктуры. На обзорных рентгенограммах брюшной полости может определяться кальцификация поджелудочной железы, указывающая на наличие хронического панкреатита. Исследования тонкой кишки с барием не обладают ни большей чувствительностью, ни большей специфичностью, но позволяют выявить признаки поражения слизистой. КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) и ЭРХПГ позволяют поставить диагноз хронического панкреатита.

Исследования для выявления панкреатической недостаточности (в частности, секретиновый тест,тест с бентиромидом, панкреолауриловый тест, определение уровней сывороточного трипсиногена, фекальной эластазы, фекального химотрипсина) проводятся при подозрении на это состояние, однако они не обладают достаточной специфичностью при более легких формах патологии поджелудочной железы.

Дыхательный тест сН₂ позволяет оценить уровень H₂, который вырабатывают бактерии в процессе метаболизма углеводов. При дисахаридазной недостаточности бактерии вызывают деградацию неабсорбированных углеводов в толстой кишке, что сопровождается повышением выделения H₂.

Тест Шиллинга позволяет оценивать абсорбцию витамина В₁₂. 4 ступени теста позволяют уточнить, что служит основой для развития дефицита витамина - пернициозная анемия, экзокринная панкреатическая недостаточность, избыточный бактериальный рост или поражение подвздошной кишки.

• Ступень 1: пациенту назначают внутрь 1 мкг радиоактивно меченного цианокобаламина одновременно с 1 000 мкг немеченного колабамина внутримышечно - с целью достичь насыщения запасов в печени. Собирают мочу в течение 24 ч и анализируют ее радиоактивность- экскреция < 8% принятой внутрь дозы указывает на мальабсорбцию кобаламина.
• Ступень 2: при выявлении отклонений на 1-й ступени тест проводят повторно с добавлением внутреннего фактора. Если при этом абсорбция нормализуется, диагностируют пернициозную анемию.
• Ступень 3: проводится после добавления панкреатических ферментов- нормализация показателей указывает, что мальабсорбция кобаламина связана с панкреатической недостаточностью.
• Стадия 4: проводится после проведения антибактериальной терапии с подавлением активности анаэробной флоры. Нормализация показателей указывает на избыточный бактериальный рост как причину дефицита витамина.
  При дефиците кобаламина вследствие заболевания или резекции подвздошной кишки отклонения выявляются на всех четырех ступенях теста.

Для установления более редких причин мальабсорбции исследуют содержание гастрина в сыворотке (с целью исключения синдрома Золлингера - Эллисона), антитела к внутреннему фактору и париетальным клеткам (для исключения пернициозной анемии), выделение хлоридов с потом (для исключения муковисцидоза), электрофорез липопротеинов и кортизол в сыворотке (для исключения аддисоновой болезни).

Для установления мальабсорбции желчных кислот, которая наблюдается при патологии терминального отдела подвздошной кишки, можно проводить пробный курс лечения анионнообменной смолой, связывающей желчные кислоты (например, холестирамином). В качестве альтернативы можно проводить тест с селено-гомо-тауро-холевой кислотой (SeHCAT). При этом в течение 7 дней назначают внутрь синтетическую желчную кислоту, меченную ⁷⁵Se, и с помощью сканера или гамма-камеры фиксируют задержавшееся в организме количество желчной кислоты. При нарушении всасывания желчных кислот задерживается менее 5%.