Синдром стивенса-джонсона: причины, лечение, симптомы, признаки

Основной причиной является прием лекарственных препаратов, в особенности содержащих сульфа-группу, противоэпилептические и антибактериальные средства. Диагноз обычно очевиден по клинической картине исходных высыпаний и клиническому синдрому. Лечение заключается в поддерживающей терапии- можно пробовать лечение глюкокортикостероидными препаратами, циклофосфамидом и другими лекарственными средствами. Смертность может достигать 7,5% у детей и 20-25% у взрослых.

Синдрома Стивенса-Джонсона и ТЭН клинически сходны, за исключением распространенности высыпаний. Согласно одному широко используемому определению, поражение <10% площади поверхности тела наблюдается при синдроме Стивенса-Джонсона и >30% поверхности тела - при ТЭН- поражение от 15 до 30% поверхности тела рассматривается как перекрестный синдром СДС-ТЭН.

Это заболевание поражает от 1 до 5 человек на миллион населения. Частота развития, степень тяжести или оба эти показателя могут быть повышены у реципиентов трансплантата костного мозга, у инфицированных Pneumocystis jirovecii больных с ВИЧ-инфекцией и у больных с другими хроническими ревматологическими заболеваниями.

Видео: Муковисцидоз

Причины синдрома Стивенса-Джонсона

Прием лекарственных препаратов обусловливает более 50% случаев синдрома Стивенса-Джонсона и до 95% случаев ТЭН. Чаще всего развитие заболевания обусловлено приемом следующих препаратов:

• препараты, содержащие сульфо-группу (например, котримоксазол, сульфасалазин);
• другие антибиотики (например, аминопенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины);
• противоэпилептические препараты;
• различные другие препараты (например, пироксикам, аллопуринол, хлормезанон).

Случаи заболевания, не связанные с приемом лекарственных препаратов, рассматриваются как обусловленные:

• инфекционным процессом (главным образом при инфицировании Mycoplasma pneumoniae);
• Вакцинация;
• Реакция трансплантата против хозяина. Редко причина не может быть выявлена.

Патофизиология индрома Стивенса-Джонсона

Точный механизм развития заболевания неизвестен- однако, согласно одной теории, считается, что измененный метаболизм лекарственного препарата у некоторых больных вызывает образование реактивных метаболитов, связывающихся с клеточными белками и запускающих опосредуемую Т-клетками цитотоксическую реакцию на антиген лекарственного препарата в кератиноцитах.

Другой возможный механизм развития включает взаимодействия между Fas (рецептор на поверхности клеток, участвующий в апоптозе) и его лиганд, в частности растворимую форму Fas-лиганда, высвобождаемую мононуклеарными клетками. Недавно полученные данные указывают на то, что гранулизин, высвобождаемый цитотоксическими Т-клетками и киллерными клетками, может играть роль в гибели кератиноцитов.

Симптомы и признаки индрома Стивенса-Джонсона

В течение 1-3 нед у больных развивается недомогания, лихорадки, головной боли, кашля и конъюнктивита. Затем внезапно на коже появляются пятна, часто мишеневидные. Эти пятна одновременно появляются на разных участках тела, сливаются с образованием крупных плоских пузырей, покрышка которых отторгается в течение 1-3 дней. Ногти и брови могут отторгаться вместе с эпителием.

Видео: Синдром Аспергера

При тяжелом ТЭН крупные пласты эпителия отслаиваются на всем кожном покрове в местах давления (симптом Никольского), обнажая влажные болезненные участки кожи красного цвета. До 90% больных помимо отслаивающегося эпидермиса страдают от эрозий в полости рта, кератоконъюнктивита и высыпаний на гениталиях (например, фимоз, синехии влагалища). Эпителий бронхов может также отслаиваться, вызывая кашель, диспноэ, пневмонию, гипоксию. Могут развиваться гломерулонефрит и гепатит.

Диагностика индрома Стивенса-Джонсона

• Клиническое обследование,
• Часто по результатам исследования биоптата кожи.

Диагноз часто виден по внешнему виду. При гистологическом исследовании отслоившейся кожи выявляется характерный признак - некротические изменения эпителия.

Дифференциальный диагноз при синдроме Стивенса-Джонсона и ТЭН включает многоформную эритему, вирусные экзантемы и таксидермии- а при поздних стадиях - паранеопластическую пузырчатку, синдром токсического шока,эксфолиативную эритродермию и термический ожог.

Прогноз индрома Стивенса-Джонсона

Тяжелый ТЭН сходен с обширными ожогами- пациенты остро больны, могут быть не способны открыть глаза или принять пищу и страдают от массивной потери жидкости и электролитов. Они подвержены высокому риску присоединения вторичной инфекции, развития мультиорганной недостаточности и смерти. При раннем начале терапии выживаемость достигает 90%. Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза систематически оценивает 7 независимых факторов риска в течение первых 24 часов при госпитализации пациента для определения риска летального исхода для конкретного больного.

Лечение индрома Стивенса-Джонсона

• Поддерживающая терапия.
• Возможно лечение иммуномодуляторами.
• Возможно проведение плазмафереза.

Лечение наиболее эффективно при распознавании синдрома Стивенса-Джонсона или ТЭИ на ранних стадиях и проведении терапии в дерматологическом стационаре или отделении интенсивной терапии- при тяжелом заболевании может понадобиться лечение в ожоговом отделении. Больных с поражением глаз обязательно должен проконсультировать офтальмолог. Прием лекарственного препарата следует немедленно прекратить. Больных изолируют для минимизации контакта с инфекционными агентами, вводят жидкости, электролиты, препараты крови и при необходимости препараты для искусственного питания.

Профилактическое применение антибиотиков дискутабельно.

Ранняя лекарственная терапия синдрома Стивенса-Джонсона и ТЭН дискутабельна. Для подавления опосредованного Т-клетками цитолиза можно назначать высокие дозы системных глюкокортикостероидов или циклофосфамида. Циклоспорин подавляет С08-клетки и продемонстрировал способность уменьшать длительность активной фазы заболевания на 2-3 дня при некоторых условиях. Однако применение глюкокортикостероидов спорно, и некоторые считают, что они повышают летальность. Плазмаферез может удалить реактивные метаболиты или антитела. Раннее лечение внутривенным введением иммуноглобулинов (ВВИГ) блокирует антитела и Fas-лигэнд.