Восстановительная терапия в гинекологии и акушерстве. Госпитальный этап реабилитации

Видео: Отделение неврологии ЦКБ с поликлиникой УДП РФ

Госпитальный этап реабилитации

Задача госпитального этапа:
• обеспечить эффективность антибиотикотерапии, индивиуальный подбор иммунокорекции, обезболивание, противовоспалительный эффект.

Медикаментозная терапия

Объём восстановительной терапии на госпитальном этапе:
Медикаментозная терапия (этиотропная антибиотикотерапия) является основным компонентом восстановительного лечения на госпитальном этапе и от степени её адекватности зависит исход данной патологии.

Необходимый объём обследования: бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала- микроскопия мазков по Грамму- определение в клетках осадка мочи антигенов вирусов методом непрямой иммунофлюоресценции- определение в слизи цервикального канала методом ПЦР-диагностики вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, микоплазм, уреаплазм- выявление в крови антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу.

Для подбора иммуномодулирующей терапии необходимы: оценка иммунного статуса с выявление субпопуляций Т-клеток и уровня иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA классов- оценка интерферонового статуса, в том числе определение показателей ИФН в сыворотке, интерфероновой реакции лимфоцитов: спонтанная, вирус-индуцированная (ИФНб), митоген-индуцированная (ИФНг), а также определения чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона- гистохимия иммунокомпетентных клеток для подбора комплекса терапии.

При обострении хронического аднексита возникают изменения со стороны гемостаза, поэтому контроль за ним, нормализация всех его параметров чрезвычайно важны для лечения больного.

В период обострения применяют антибактериальные препараты (если есть возможность определить чувствительность к ним, предпочтительнее индивидуальный подход) и противогрибковые препараты с 1 по 7-9 день менструального цикла.

При хламидиозе эффективны антибиотики — макролиды (рокситромицин — по 0,15 г 3 раза в день 7 дней или азитромицин по 0,5 г 2 раза в день либо эритромицин по 0,5 г 4 раза в день, джозамицин — по 0,5 г 3 раза в день в течение 9 дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в день), тетрациклины (доксициклин по 0,1 г в сутки).

Лечение антибиотиками при этих заболеваниях проводят на фоне ферментных препаратов для системной энзимотерапии, например вобэнзима. Разрушая иммунные комплексы, он делает микроорганизмы более доступными для воздействия антибиотиков.

Включение системной энзимотерапии в программу реабилитации позволяет более успешно добиваться результатов лечения и в более короткие сроки подготовить женщину к беременности.

Одновременно с антибактериальными препаратами необходимо назначение антимикотических средств, так как неоднократные курсы лечения нередко приводят к развитию не только вагинального, но чаще всего и кишечного дисбиоза.

После приёма антибиотиков и антимикотиков необходимо сделать анализ мазков, чтобы оценить эффект системного лечения на вагинальные процессы. Из современных антимикотиков наиболее часто применяется флюконазол. Для профилактики дисбиоза широко назначают эубиотики вагинально — свечи ацилакт, содержащие лактобактерии, а внутрь — примафилус бифидус, бифиформ, др. в виде капсул.

При хроническом вирусоносительстве (наиболее часто вирусы простого герпеса и цитомегаловируса) — рекомендуются курсы противовирусной терапии (ацикловир), иммуномодуляторы: Т-активин, тимоген, и др. После завершения терапии — вакцинация противогерпетической вакциной.

Если в результате оценки интерферонового статуса выявлены сниженные параметры продукции интерферона (ИФН) б и г, рекомендуется курс индукторов интерферона. С этой целью рекомендуют имунофан, являющийся иммуномодулятором и одновременно индуктор интерферона- обладает детоксикационным, гепатопротективным действием, инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения. Имунофан назначают в/м или подкожно по 1 мл 0,005% раствора раз в день через 2 дня, на курс 10-15 инъекций.

Широко применяется циклоферон — синтетический аналог природного алкалоида, обладающий противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной и противоопухолевой активностью. Препарат проявляет высокую эффективность, подавляя аутоиммунные реакции и оказывая противовоспалительное действие.

Эффективен при гепатите, герпесе, цитомегаловирусной инфекции и аутоиммунных заболеваниях. Обладает выраженным противохламидийным действием. Назначают его в/м по 2 мл на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й дни менструального цикла.



Повторный курс при необходимости проводят через 6-12 месяцев. При хронических формах вирусной инфекции циклоферон может быть применён в поддерживающих дозах по 2 мл в/м раз в 5 дней до 3 месяцев.

Неовир — низкомолекулярный синтетический супериндуктор интерферона.

При парентеральном введении вызывает быстрое образование в организме высоких титров ранних интерферонов. Обладает противовирусным и противоопухолевым действием. Эффективен при острых инфекциях, в том числе герпес вирусной, гепатитах. При хронических вирусных инфекциях менее эффективен. Курс Лечения — в/м 3 инъекции по 2-4 мл 12,5%-ного раствора с интервалом 16-24 часа.

Полиоксидоний — синтетический препарат, обладающий иммуностимулирующим действием. Увеличивает иммунную резистентность организма в отношении локальных и генерализованных форм инфекций. В основе его действия — активация фагцитоза и образования антител. Назначают в/м по 6-12 мг раз в день. Курс — 5-10 инъекций.

Дезоксирибонулеат натрия (деринат) — биологически активное вещество, полученное из молок осетровых рыб.

Оказывает иммуномодулирующее действие на клеточном и гуморальном уровнях, стимулирует репаративные процессы, гемопоэз, обладает противовоспалительным и слабым антикоагулянтным действием. Применяется на всех стадиях хронического аднексита. Препарат назначают в/м медленно по 6 мг через 2 дня. Курс — 5 инъекций.

По данным ряда исследований, имунофан, циклоферон и деринат являются наиболее эффективными индукторами интерферона и чувствительность к ним практически одинакова у 85% больных.

Эти препараты назначаются на всех этапах восстановительного лечения в плане иммунореабилитации, однако неовир и полиоксидоний являются препаратами острой фазы воспаления, поэтому их назначение более целесообразно только на госпитальном этапе реабилитации.



Одновременно с индукторами интерферона следует проводить противовирусную терапию с использованием виферона в виде ректальных свечей по одной 2 раза в день 10 дней.

Виферон — комплексный препарат, в который входят интерферон б и антиоксидантные компоненты — аскорбиновая кислота и токоферола ацетат. Сочетает в себе качества интерферона и его индуктора.

На госпитальном этапе реабилитации следует назначать и комплексы метаболической терапии, которые подбирают индивидуально, на основании исследования гистохимии лимфоцитов.

Известно, что ферментный статус лимфоцитов периферической крови — фенотипическая особенность каждого человека, характеризующая его соматическое состояние не только в момент исследования, но и с высокой степенью достоверности в ближайшем будущем.

Кроме того, ферментный статус лимфоцитов имеет корреляционную связь с клиническими симптомами многих заболеваний и может использоваться с целью их ранней диагностики и прогноза.

Изучение активности ферментов лейкоцитов у женщин с хроническим воспалением в придатках матки выявило, что в динамике менструального цикла отмечается достоверная депрессия активности окислительно-восстановительных ферментов, особенно в-глицерофосфатдегидрогеназы (РГФДГ).

Установлены также отсутствие пика активности ферментов в фазе овуляции и снижение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) во 2 фазе цикла. В отличие от нормальных показателей активность кислой фосфатазы (КФ) у женщин с аднекситами достоверно повышена во все фазы цикла.

В связи с вышесказанным, для восстановления ферментативной активности лимфоцитов, что особенно важно в будущем для процессов овуляции и формирования эмбриона, назначается метаболическая терапия. Первый комплекс назначается на 5-6 дней с 8-9-го по 13-14-й день цикла и включает бенфотиамин, рибофлавин, кальция пантотенат, липоевую кислоту и токоферол. Второй комплекс проводится с 15-го по 22 дни цикла.

Назначают рибоксин, пиридоксин, фолиевую кислоту, калия оротат, токоферол. Все препараты принимают внутрь.

Физиотерапевтическое лечение на госпитальном этапе

Физиотерапевтическое лечение на госпитальном этапе. В период обострения хронического воспалительного процесса с преобладанием экссудации на фоне антибиотикотерапии целесообразно применение лишь нескольких физиотерапевтических факторов.

Физиотерапевтические факторы:
• магнитотерапия — усиливает местное крово- и лимфообращение, активирует обменные процессы, процессы резорбции при воспалении. Эффективен при лимфостазе, экссудативной фазе воспаления в придатках. Назначение магнитотерапии обязательно сочетать с антибиотикотерапией.

С этой целью используется переменное магнитное поле (ПеМП) низких, средних частот и постоянное магнитное поле (ПМП) от аппаратов «Мустанг 024-БИО» (ПМП), «Полюс-1» (ПеМП), «Полюс-2» (ПеМП), «Индуктор 2Г» (ПеМП), «Магнитотрон» (ПМП).

Тактика в отношении выбора того или иного вида магнитотерапии сводится к следующему: чем острее и обширней процесс, тем большее предпочтение отдаётся ПеМП низких частот, при стихании обострения назначается ПеМП средних частот и ПМП. Кроме формы магнитного поля меняются и методики магнитотерапии: от наружных процедур к полостным, при этом используется влагалищный индуктор;

• в острой стадии воспаления при ограниченном очаге, стабилизации процесса и наличия оттока гноя применяют ультрафиолетовое облучение по модифицированной методике Желоховцева от аппарата «ОКН-11»- последовательно облучаются четыре поля размером 500см2 индивидуально подобранными биодозами.

В первую процедуру проводят облучение задней поверхности верхней трети обоих бедер, во вторую облучают переднюю поверхность верхней трети обоих бёдер, в третью — пояснично-крестцовую область и в четвёртую проводят облучение нижней половины передней брюшной стенки.

По показаниям (после 2-4 дневного перерыва) возможно повторное облучение каждого поля в той же последовательности с увеличением дозы до 3 индивидуальных биодоз. Этот вид физиотерапевтического лечения улучшает кровообращение, усиливает обменные процессы, оказывает обезболивающее, антиспастическое действие;

• при недостаточной эффективности терапии возможно эндоваскулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК), которое обладает бактерицидным, обезболивающим действием. Его выполняют с помощью установки УЛФ-01, генерирующей гелий-неоновое излучение.

Для внутрисосудистого облучения крови используют моноволоконный кварцевый световод, который вводят через пункционную иглу в локтевую вену. Длительность процедуры — в среднем 10 минут раз в день, курс — 7 сеансов;

• при отсутствии гнойного содержимого возможен электрофорез некоторых лекарственных веществ (нестероидные противовоспалительные препараты, магний, кальций и др.). Внутриполостные методики электрофореза оказывают большее рассасывающее действие, чем накожные.

Максимальная выраженность очаговой реакции отмечается при ректальном электрофорезе, а наименьшая — при накожном расположении электродов, поэтому при отсутствии патологических реакций после первых 5-6 накожных воздействий целесообразно перейти на лечение электрофорезом с помощью влагалищного электрода.

Критериями эффективности проводимой восстановительной терапии на госпитальном этапе являются улучшение клинического состояния пациентов, инверсия морфологических изменений в придатках, а также улучшение параметров иммунного статуса.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова