Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (снадг): причины, лечение, симптомы

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) вызван избыточной или неадекватной секрецией или действием АДГ, что сопровождается:

• гипонатриемией разведения с клиническими проявлениями гиперволемии (также называемой эуволемической);
• сниженной осмолярностью плазмы;
• нарушением экскреции воды с понижением объёма выделяемой мочи.

Поскольку не у всех больных происходит повышение содержания АДГ, то в названии синдрома используют термин «неадекватная», а не «повышенная» секреция АДГ. Некоторые авторы также отличают истинный СНАДГ от «нефрогенного неадекватного антидиуреза» (вызванного почечными механизмами, отличными от действия АДГ).

Выделяют четыре типа СНАДГ.

• Тип 1 — непредсказуемая гиперсекреция АДГ, не связанная с осмолярностью плазмы, встречается чаще всего (40%) и обычно обусловлена опухолью, секретирующей АДГ.
• Тип 2 — «нарушенная установка осмостата», когда осморегуляция осуществляется вокруг нижней границы нормы осмолярности.
• Тип 3 — «дефект осмостата», когда осморегуляция происходит нормально до тех пор, пока в крови не развивается гипотония плазмы и, несмотря на это, секреция АДГ продолжается.
• Тип 4 — секреция вазопрсссина регулируется нормально, но при этом возможно нарушение со стороны рецепторов к АДГ или секретируется альтернативный АДГ.

Причины синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона

Симптомы и признаки синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона

Несмотря на то обстоятельство, что гипо- и гиперсекреция АДГ — противоположные (симметричные) состояния, не весь набор симптомов этих состояний симметричен, а лишь некоторые. Клиницисту такой анализ полезно проводить для облегчения запоминания «симметричных» (противоположных) симптомов эндокринных болезней, отражающих симметричность патогенеза болезней: гипо- или гиперсекрецию гормона. Тем более что симметричные симптомы, как правило, специфичны — встречаются при ограниченном круге эндокринных болезней, поэтому служат базисными для организации дифференциально-диагностического поиска.

Симметричные симптомы при нарушении секреции антидиуретического гормона

Остальные симптомы при нарушении секреции АДГ, если не совпадают, то не являются симметричными.

Патогенез симптомов и признаков

Если больной с СНАДГ потребляет нормальный объём жидкости, то она в организме задерживается вследствие повышенной секреции АДГ. Гиперволемия стимулирует секрецию предсердного натрийуретического пептида, который усиливает потерю натрия с мочой. В результате разведения крови и повышения экскреции натрия содержание натрия в крови падает (гипонатриемия), и осмолярность крови снижается.

Источником повышенной секреции АДГ может быть гипофиз (90% случаев) или эктопическая секреция. При СНАДГ выделяют несколько вариантов нарушения секреции АДГ:

• нерегулярные пики секреции АДГ, чаще всего из эктопических опухолей;
• неадекватно повышенный и неподавляемый базальный уровень АДГ;
• нарушение порогового значения для триггерной стимуляции секреции АДГ: более низкий, чем в норме, уровень осмолярности плазмы, стимулирует секрецию АДГ.

Часто обнаруживаемая при СНАДГ гипоурикемия вызвана повышенным клиренсом мочевой кислоты за счёт стимуляции рецептора вазопрессина VI.

Интерлейкин-6 вызывает СНАДГ при недомогании, воспалении и стрессе, так как стимулирует секрецию АДГ.

Многие болезни лёгких сочетаются с СНАДГ, хотя механизм развития при них СНАДГ в большинстве случаев неясен. Наиболее вероятный фактор — интерлейкин-6, так как он стимулирует секрецию АДГ как in vitro, так и in vivo.

Очевиден механизм развития СНАДГ при мелкоклеточном раке лёгкого, когда раковые клетки синтезируют и секретируют АДГ или АДГ-подобные вещества, которые иммунологически и биологически неотличимы от АДГ, синтезируемого в гипоталамусе.

Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона

Диагностическими для СНАДГ служат следующие ниже критерии.

• Снижена эффективная осмолярность (ЭО), которую рассчитывают по формуле: ЭО = 2 (Na⁺ + К⁺) + гликемия, (размерности концентрации натрия и калия — в мЭкв/л, а глюкозы в крови — в ммоль/л).
• Неадекватно повышена осмолярность (концентрация) мочи на фоне гипоосмолярности в сыворотке крови.
• Клинические признаки эуволемии, несмотря на гипоосмолярность сыворотки крови, т.е. отсутствуют симптомы гиповолемии (тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия) или гиперволемии (периферические отёки, асцит).
• Повышена экскреция натрия с мочой, несмотря на нормальное потребление натрия и воды.

Для окончательного установления диагноза СНАДГ достаточно выявления указанных выше признаков. Однако иногда для верификации диагноза проводят тест с водной нагрузкой.

Проба с водной нагрузкой

Противопоказания. Этот тест не назначают больным с уровнем Na < 125 ммоль/л или осмолярностью плазмы <275 мОсм/кг из-за риска резкого ухудшения гипонатриемии/гипоосмолярности.

Подготовка

• Пробу проводят натощак.
• В ночное время накануне ограничений в приёме жидкости нет,
• Следует избегать приёма кофеина и курения.
• Перед началом пробы больного взвешивают, затем ставятся внутривенный катетер (допустим, в 08:30).
• Перед пробой больной находится в спокойном состоянии 30 мин.

Водная нагрузка

• До приёма жидкости в тесте исследуют осмолярность мочи и крови, а также уровень АДГ (необязательно).
• Больной выпивает в течение 15 мин воду в объёме 20 мл на 1 кг массы тела.
• Измеряют диурез каждый час в течение 4 ч.
• Определяют осмолярность плазмы и мочи, а также содержание АДГ каждый час в течение 4 ч.

Фаза восстановления

• Исследование натрия сыворотки крови через 2 ч после завершения теста.
• Исследование натрия и осмолярности натощак на следующий день.

Интерпретация

У здорового человека за 4 ч выводится 78—82% принятой жидкости. В случае СНАДГ может выводиться 30-40%. Тест редко применяют для диагностики СНАДГ, но он может быть полезным при непостоянном и рецидивирующем течении болезни.

Составляет некоторую проблему дифференцирование эуволемического состояния от гиповолемического с сопутствующей потерей натрия с мочой (почечный солевой диабет), так как концентрация натрия в моче и фракционная экскреция натрия идентичны в обоих случаях. Один из способов дифференцировать эти состояния — вводить 2 сут (48 ч) 0,9% раствор натрия хлорида со скоростью 1 л/24 ч. Это улучшает показатели гипонатриемии >5 мЭкв/л преимущественно при гиповолемии. У больных с СНАДГ не наблюдают изменения концентрации натрия или, по крайней мере, его содержания <5 мЭкв/л.

Сравнение различных гипонатриемических состояний

Сопутствующие состояния, болезни и осложнения

При НАДГ возможны такие сопутствующие состояния/заболевания и осложнения.

• Идиопатический СНАДГ.
• Задержка воды.
• Гипонатриемия.
• Гипокалиемия.
• Гипомагниемия.
• Гипокальциемия.
• Гипоальбуминемия/гипопротеинемия.
• Гипоосмолярное состояние.
• Галлюцинации.
• Судороги/малые эпилептические припадки.
• Кома/нарушение сознания.

Лечение синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона

Лечение заключается в устранении первопричины. Также проводят следующие мероприятия.

• Ограничение жидкости до 500—750 мл/сут.
• Если синдром не является быстро проходящим эпизодом, а состояние хроническое и больной не может резко ограничивать потребление жидкости, может быть назначена лекарственная терапия. Может оказаться эффективным демеклоциклин, вызывающий неполный НД. В настоящее время проходят клинические испытания антагониста вазопрессина толваптан.
• В случае острого состояния может потребоваться введение изотонического раствора натрия хлорида. Однако при этом нужно проявлять особую осторожность, так как быстрая гиперкоррекция гипонатриемии может вызвать демиелинизацию варолиевого моста мозга.