Заболевания поджелудочной железы в период беременности: диагностика

Диагностика

Диагностика ОП и обострения ХП у беременных крайне сложна не только из-за часто встречающихся атипичных клинических проявлений (безболевые формы), но и из-за ограниченной возможности использования целого ряда исследований (ЭРХПГ, КТ, зондовые методы и др.). Кроме того, при нормально протекающей беременности у ряда женщин отмечают некоторое повышение амилазы крови и в моче, дезориентирующее врачей. Метод выбора в диагностике. ОП и ХП — УЗИ.

Лабораторные методы исследования. Лабораторная диагностика ОП беременных не имеет специфичных тестов, и её проводят в рамках рутинной практики. Общепринятым остаётся исследование внутри- и внешнесекреторной функции ПЖ. Секретин-панкреозиминовый и бентирамидный тесты запрещены к применению в период беременности. Могут быть использованы только лишь непрямые методы (определение панкреатических ферментов в крови, моче и кале).

Имеется возможность для изучения внешнесекреторной функции ПЖ у беременных при помощи определения панкреатической эластазы-1 в кале. Для определения переваривающей способности панкреатического секрета, диагностики стеато- и креатореи используют качественное копрологическое исследование. Следует помнить, что при физиологической беременности отклонений в копрограмме не наблюдают.

В норме во время беременности активность сывороточной амилазы и липазы практически не меняется, хотя к концу беременности достигает верхних границ нормы, иногда несколько превышая их. Амилаза мочи тоже не претерпевает значительных изменений. Уровни сывороточной липазы варьируют в зависимости от срока беременности. Наименьшая активность липазы отмечена в I и III триместрах беременности.

Повышенную активность сывороточной амилазы находят практически у всех беременных в течение первых суток от начала ОП, однако выраженность гиперамилаземии существенно варьирует. Активность сывороточной липазы повышается приблизительно у 50% женщин с ОП. Она достигает максимума через 72—96 ч от начала заболевания и остается повышенной в течение 7—10 сут. Корреляции между выраженностью панкреатической гиперферментемии и уровнями материнской или перинатальной выживаемости нет. Важно помнить, что повышение общей амилазы или лилазы в сыворотке крови не считается специфичным признаком ОП, и может быть следствием различных заболеваний.

Определение иммунореактивного трипсина и его ингибитора как высоко специфического показателя функционального состояния ПЖ, единственного источника их секреции, у беременных не информативно. Базальный уровень иммунореактивного трипсина достоверно повышается во II и III триместрах по сравнению с таковым у небеременных женщин. Активность ингибитора трипсина тоже возрастает (но в меньшей степени) со II триместра. Отношение содержания ингибитора трипсина к уровню трипсина во время беременности снижается с 7,41 до 2,96—3,49.

При панкреонекрозе уровни панкреатических ферментов в крови и моче перестают быть диагностически значимыми, наблюдается тяжёлая гипоальбуминемия, протеинурия и гипокальциемия. В первые 72 ч от начала заболевания уровень сывороточного кальция снижается, но необходимо учитывать, что низкий уровень кальция в сыворотке крови можно наблюдать и при физиологической беременности.



Уровни липопротеидов во время беременности определяются уровнем гормонов, в частности эстрогенов. Имеются данные о повышении уровней григлицеридов в течение III триместра, не играющие у здоровых беременных клинически значимой роли, но имеющие значение для беременных с ранее диагностированной гипертриглицеридемией. Уровни ЛПНП и ЛПОНП возрастают в I и III триместрах, а уровень ЛПВП увеличивается только в первой половине беременности.

Диабетогенное действие беременности уже доказано, Для полной оценки эндокринной функции ПЖ необходимо определение С-пептида, инсулина и глюкагона, содержание которых в сыворотке крови возрастает при физиологической беременности со II триместра, причём рост инсулина более выражен.

Инструментальные методы диагностики. Методы диагностики, дающие визуализацию ПЖ, такие, как КТ, ЭРПХГ, ангиография, радиоизотопные методы, имеют множество противопоказаний, или вовсе запрещены ввиду возможных осложнений во время беременности.



Ультразвуковое исследование — единственно безопасный и простой инструментальный диагностический метод, позволяющий оценить структурное состояние ПЖ при беременности, диагностировать ОП и ХП. УЗИ — бесценный метод диагностики и дифференциальной диагностики патологии билиарного тракта у беременных. С внедрением его в широкую практику точность диагностики ОП возросла до 86%.

При УЗИ необходимо учитывать особенности ультразвуковых показателей ПЖ у беременных. В I триместре физиологической беременности ПЖ имеет нормальные размеры и структуру. Во II и III триместрах несколько увеличены размеры головки и тела железы в пределах границы нормы. Нерасширенный вирсунгов проток визуализируют у 64,7% женщин (в I триместре — у 57,1%). Важно помнить, что в III триместре при нефронатии можно наблюдать умеренное увеличение ПЖ, сочетающееся с некоторым снижением эхогенности её паренхимы (признак повышения гидрофильности ткани).

При ХП повышение эхогенности паренхимы ПЖ видят у 58,2% женщин, расширение ГПП — у 34,8% женщин. При билиарнозависимом панкреатите определяют билиарный сладж, холецистолитиаз, утолщение стенки жёлчного пузыря, желчную гипертензию и др.

Таким образом, УЗИ органов брюшной полости необходимо выполнять всем беременным, направляемым на УЗИ по акушерским показаниям, для исключения сопутствующей патологии органов пищеварения.

Применение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии

у беременных должно быть ограничено ввиду инвазивности метода. Альтернативным диагностическим неинвазивным методом может служить МРХПГ, особенно при патологии билиарного тракта как причины панкреатита. С другой стороны, ЭРХПГ может быть альтернативой полостной операции с целью санации билиарного тракта, при холедохолитиазе, кистах холедоха, органической патологии БДС (опухоль, стриктура), при литоэкстракдии, (ЭПСТ).

Компьютерная томография даёт возможность диагностировать панкреатит на стадии осложнений. На томограммах обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, атрофию паренхимы ПЖ, новообразования, поражение соседних органов (см. рис. 8-1). Применение КТ во время беременности ограничено, вплоть до полного её запрета. Однако в исключительных случаях, несмотря на лучевую нагрузку, КТ можно использовать, особенно при тяжёлом течении ОП с угрозой жизни матери и плода (подозрение на панкреонекроз).


МРТ органов брюшной полости — диагностический метод выбора при возникновении панкреатита у беременных, но не абсолютный, эквивалент КТ. Известны случаи успешного применения МРТ при панкреатите у беременных, Так, по данным K.R. Birchard и соавт., МРТ применена при внезапном абдоминальном болевом синдроме и/или болях в области малого таза с целью окончательной верификации диагноза. Частота панкреатита составила 3,4%.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.