Принципы рентгеновской визуализации

Врачи первичной помощи и направляющие врачи работают с радиологами, которые специализируются на диагностической визуализации, чтобы выбрать наилучшую процедуру для проведения каждой оценки. Многие процедуры диагностической визуализации используют ионизирующее излучение (рентгеновские лучи и радионуклиды) и рентгенографические контрастные вещества- связанные с этим риски для пациентов, как правило, небольшие, но их следует учитывать.

Видео: Илья Рудерман: принципы визуализации данных

Опасности ионизирующего излучения

Большинство диагностических исследований, которые используют ионизирующее излучение (например, рентгеновские лучи, КТ, радионуклидное сканирование), подвергают пациентов относительно низким дозам радиации, которые, как правило, считаются безопасными. Однако все ионизирующие излучения вредны, и отсутствует порог, ниже которого никакого вредного воздействия не происходит, поэтому делается все возможное, чтобы свести к минимуму лучевую экспозицию. Дозы зависят от типа диагностических исследований.

Существуют различные способы измерения радиации.

• Поглощенная доза представляет собой величину радиации, поглощенной на единицу массы. Это выражается в специальных единицах грэй (Гр) и миллигрэй мГр. Ранее было выражено как рад (1 мГр = 0,1 рад).
• Эквивалентная доза - это поглощенная доза, умноженная на весовой коэффициент излучения, который регулирует воздействия на ткани, основанные на типе поглощенного излучения (например, рентгеновские лучи, гамма-лучи, электроны). Она выражается в зивертах (Зв) и мЗв. Ранее выражалась в бэрах (1 мЗв = 0,1 бэр). Для рентгеновских снимков, в том числе КТ, весовой коэффициент излучения равен 1. х
• Эффективная доза представляет собой меру риска возникновения рака, она регулирует эквивалентную дозу на основе восприимчивости тканей, подвергшихся воздействию радиации (например, половые железы наиболее восприимчивы). Это выражается в зивертах и мЗв. В США среднегодовая эффективная доза радиации окружающей среды фона (от космической радиации и природных изотопов) составляет 3 мЗв. Эффективная доза выше у молодых людей.

Радиация может быть вредной, если общая накопленная доза для человека высока, как, например, при производстве нескольких сканирований, потому что большинство сканирований требует высокой дозы. Доза облучения также вызывает озабоченность в определенных ситуациях высокого риска (например, на ранних сроках беременности, в младенчестве или раннем детстве, у молодых женщин, которым требуется проведение маммографии).

В США КТ составляет более 15% всех диагностических исследований, но около 70% суммарной радиации поступает во время диагностической визуализации. Мультидетекторные компьютерные томографы, которые обычно используются в настоящее время, выделяют на 40-70% больше излучения за одно сканирование, чем однодетекторные компьютерные томографы более старых моделей.

Оценка риска рака вследствие воздействия радиации при диагностической визуализации была экстраполирована из обследований людей, подвергшихся воздействию очень высоких доз облучения. Этот анализ предполагает небольшой, но реальный риск развития рака, если дозы облучения составляют десятки мГр (как используется в КТ). При компьютерной ангиографии легких, обычно проводимой для выявления легочной эмболии, женская грудь подвергается такому же облучению, как при 10-25 сеансах двусторонней маммография.

Риск выше у молодых пациентов, потому что они живут дольше, давая раку больше времени для развития, а потому больший клеточный рост (и таким образом, восприимчивость к повреждению ДНК) наблюдается у молодых людей. У годовалого ребенка, которому проводят КТ брюшной полости, по оценкам, пожизненный риск развития рака увеличивается на 0,18%. Если эту процедуру проходит пожилой пациент, риск ниже.

Риск также зависит от облучаемой ткани, например риск выше для груди и брюшной ткани, чем для тканей мозга.

Облучение во время беременности. Риск излучения зависит от дозы, типа исследования и исследуемой области организма. Плод может подвергаться гораздо меньшему излучению, чем его мать- воздействие на плод незначительно во время рентгенографии головы, шейного отдела позвоночника, конечностей и во время маммографии, когда матка экранирована. Степень экспозиции матки зависит от внутриутробного возраста плода и, следовательно, от размера матки. Воздействие радиации зависит от возраста зародыша (время от момента зачатия).

Рекомендации. Диагностическую визуализацию с использованием ионизирующего излучения, особенно КТ, следует делать только в случае явной необходимости. Следует рассматривать альтернативные варианты. Например, у маленьких детей незначительные травмы головы можно диагностировать и лечить на основе клинических данных, а аппендицит можно диагностировать с помощью УЗИ. Однако от необходимых исследований отказываться нельзя даже при высокой степени риска, если польза превышает потенциальный риск.

Перед проведением диагностических исследований у женщин детородного возраста следует учитывать беременность, особенно потому, что риск радиационного облучения является самым высоким в начале, часто нераспознанной, беременности. Матка у таких женщин, по возможности, должна быть экранирована.

Рентгеноконтрастные средства и реакции

Рентгеноконтрастные средства часто используются в рентгенографии и рентгеноскопии, чтобы очертить границы между тканями со схожей рентгеноконтрастностью. Большинство рентгеноконтрастных средств производятся на основе йода. Йодированные рентгеноконтрастные средства могут быть ионными или неионными. Ионные контрастные средства, которые являются солями, гиперосмолярные по отношению к плазме крови. Эти вещества не следует использовать для миелографии или в инъекциях, которые вводятся в спинномозговой канал (из-за риска нейротоксичности) или бронхиальное дерево (из-за риска отека легких). Неионные контрастные вещества могут обладать низкой осмолярностью (которая все еще гиперосмолярная по отношению к плазме крови) или изоосмолярной (при той же осмолярности, как и кровь). В настоящее время регулярно используются во многих учреждениях более новые неионные рентгеноконтрастные вещества, потому что они вызывают меньше побочных эффектов.

Наиболее серьезные рентгеноконтрастные реакции аллергического типа и контрастная нефропатия (поражение почек после внутри-сосудистого введения рентгеноконтрастного вещества).

Рентгеноконтрастные реакции аллергического типа. Реакции различаются по степени тяжести.

• Мягкая (например, кашель, зуд, заложенность носа).
• Умеренная (например, одышка, свистящее дыхание, небольшие изменения в пульсе или кровяном давлении).
• Тяжелая (например, дыхательная недостаточность, аритмии, такие как брадикардия, судороги, шок, остановка сердца).

Механизм анафилактический (см. гл. «Аллергические и другие расстройства гиперчувствительности: Анафилаксия»)- факторы риска включают предшествующие реакции на инъекции рентгеноконтрастных средств, астму и аллергии.

Лечение начинается с остановки инфузии рентгеноконтрастного вещества. При легкой или умеренной реакции, как правило, эффективен димедрол в дозировке 25 до 50 мгвнутривенно. Лечение тяжелых реакций зависит от типа реакции и включает кислород, адреналин, капельницу и, возможно, атропин (при брадикардии).

У пациентов с высоким риском возникновения рентгеноконтрастных реакций `следует применять диагностические исследования, не требующие йодированных рентгеноконтрастных веществ. Если необходимо ввести рентгеноконтрастное вещество, следует применять неионные вещества, а пациентам должна быть проведена премедикация преднизоном (50 мг перорально за 15 ч, 7 ч и 1 ч до введения рентгеноконтрастного вещества) и дифенгидрамин (50 мг перорально или внутримышечно за 1 ч перед введением). Если требуется немедленное проведение диагностического исследования пациентов, им можно давать димедрол 50 мг перорально или внутримышечно за 1 ч перед введением рентгеноконтрастного вещества и гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 4 ч до момента завершения визуализации.

Контрастная нефропатия. У некоторых пациентов внутрисосудистые инъекции йодированного рентгеноконтрастного средства вызывают временное повышение уровня сывороточного креатинина. У большинства из этих пациентов никаких симптомов не наблюдается и почти у всех восстанавливается нормальная функция через 1 неделю. Тем не менее менее 1% пациентов требуется диализ или у них развиваются хронические заболевания почек, указывающие на рентгеноконтрастную нефро-патию.

Общие факторы риска включают:

Видео: Как Правильно МЕЧТАТЬ, чтобы ПОЛУЧАТЬ ЖЕЛАЕМОЕ? Слайды, визуализация, мечты

• наблюдавшуюся ранее почечную недостаточность (повышение уровня креатинина);
• сахарный диабет;
• гипертонию;
• сердечную недостаточность;
• множественную миелому;
• возраст свыше 70 лет;
• применение других нефротоксичных препаратов;
• единственную почку (с повышенным уровнем креатинина).

У пациентов с риском развития острой почечной недостаточности после получения йодированного рентгеноконтрастного внутрисосудистого средства следует рассмотреть применение сниженной дозы вещества, использование изо-осмотического средства и гидратации. Существуют многочисленные схемы гидратации- одним из примеров является внутривенное введение 0,9% физиологического раствора 1 мл / кг в течение 24 ч за несколько часов до процедуры. В качестве примедикации для пациентов с риском развития нефротоксичности показан ацетилцистеин, но его эффективность неопределенная. Прием сахаропонижающих пероральных препаратов, таких как метформин, следует остановить на 48 ч после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, чтобы избежать накопления препарата в случае проявления контрастиндуцированной нефротоксичности. Так как многие протоколы, касающиеся рентгеноконтрастных средств и реакций, специфичны и постоянно обновляются, эти детали важно обсудить со специалистами отделения рентгенографии.