Заболевания поджелудочной железы в период беременности

Видео: Заболевания поджелудочной железы. Профилактика

Из заболеваний ПЖ у беременных женщин чаще возникает панкреатит, и в первую очередь ОП.

Панкреатит во время беременности развивается относительно редко, однако для него характерны высокие показатели материнской и перинатальной смертности младенцев. Впервые Shmitt и Wein (1818) описали 30-летнюю женщину, умершую от ОП на 4-м месяце 8-й беременности. На возможную связь панкреатита и беременности впервые указал Modierc (1836). Во время беременности и сразу после родов может развиться или рецидивировать ХП.

Эпидемиология

Частота ОП при беременности варьирует в зависимости от региона, этнических особенностей женщин и составляет 1 случай на 1000-5000 беременных (0,02-0,1%) или 1 случай на 10 000-12 000 (0,008%) родов. Такой разброс показателей частоты обусловлен тем, что ОП чаще возникает у первородящих женщин. В то же время, ОП развивается и у повторно родящих женщин в течение любого триместра беременности — у 72% женщин, хотя на III триместр приходится свыше 52% случаев ОП. Нередко ОП возникает уже в послеродовом периоде.

Среди «острой» патологии органов брюшной полости ко время беременности ОП занимает первое место — 55% всех случаев. Летальность беременных женщин при ОП — 20—39%, что значительно выше, чем у небеременных женщин детородного возраста (3,1-6,6%). Уровень материнской смертности возрастает с увеличением срока беременности.

Основной причиной материнской смертности при ОП — несвоевременная диагностика и недооценка тяжести состояния жепшины (73% случаев смерти), что косвенно свидетельствует о недостаточной информированности специалистов об этой проблеме.

Общая перинатальная смертность при ОП матерей составляет 340—400%о. Так же как и материнская смертность, она варьирует в зависимости от гестационного возраста плода к началу заболевания: в 1 триместре — 250%, во II — 455%о, и в III триместре — 382%. Среди беременных с ОП перинатальная смертность достигает 38%. Также часто возникают преждевременные роды у беременных, перенёсших ОП.

Этиопатогенез

В 70-х гг. прошлого века доказано, что этиология большинства случаев ОП при беременности не отличается от таковой у небеременных, исключая панкреатит, развивающийся при HELLP-синдроме. Причины панкреатита беременных различны. Выделяют три взаимосвязанных этиопатогенетических варианта ОП у беременных:
• механический (гипотония жёлчного пузыря, дуоденостаз, билиопанкреатический рефлюкс);
• нейрогуморальный (дислипопротеинемия);
• токсико-аллергический (воздействие алкоголя, лекарственных препаратов на паренхиму ПЖ).

Большое число случаев панкреатита у беременных относят к идиопатическому ОП, что в значительной степени обусловлено существенными ограничениями диагностического поиска у беременных.

Основные этиологические факторы ОП во время беременности — заболевания жёлчевыводящих путей. Анатомическая и функциональная общность панкреагобилиарной системы обусловливает частое развитие ОП во время беременности при желчнокаменной болезни. Ряд исследователей ОП беременных ассоциируют с желчнокаменной болезнью, особенно при холедохолитиазе — у 67—100% женщин. Нельзя исключить, что у остальных женщин заболевание обусловлено функциональной патологией жёлчевыводящих путей.

Физиологические изменения при беременности — предпосылки для развития заболеваний внепеченочных жёлчных путей (холецисто-и холедохолитиаза), обусловливающих высокий риск ОП беременных Женщин. Большинство исследователей выделяют так называемый механический фактор развития панкреатита беременных, включающий увеличение внутрибрюшного давления и смещение органов брюшной полости увеличенной маткой.



На этом фоне нарушаются функции жёлчевыводящих путей, меняется состав жёлчи, наступают гипокинез жёлчного пузыря, застой жёлчи в ДПК, билиопанкреатический и дуоденопанкреатический рефлюксы. Эти факторы могут привести к протоковой гипертензии с последующей интрапанкреатической активацией проферментов. Большую часть билиарнозависимых панкреатитов у беременных женщин классифицируют как ОП. Однако известны случаи и рецидивирующего ХП, в том числе и с тяжёлым течением.

Помимо патологии жёлчевыводящих путей, развитие ОП и рецидивирование ХП во время беременности может быть обусловлено системными нарушениями метаболизма, а также сочетанием ряда факторов:
• дислипопротеинемия, гипертриглицеридемия;
• сахарный диабет, в том числе гестационный;
• заболевания щитовидной и паращитовидных желёз (тироидит Хашимото, первичный гиперпаратироидизм на фоне аденомы наращитовидной железы).

Теория развития панкреатита во время беременности при днелипопротеинемин. Наиболее часто панкреатит у беременных развивается при семейной дислипидемии I, III, IV и V типов по классификации Фредриксона. Причинами приобретённой (вторичной) гипертриглицеридемии считают злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, заболевания печени, гипотиреоз, синдром Кушинга, беременность, воздействие ряда лекарственных препаратов, в частности комбинированных оральных контрацептивов. Повышение уровня эстрогенов во время беременности неравномерно усиливает синтез липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).



Существует теория недостаточности липопротеинлипазы (ЛПЛ) в развитии гипертриглицеридемии. ЛПЛ — ключевой липолитический фермент, который играет важнейшую роль во время беременности, обеспечивая регуляцию уровней триглицеридов за счёт гидролиза сердцевины хиломикронов, триглицеридов и ЛПОНП.

Недостаточность ЛПЛ обусловлена различными вариантами мутаций её гена, расположенного в хромосоме 8 и содержащего 10 экзонов. Уже к 1992 г. описано более 20 мутаций в гене ЛПЛ. Число их постоянно увеличивается. Выявлены как доминантно, так и рецессивно наследуемые мутации, клинически проявляющиеся при гомо- и гетерозиготном генотипе. Наличие той или иной мутации приводит к снижению функции ЛПЛ до уровня 12—69%, повышая риск тяжёлой гестационной гипертриглицеридемии.

Как правило, клиническое значение мутаций проявляется при воздействии экзогенных факторов и/или изменении гомеостаза организма. Именно поэтому до беременности у многих женщин диагноз не устанавливают, и только при ОП выявляют этиологию заболевания. Возможно сочетание различных мутаций ЛПЛ у одной пациентки, что существенно увеличивает тяжесть гипертриглицеридемии.

Сахарный диабет — фактор риска развитии панкреатита. Описаны случаи панкреатита беременных на фоне некоррегируемого сахарного диабета в сочетании с гипертриглицеридемией. Лечение эстрогенами при сахарном диабете, особенно при неконтролируемом гликемическом профиле, может привести к тяжёлой гипертриглицеридемии. В период беременности изменённый гормональный профиль в сочетании с диабетом могут потенцировать развитие панкреатита.

Сахарный диабет при беременности протекает с более высокими уровнями триглицеридов плазмы. Такие метаболические осложнения, как диабетический кетоацидоз, также напрямую связаны с гипертриглицеридемией. Именно поэтому сахарный диабет, гипертриглицеридемия и беременность — независимые и синергично потенцирующие друг друга факторы риска ОП.

Заболевания ларащитовидных желёз. Ведущим звеном в развитии панкреатита на фоне гипсрпаратироидизма считают длительную гиперкальциемию. Остро возникшая гиперкальциемия — мощный стимулятор панкреатической секреции у человека. Длительно существующая (хроническая) гиперкальциемия приводит к увеличению секреции кальция в панкреатический сок, потенцируя внутрипротоковое его осаждение. Чрезмерное поступление кальция в панкреатический сок выступает фоном для активации трипсиногена и стабилизации трипсина, повышения его устойчивости к ингибиторам.

Редкие причины панкреатита беременных. Описаны случаи тяжёлого ОП у беременных, инфицированных ВИЧ и гепатотропными вирусами, а также лекарственных ОП (диданозин, ставудин- мифепристон, кодеин), паразитарных ОП (Ascaris lumbroicoides).

К редким причинам относят преэклампсию-эклампсию и HELLP-синдромом (это тяжёлое осложнение, возникающее чаще в III триместре беременности на фоне типичного гестоза, сопровождающееся гемолизом эритроцитов, тромбоцитопенией, повышением уровня печёночных ферментов). ОП при преэклампсии встречается редко — у 9,2% беременных с ОП. Предполагают, что ведущее звено в развитии ОП при преэклампсии-эклампсии — генерализованная вазоконстрикция, чаще на фоне артериальной гипертензии с последующим нарушением микроциркуляции крони, как на уровне плацентарной системы, так и жизненно важных внутренних органов, в том числе и ПЖ. Это может привести к ишемии ПЖ вплоть до панкреонекроза.

Клиническая картина

ОП может возникнуть в любом сроке беременности, чаще во II или III триместре. В послеродовом периоде он характеризуется особенно тяжёлым течением. Панкреатит беременных склонен к рецидивированию. Клинические проявления ОП у беременных многообразны. Тяжесть клинических проявлений не соответствует выраженности морфологических изменений ПЖ и не коррелирует с уровнем летальности (как материнской, так и перинатальной). Типичные «панкреатические» боли в эпигастральной области (опоясывающие, усиливающиеся после еды и т.д.) отмечают лишь 60,5% больных. Значительно чаще, чем у небеременных, наблюдают безболевые формы О П.

Характерны рвота, изжога, икота, метеоризм, у части больных — лихорадка, желтуха (в результате сдавления холедоха увеличенной головкой ПЖ). Чаще, чем у небеременных, особенно при безболевых формах ОП, развиваются шок, артериальная гипотония, респираторный дистресс-синдром, нарушения со стороны ЦНС (кома), ДВС-синдром, осложняющие течение панкреатита. При подобном течении панкреатита прогноз в отношении жизни беременной крайне неблагоприятный. После ОП сахарный диабет развивается у 12—25% беременных. Такая частота, вероятно, связана с тем, что и при физиологической беременности возникает склонность к гипергликемии.

При осмотре выявляют подкожные кровоизлияния, участки цианоза на коже боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена). Описан необычный симптом «пальмарных ксантом» на фоне первичной недостаточности ЛПЛ с развитием гипертриглицеридемии, приводящей к избыточному поглощению макрофагами липопротеидов высокой плотности.

У беременных во время тяжёлого, нередко заканчивавшегося детальным исходом, приступа ОП развиваются осложнения: псевдокиста ПЖ, острая кровоточащая гастродуоденальная язва, разрыв общего жёлчного протока, тромбофлебит, инфаркт лёгкого, печени, селезёнки, ПЖ (с ретроперитонеальной гематомой), бронхопневмония.

ОП у беременных, страдающих стеатозом печени, протекает тяжелее, в том числе осложняется развитием фульминантной печёночной недостаточностью.

В литературе описаны единичные случаев рака ПЖ у беременных женщин. При этом у большинства из них диагноз установлен после родов, а во время беременности диагностирован ОП. Именно беременность помешала врачам предположить наличие рака ПЖ. Все эти пациентки умерли в ближайшие недели после родов. Именно поэтому врачам всегда следует помнить о подобной ситуации.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.