Комплексы тканей предплечья. Лоскуты из бассейна задней межкостной артерии

К топографоанатомическим особенностям задней области предплечья относятся более значительная (по сравнению с передней и боковой поверхностями сегмента) толщина кожи и слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Это делает данный источник тканей весьма перспективным для пластики дефектов кожи кисти.

Микрохирургическая анатомия. Сосуды Задняя межкостная артерия обычно отходит от локтевой артерии в пределах 2 см от ее начала общим с передней межкостной артерией стволом.

Задняя межкостная артерия прободает межкостную перегородку на участке, расположенном на 7,5—9,5 см ниже латерального надмыщелка плечевой кости, и далее идет в перегородке между локтевым разгибателем кисти и разгибателем V пальца. На уровне пясти дистальный конец задней межкостной артерии может включаться в тыльную пястную артериальную дугу.

Диаметр задней межкостной артерии в месте ее выхода составляет 1,6—2,1 мм. В средней трети сегмента сосудистый пучок расположен на глубине 10—30 мм от собственной фасции предплечья (в зависимости от степени развития мышц), а в нижней трети — более поверхностно — в 2—3 мм от нее.

Задняя межкостная артерия отдает многочисленные мышечные ветви, а также от 6 до 12 кожно-фасциальных ветвей, которые и могут быть источником питания кожно-фасциального лоскута. Достигая глубокой фасции предплечья, они образуют хорошо развитую преимущественно надфасциальную сосудистую сеть.

Крупной и наиболее проксимальной из ветвей задней межкостной артерии является возвратная межкостная артерия, которая в 87,5% случаев отходит на 7—15 мм дистальнее точки выхода материнского ствола из отверстия в межкостной перепонке. В остальных 12,5% случаев возвратная артерия начинается от общего межкостного сосудистого пучка в пределах передней области предплечья, проходит вместе с задним межкостным пучком через межкостную перепонку и направляется к локтевому отростку между поверхностным и глубоким слоями мышц.

Данный вариант может быть неприятным сюрпризом для хирурга, поскольку вместо одного крупного сосудистого пучка обнаруживаются два мелких, которые раздельно питают намеченную донорскую зону. При этом продолжение заднего межкостного сосудистого пучка определяется с трудом даже под микроскопом. Все вместе это может потребовать радикального изменения первоначального плана операции.

На 1—4 см выше уровня лучезапястного сустава задняя межкостная артерия соединяется с задней ветвью передней межкостной артерии поперечной анастомотической ветвью (рис. 19.4.1). Последняя перфорирует переднюю межкостную перепонку над верхним краем квадратного пронатора на 40—80 мм проксимальное шиловидного отростка локтевой кости.


В 75% случаев этот анастомоз образован одной сосудистой ветвью (магистральный тип), которая при этом имеет диаметр от 0,5 до 2,5 мм и протяженность от 1,2 до 3,7 см (в среднем 2,3 см). В 25% случаев передняя и задняя межкостные артерии соединены несколькими мелкими сосудами (рассыпной тип).

Нервы. На 1—1,5 см ближе к лучевой кости от места выхода заднего межкостного сосудистого пучка находится зона деления глубокой ветви лучевого нерва на конечные ветви, причем его двигательные ветви к локтевому разгибателю кисти располагаются над сосудистым пучком.



Терминальный отдел глубокой ветви лучевого нерва — задний межкостный нерв —продолжается рядом с задним межкостным сосудистым пучком по его лучевому краю в дистальном направлении и достигает области запястья. На границе средней и нижней третей предплечья нерв удаляется от сосудистого пучка в лучевую сторону.

Чувствительная иннервация кожи задней поверхности предплечья осуществляется в основном ветвями заднего кожного нерва предплечья. Его основной ствол в пределах задней локтевой области располагается в подкожной клетчатке вдоль длинного разгибателя запястья. Диаметр нерва на этом уровне — 1,2—1,9 мм.

Взятие и варианты пересадки лоскута.

Проксимальная точка ротации заднего лоскута предплечья расположена на уровне выхода сосудистого пучка в заднее ложе предплечья, дистальная — на 1—4 см выше шиловидного отростка локтевой кости в зоне анастомоза с задней ветвью передней межкостной артерии (рис. 19.4.2).


Выделение заднего лоскута предплечья является технически сложной задачей в связи с малым диаметром питающих его сосудов и их тесными взаимоотношениями с конечными разветвлениями глубокой ветви лучевого нерва. Достаточная безопасность этого этапа вмешательства достигается обескровливанием сегмента и использованием средств оптического увеличения.



Доступ к сосудистой ножке наиболее легко осуществить в средней трети предплечья между локтевым разгибателем запястья и разгибателем V пальца. После ее обнаружения ткани разделяют в проксимальном направлении, коагулируя отходящие от сосудистого пучка мышечные ветви и сохраняя на уровне лоскута перегородочно-кожные сосуды.

Если задний лоскут предплечья выделяют на периферической сосудистой ножке для его перс-садки на кисть, то часть комплекса тканей располагается проксимальнсе места выхода в заднее ложе основного сосудистого пучка. В ряде случаев дальнейшему выделению питающих комплекс тканей сосудов может препятствовать двигательная ветвь лучевого нерва к локтевому разгибателю запястья, проходящая над сосудистым пучком в поперечном направлении (рис. 19.4.3, а).


При этом используют один из двух вариантов операции. При наличии четко видимых перегородочно-кожных сосудов, идущих к лоскуту несколько дистальнсе места прохождения ветви нерва, питание проксимальной части выделяемого комплекса тканей (особенно при его небольших размерах) может быть обеспечено из этих же сосудов через богатое надфасциальное сплетение. В этих случаях магистральный сосудистый пучок перевязывают сразу дистальнее места прохождения над ним ветви лучевого нерва к локтевому разгибателю запястья (рис. 19.4.3, б).

При значительных размерах лоскута, а также если заметные перегородочно-кожные сосуды к его дистальной части отсутствуют, двигательная ветвь нерва, идущая к локтевому разгибателю кисти, может быть пересечена и затем сшита (рис. 19.4.3, в).

При пересадке следует учитывать, что значительная длина и малый диаметр дистальной сосудистой ножки могут способствовать ее случайному перекруту в ходе вмешательства с последующим нарушением проходимости сосудов.

Тонкая сосудистая ножка может быть легко сдавлена и после транспозиции лоскута, особенно при ее проведении в подкожном туннеле. Поэтому в большинстве случаев целесообразно уложить сосуды в рассеченные на всем протяжении ткани под визуальным контролем.

По данным Р. Вауоп и R. Pho (1988), длина сосудистой ножки может быть увеличена за счет соединительной ветви между задней межкостной артерий и задней ветвью передней межкостной артерии.

Одной из проблем, нередко возникающих при пересадке заднего лоскута предплечья на периферической сосудистой ножке, является недостаточный венозный отток через комитантные вены сосудистого пучка. Это может потребовать наложения микроанастомоза между одной из глубоких вен с веной воспринимающего ложа.

Другое решение данной задачи — включение в сосудистую ножку подкожной вены, если она может быть заранее идентифицирована.

В лоскут может входить фрагмент локтевой кости с покрывающей его мышцей — длинным разгибателем I пальца.
Показания к операции. Дистальиая дуга ротации лоскута перекрывает уровень пясти, поэтому наиболее часто комплекс тканей используется на периферической сосудистой ножке для замещения дефектов тканей в области первого межпальцевого промежутка и тыла кисти.

Использование лоскута особенно целесообразно при ограниченных по величине дефектах тканей и в случае повреждений одного из передних магистральных сосудистых пучков предплечья (лучевого или локтевого).
Размеры лоскута могут достигать 15x7 см и более.

Взятие заднего лоскута предплечья не влияет существенно на кровообращение в кисти, что является важным преимуществом данного донорского источника тканей.

Недостатками операции являются техническая сложность выделения заднего межкостного сосудистого пучка и необходимость в ряде случаев улучшения венозного оттока путем наложения микрососудистых анастомозов.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов