Личность врача как фактор доверия к нему пациента
Профессия врача предъявляет к личности требования, связанные с эмоциональными перегрузками, частыми стрессовыми ситуациями, с дефицитом времени, с необходимостью принимать решения при наличии ограниченного объема информации, с высокой частотой и интенсивностью межличностного взаимодействия. По роду профессиональной деятельности врач сталкивается со страданием, болью, умиранием, смертью.
В связи с особенностями российского менталитета ему приходится выполнять профессиональные обязанности не только на работе, в отведенном для этого месте, в отведенное для этого время, но и дома, в кругу знакомых и друзей, везде, где окружающие информированы о его профессии.
Работа врача - особый вид деятельности, характеризующийся состоянием постоянной психологической готовности, эмоциональной вовлеченности в проблемы окружающих, связанные с состоянием их здоровья, практически в любых ситуациях, предполагающих межличностное взаимодействие. Формальное отношение к потенциальному пациенту в этом смысле может означать для врача эмоциональную изоляцию и публичное одиночество, что быстро приводит к монотонии и скуке.
С психологической точки зрения болезнь может рассматриваться как ситуация неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом - одна из наиболее психологически трудных жизненных ситуаций, частой эмоциональной реакцией на которую является страх. Как эмоция, направленная в будущее, связанная с ожиданием, предвосхищением, предвидением возможных неудач, эмоция страха является своеобразной программой неуспеха и поэтому «запускает» часто целый комплекс негативных эмоций. Эту ситуацию переживает больной, в эту ситуацию «входит» врач, который может уменьшить степень информационной неопределенности путем тщательной диагностики, но контролировать в полной мере «человеческий фактор» возможности не имеет.
Существование в подобных условиях требует от специалиста медицинского учреждения высокой эмоциональной устойчивости, психологической надежности, умения противостоять стрессу, информационным и эмоциональным перегрузкам, сформированных коммуникативных навыков, развитых механизмов психологической адаптации и компенсации.
Для эффективного взаимодействия врача с пациентами, их родственниками, с медицинским персоналом важно наличие такого психологического качества, как коммуникативная компетентность, т.е способности устанавливать и развивать взаимоотношения с другими людьми. Коммуникативная компетентность рассматривается также, как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективной коммуникации (В. Д. Менделевич, 1998).
Среди коммуникативных копинг-ресурсов, значимых для формирования профессиональной деятельности врача, выделяют прежде всего эмпатию, аффилиацию, сензитивность к отвержению, реципрокное и адекватное взаимодействие которых позволяет личности эффективнее осуществлять разрешение проблемных и стрессовых ситуаций (А. А. Чазова, 1998).
Высокий уровень эмпатии способствует эффективному стресс-преодолевающему поведению как собственному, так и партнеров по общению, являясь одним из наиболее эффективных для личности средств профилактики одиночества (М. Н. Davis, 1983- Н. А. Сирота, 1994- А. А. Чазова, 1998). Высокий уровень эмпатии сопровождается гибкостью, подвижностью мыслительных процессов, отсутствием ригидности мышления (Т. И. Пашукова, 1983).
В. А. Ташлыков подчеркивает, что для пациента более значимо эмпатическое реагирование врача, чем его ролевое поведение. Однако следует также иметь в виду, что, как показывает опыт, при очень высоком уровне эмпатии врачу часто свойственно болезненно развитое сопереживание, тонкое реагирование на настроение собеседника, наличие комплекса вины из-за опасения причинить другим людям беспокойство, повышенная психологическая уязвимость и ранимость - качества, препятствующие выполнению профессионального ролевого поведения, с недостаточной выраженностью таких свойств, как решительность, настойчивость, целеустремленность, ориентация на перспективу.
Избыточное эмпатическое вовлечение в переживания больного приводит к эмоциональным перегрузкам, эмоциональному и физическому истощению с астенизацией и частыми простудными заболеваниями. Этот феномен описан в литературе под названием «синдром эмоционального сгорания». Как правило, он встречается в первые годы работы молодых врачей, не обладающих навыком «дозирования» эмпатической включенности в зависимости от индивидуальных психологических особенностей пациента, от его физического и психического состояния, нозологической принадлежности.
Очевидно, следует формировать определенный баланс эмпатического и сензитивного потенциалов в качестве предпосылки психологического благополучия и профессиональной успешности врача.
С эмпатией тесно связана аффилиация. X. Хекхаузен определяет аффилиацию как определенный класс социальных взаимодействий, имеющих повседневный и в то же время фундаментальный характер. Аффилиация - стремление человека быть в обществе других людей, инструмент ориентации в межличностных контактах. Внутренне (психологически) аффилиация выступает в виде чувства привязанности и верности, а внешне - в общительности, в стремлении к сотрудничеству с другими людьми (Р. С. Немов, 1994). Способность к сотрудничеству, к построению партнерских отношений обеспечивает необходимый для успешной профессиональней деятельности психологический климат в коллективе, лежит в основе формирования «терапевтического поля» (Б. Д. Карвасарский).
Контроль личности над средой также определяет копинг-процесс и относится к базисным копинг-ресурсам врача. Исследования показывают, что контроль над ситуацией может смягчить психологический дискомфорт и во многих случаях повысить степень удовлетворенности собственными действиями, улучшить психологическое самочувствие (S. М. Miller, 1979, S. С. Thompson, 1981, R. S. Feldman, 1990). Личности с развитым интернальным контролем, по сравнению с экстерналами, более внимательны, имеют больше потенциальных возможностей избегать неблагоприятных результатов, более чувствительны к опасности (В.М.Ялтонский, 1995). Они имеют более высокий уровень потребности в достижениях, позитивную Я-концепцию (Н. А. Сирота, 1994), высокий уровень социального интереса и высокие показатели самоактуализации (L. A. Hjille, 1991). Интерналы более продуктивны в своих мечтах и менее фрустрированы по сравнению с лицами, имеющими экстернальный локус контроля (J. J. Brannigam et al., 1992).
Во фрустрирующих ситуациях экстерналы по сравнению с интерналами переживают большую степень интенсивности тревоги, враждебности и агрессии- они менее эффективны в совладании с жизненными стрессами из-за беспокойства и пониженного настроения, менее способны к достижениям, подозрительно-депрессивны (К. Муздыбаев, 1983), они хуже используют возможности информационного контроля над средой, чем личности с интернальной ориентацией (J. DuCette et al., 1972, 1973).
Степень развития субъективного контроля над текущей жизненной ситуацией оказывает определенное влияние на процесс преодоления той или иной болезни (А. А. Чазова, 1998). Локус контроля отражается на межличностных взаимодействиях в диаде «врач-больной», является одним из важных факторов, способствующих поддержанию здоровья и формированию здорового образа жизни. Включение интернального локуса контроля в процесс преодоления стресса снижает риск формирования саморазрушающего поведения (К. Kelley et al., 1985). Важность учета особенностей локуса контроля в процессе лечения и последующей реабилитации больного убедительно показана в целом ряде отечественных исследований.
С точки зрения больного, наиболее значимыми чертами в образе врача являются такие качества, как уверенность поведения и способность к эмпатии. Особенно важным представляется наличие уверенности. Уверенный стиль поведения, демонстрируемый даже в самых неожиданных, шокирующих, безнадежных и опасных ситуациях, помогает сформировать у больного «терапевтическую иллюзию» абсолютной компетентности врача, в частности, определяющей способность контролировать текущие события с построением реалистичного прогноза, что позволяет сохранять веру и надежду на благополучный исход событий.
Помимо исполнения своих непосредственных профессиональных обязанностей, врач должен уметь оказывать необходимую эмоциональную поддержку как больным, так и коллегам по работе (М. Э. Телешевская, 1978). Главным в предоставлении психологической помощи другому при этом должно являться укрепление его в его способности самостоятельно разрешать свои проблемы, в частности, за счет активизации внутренних психологических ресурсов (Е. Мелибруда, 1986). Важная роль специфического психотерапевтического потенциала врача к настоящему времени представляется уже бесспорной.
В этом плане, в частности, представляет интерес предложенная X. Хекхаузеном модель психологической помощи, которая включает в себя 4 основных аспекта: 1) готовность к эмоциональному сопереживанию внутреннему состоянию другого человека- 2) способность учитывать последствия своих действий для других людей- 3) личностные нормы, задающие эталоны оценки субъектом своего альтруистического поступка- 4) тенденция приписывать ответственность за совершение или не совершение альтруистического действия себе, а не другим людям и внешним обстоятельствам.
К сожалению, мало изучены приемы и методы специфической психической саморегуляции, которые могли бы помочь врачу в сохранении собственной эмоциональной стабильности, психологической надежности профессионального «имиджа», устойчивого перед лицом угрозы таких разрушительных факторов, как, например, непопулярность, отвержение со стороны коллег, периодические сомнения в правильности выбранного решения - сомнения, обусловленные ограниченными возможностями современной медицины и невозможностью учесть и предусмотреть воздействие на организм пациента всех возможных причин, как внешних, так и внутренних, как органической, так и психологической природы.
В целом, успешная врачебная деятельность, как показывают многочисленные исследования различных авторов, как отечественных, так и зарубежных, определяется такими психологическими особенностями, как высокий уровень коммуникативной компетентности, реализуемой в отношении пациентов, их родственников, а также медицинского персонала- важную роль играют независимость и автономность врача, его уверенность в собственных силах и устойчивость в ситуациях непопулярности и отвержения, в сочетании с гибкостью и пластичностью поведения в изменяющихся нестандартных профессиональных ситуациях, высокая степень устойчивости к стрессу, к информационным и эмоциональным перегрузкам, наличие развитых механизмов адаптации и компенсации с высокой значимостью экзистенциально-гуманистических ценностей, формирующих дальнюю жизненную перспективу.
Соловьева С.Л.
В связи с особенностями российского менталитета ему приходится выполнять профессиональные обязанности не только на работе, в отведенном для этого месте, в отведенное для этого время, но и дома, в кругу знакомых и друзей, везде, где окружающие информированы о его профессии.
Работа врача - особый вид деятельности, характеризующийся состоянием постоянной психологической готовности, эмоциональной вовлеченности в проблемы окружающих, связанные с состоянием их здоровья, практически в любых ситуациях, предполагающих межличностное взаимодействие. Формальное отношение к потенциальному пациенту в этом смысле может означать для врача эмоциональную изоляцию и публичное одиночество, что быстро приводит к монотонии и скуке.
С психологической точки зрения болезнь может рассматриваться как ситуация неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом - одна из наиболее психологически трудных жизненных ситуаций, частой эмоциональной реакцией на которую является страх. Как эмоция, направленная в будущее, связанная с ожиданием, предвосхищением, предвидением возможных неудач, эмоция страха является своеобразной программой неуспеха и поэтому «запускает» часто целый комплекс негативных эмоций. Эту ситуацию переживает больной, в эту ситуацию «входит» врач, который может уменьшить степень информационной неопределенности путем тщательной диагностики, но контролировать в полной мере «человеческий фактор» возможности не имеет.
Существование в подобных условиях требует от специалиста медицинского учреждения высокой эмоциональной устойчивости, психологической надежности, умения противостоять стрессу, информационным и эмоциональным перегрузкам, сформированных коммуникативных навыков, развитых механизмов психологической адаптации и компенсации.
Для эффективного взаимодействия врача с пациентами, их родственниками, с медицинским персоналом важно наличие такого психологического качества, как коммуникативная компетентность, т.е способности устанавливать и развивать взаимоотношения с другими людьми. Коммуникативная компетентность рассматривается также, как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективной коммуникации (В. Д. Менделевич, 1998).
Среди коммуникативных копинг-ресурсов, значимых для формирования профессиональной деятельности врача, выделяют прежде всего эмпатию, аффилиацию, сензитивность к отвержению, реципрокное и адекватное взаимодействие которых позволяет личности эффективнее осуществлять разрешение проблемных и стрессовых ситуаций (А. А. Чазова, 1998).
Высокий уровень эмпатии способствует эффективному стресс-преодолевающему поведению как собственному, так и партнеров по общению, являясь одним из наиболее эффективных для личности средств профилактики одиночества (М. Н. Davis, 1983- Н. А. Сирота, 1994- А. А. Чазова, 1998). Высокий уровень эмпатии сопровождается гибкостью, подвижностью мыслительных процессов, отсутствием ригидности мышления (Т. И. Пашукова, 1983).
В. А. Ташлыков подчеркивает, что для пациента более значимо эмпатическое реагирование врача, чем его ролевое поведение. Однако следует также иметь в виду, что, как показывает опыт, при очень высоком уровне эмпатии врачу часто свойственно болезненно развитое сопереживание, тонкое реагирование на настроение собеседника, наличие комплекса вины из-за опасения причинить другим людям беспокойство, повышенная психологическая уязвимость и ранимость - качества, препятствующие выполнению профессионального ролевого поведения, с недостаточной выраженностью таких свойств, как решительность, настойчивость, целеустремленность, ориентация на перспективу.
Избыточное эмпатическое вовлечение в переживания больного приводит к эмоциональным перегрузкам, эмоциональному и физическому истощению с астенизацией и частыми простудными заболеваниями. Этот феномен описан в литературе под названием «синдром эмоционального сгорания». Как правило, он встречается в первые годы работы молодых врачей, не обладающих навыком «дозирования» эмпатической включенности в зависимости от индивидуальных психологических особенностей пациента, от его физического и психического состояния, нозологической принадлежности.
Очевидно, следует формировать определенный баланс эмпатического и сензитивного потенциалов в качестве предпосылки психологического благополучия и профессиональной успешности врача.
С эмпатией тесно связана аффилиация. X. Хекхаузен определяет аффилиацию как определенный класс социальных взаимодействий, имеющих повседневный и в то же время фундаментальный характер. Аффилиация - стремление человека быть в обществе других людей, инструмент ориентации в межличностных контактах. Внутренне (психологически) аффилиация выступает в виде чувства привязанности и верности, а внешне - в общительности, в стремлении к сотрудничеству с другими людьми (Р. С. Немов, 1994). Способность к сотрудничеству, к построению партнерских отношений обеспечивает необходимый для успешной профессиональней деятельности психологический климат в коллективе, лежит в основе формирования «терапевтического поля» (Б. Д. Карвасарский).
Контроль личности над средой также определяет копинг-процесс и относится к базисным копинг-ресурсам врача. Исследования показывают, что контроль над ситуацией может смягчить психологический дискомфорт и во многих случаях повысить степень удовлетворенности собственными действиями, улучшить психологическое самочувствие (S. М. Miller, 1979, S. С. Thompson, 1981, R. S. Feldman, 1990). Личности с развитым интернальным контролем, по сравнению с экстерналами, более внимательны, имеют больше потенциальных возможностей избегать неблагоприятных результатов, более чувствительны к опасности (В.М.Ялтонский, 1995). Они имеют более высокий уровень потребности в достижениях, позитивную Я-концепцию (Н. А. Сирота, 1994), высокий уровень социального интереса и высокие показатели самоактуализации (L. A. Hjille, 1991). Интерналы более продуктивны в своих мечтах и менее фрустрированы по сравнению с лицами, имеющими экстернальный локус контроля (J. J. Brannigam et al., 1992).
Во фрустрирующих ситуациях экстерналы по сравнению с интерналами переживают большую степень интенсивности тревоги, враждебности и агрессии- они менее эффективны в совладании с жизненными стрессами из-за беспокойства и пониженного настроения, менее способны к достижениям, подозрительно-депрессивны (К. Муздыбаев, 1983), они хуже используют возможности информационного контроля над средой, чем личности с интернальной ориентацией (J. DuCette et al., 1972, 1973).
Степень развития субъективного контроля над текущей жизненной ситуацией оказывает определенное влияние на процесс преодоления той или иной болезни (А. А. Чазова, 1998). Локус контроля отражается на межличностных взаимодействиях в диаде «врач-больной», является одним из важных факторов, способствующих поддержанию здоровья и формированию здорового образа жизни. Включение интернального локуса контроля в процесс преодоления стресса снижает риск формирования саморазрушающего поведения (К. Kelley et al., 1985). Важность учета особенностей локуса контроля в процессе лечения и последующей реабилитации больного убедительно показана в целом ряде отечественных исследований.
С точки зрения больного, наиболее значимыми чертами в образе врача являются такие качества, как уверенность поведения и способность к эмпатии. Особенно важным представляется наличие уверенности. Уверенный стиль поведения, демонстрируемый даже в самых неожиданных, шокирующих, безнадежных и опасных ситуациях, помогает сформировать у больного «терапевтическую иллюзию» абсолютной компетентности врача, в частности, определяющей способность контролировать текущие события с построением реалистичного прогноза, что позволяет сохранять веру и надежду на благополучный исход событий.
Помимо исполнения своих непосредственных профессиональных обязанностей, врач должен уметь оказывать необходимую эмоциональную поддержку как больным, так и коллегам по работе (М. Э. Телешевская, 1978). Главным в предоставлении психологической помощи другому при этом должно являться укрепление его в его способности самостоятельно разрешать свои проблемы, в частности, за счет активизации внутренних психологических ресурсов (Е. Мелибруда, 1986). Важная роль специфического психотерапевтического потенциала врача к настоящему времени представляется уже бесспорной.
В этом плане, в частности, представляет интерес предложенная X. Хекхаузеном модель психологической помощи, которая включает в себя 4 основных аспекта: 1) готовность к эмоциональному сопереживанию внутреннему состоянию другого человека- 2) способность учитывать последствия своих действий для других людей- 3) личностные нормы, задающие эталоны оценки субъектом своего альтруистического поступка- 4) тенденция приписывать ответственность за совершение или не совершение альтруистического действия себе, а не другим людям и внешним обстоятельствам.
К сожалению, мало изучены приемы и методы специфической психической саморегуляции, которые могли бы помочь врачу в сохранении собственной эмоциональной стабильности, психологической надежности профессионального «имиджа», устойчивого перед лицом угрозы таких разрушительных факторов, как, например, непопулярность, отвержение со стороны коллег, периодические сомнения в правильности выбранного решения - сомнения, обусловленные ограниченными возможностями современной медицины и невозможностью учесть и предусмотреть воздействие на организм пациента всех возможных причин, как внешних, так и внутренних, как органической, так и психологической природы.
В целом, успешная врачебная деятельность, как показывают многочисленные исследования различных авторов, как отечественных, так и зарубежных, определяется такими психологическими особенностями, как высокий уровень коммуникативной компетентности, реализуемой в отношении пациентов, их родственников, а также медицинского персонала- важную роль играют независимость и автономность врача, его уверенность в собственных силах и устойчивость в ситуациях непопулярности и отвержения, в сочетании с гибкостью и пластичностью поведения в изменяющихся нестандартных профессиональных ситуациях, высокая степень устойчивости к стрессу, к информационным и эмоциональным перегрузкам, наличие развитых механизмов адаптации и компенсации с высокой значимостью экзистенциально-гуманистических ценностей, формирующих дальнюю жизненную перспективу.
Соловьева С.Л.
Дифференцированная система реабилитации наркологических больных