Функциональный мониторинг системы кровообращения

Наиболее распространенный способ контроля за гемодинамикой — это аускультативный метод Рива-Роччи с использованием звуков Короткова, однако он требует для исключения ошибок выполнения ряда условий. Так, измерять АД у беременных следует в положении на левом боку при расположении манжеты на левой руке.

Кроме того, имеет значение размер манжеты: если манжета наложена у астеника «с захлестом», то часто истинные значения занижаются. Манжета должна покрывать 2/3 плеча и накладываться на 2 см выше локтевого сустава, так, чтобы под нее можно было подвести палец исследуемого. Неподходящие по размеру плеча манжеты могут искажать результаты измерения АД на 10—30%, поэтому необходимо иметь необходимый набор манжет: существует не менее 5 размеров, начиная с детских. Если используется манжета шире указанных размеров, то получаются заниженные результаты, а уже — завышенные.

При измерении АД у беременных уровень диастолического давления надо отсчитывать от начала приглушения тонов (у небеременных о величине диастолического АД судят по моменту полного исчезновения звуков). Поэтому для родильных домов предпочтительнее автоматические системы измерения АД (А. П. Зильбер, 1997).

По данным Cohn (1981) при артериальной гипотензии истинные значения систолического давления могут быть занижены в среднем на 34 мм рт. ст., а у больных с сердечной недостаточностью — даже на 64 мм рт. ст.(!). Связано это с тем, что при низком системном давлении шумы Короткова становятся трудно различимы, и чаще всего в начальных фазах они не улавливаются. В связи с этим в критических ситуациях наиболее объективным способом регистрации артериального давления является прямой метод.

Для регистрации АД у больных в критическом состоянии используется катетеризация лучевой или бедренной артерии. Существует несколько вариантов датчиков для преобразования силы в электрический сигнал с последующей визуализацией на мониторе и самописце.

Осложнения катетеризации в виде артериальной частичной окклюзии наблюдаются в 25%, а полной — в 3% случаев. Она примерно одинакова при катетеризации лучевой или бедренной артерии.

Показатели АД в норме:

а) систолическое АД (САД) 100 — 140 мм рт. ст.

б) диастолическое АД (ДАД) — 60 — 90 мм рт. ст.

Среднее динамическое давление определяется по формуле:

СДД = (САД + 2ДАД) / 3 (Е. Page, 1972)

или

где ПД (пульсовое давление) = САД — ДАД

Норма СДД (мм рт. ст.) = 70—105 мм рт. ст.

Повышение АД возможно наиболее часто при: активизации симпатадреналовой системы (огромное разнообразие причин), стрессе, повышении общего периферического сопротивления, гипертонической болезни, отеке мозга, гестозе, феохромоцитоме, гиперкапнии и др.

Понижение АД встречается при коллапсе, шоках различного генеза, потере тонуса сосудов, передозировке ганглиоблокаторов и адренолитиков, коме, эксикозе тяжелой степени, эпидуральной анестезии и др.

Пульсовое давление определяют по формуле:

В норме — 40—60 мм рт. ст.

Повышение этого показателя возможно за счет систолического давления, влияния ряда фармакологических агентов: адреномиметиков, сердечных гликозидов- в результате неадекватного наркоза при снижении сосудистого тонуса (снижение диастолического давления и как следствие — повышение пульсового).

Понижение показателя возможно при различных видах шока (особенно часто при кардиогенном), при компенсированной гиповолемии (за счет роста общего периферического сопротивления).

В разных сосудах показатель венозного давления разный. Так, в кубитальной вене он составляет 9—12 мм рт. ст., а в верхней полой вене — 3 — 8 мм рт. ст. (5 — 12 см вод. ст.).

Увеличение показателя возможно при сердечной недостаточности, гиперволемии, пороках сердца, искусственной вентиляции легких с высоким пиковым давлением, заболеваниях легких, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (бронхиальная астма, пневмония, отек легких и др.)

Уменьшение показателя наблюдается при коллапсе, шоке, гиповолемии, использовании препаратов, понижающих периферический сосудистый тонус, применении спинальной анестезии (особенно на фоне уменьшенного ОЦК).

Современные реанимационные отделения оснащены специальной аппаратурой и катетерами, позволяющими получать этот высокоинформативный показатель. Для получения данных используется плавающий (флотационно-баллонный) катетер, имеющий специальный баллончик, раздуваемый воздухом, который вводят в верхнюю полую вену. С током крови катетер попадает в легочную артерию. При этой манипуляции необходимости в рентгенологическом контроле нет.

По мере продвижения катетера по полостям сердца и сосудам изменяются параметры давления и форма кривой давления.

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, как и любое инвазивное исследование, небезопасна и может вызвать ряд осложнений:

Однако риск, имеющийся при проведении этой диагностической процедуры, становится оправданным, если полученные результаты могут существенно повлиять на врачебную тактику.

В верхней полой вене кривая давления имеет венозный профиль и называется центральным венозный давлением. Нормальные значения — 0 до 4 мм рт. ст. (по данным В. А. Корячкина с соавт. (1999) — 3—8 мм рт. ст.). Эти показатели соответствуют давлению в правом предсердии. При прохождении катетера через трехстворчатый клапан и попадании в правый желудочек появляется волна систолического давления, а волна диастолического давления остается без изменения. Давление в правом желудочке составляет 15—30 мм рт. ст./0 — 4 мм рт. ст.

Попадание катетера в легочную артерию характеризуется подъемом диастолического давления и появлением на кривой давления дикротического подъема. Давление в легочной артерии в норме 15—30/6 — 12 мм рт. ст.- среднее давление в легочной артерии 10 — 18 мм рт. ст. Дальнейшее продвижение катетера сопровождается попаданием его в дистальные отделы легочной артерии и исчезновением систолического компонента пульсовой волны. Это давление получило название «давление заклинивания в легочных капиллярах» (ДЗЛК). После измерения давления заклинивания баллончик сдувают- на регистрирующей аппаратуре это сопровождается появлением пульсовой волны давления в легочной артерии. В норме показатель давления заклинивания в легочных капиллярах составляет 6—12 мм рт. ст. Это давление соответствует давлению в левом предсердии или конечному диастолическому давлению в левом желудочке (КДДЛЖ).

Этот показатель можно использовать для оценки преднагрузки. Однако следует помнить, что надежность этого показателя проявляется тогда, когда растяженность левого желудочка остается неизменной. Кроме того, ДЗЛК равно гидростатическому давлению в капиллярах только тогда, когда сопротивление легочных вен приближается к нулю. Такую ситуацию трудно себе представить, поскольку сопротивление венозного отдела малого круга кровообращения составляет 40% общего сопротивления сосудов малого круга. К сожалению, прямых и доступных методов регистрации этого показателя нет, поэтому использование показателя ДЗЛК для характеристики гидростатического давления в легочных капиллярах требует условной и весьма осторожной оценки.

Повышение давления в легочной артерии и ДЗЛК может наблюдаться при искусственной вентиляции или спонтанном дыхании с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). У терминальных больных, находящихся на ИВЛ, может возникнуть феномен ауто-ПДКВ (в результате неполного выдоха). Повышение ДЗЛК возможно при левожелудочковой недостаточности, отеке легких, повышении общего периферического сопротивления.

Понижение давления возможно при различных видах шока, особенно на фоне гиповолемии- при коллапсе, использовании препаратов, понижающих венозный тонус.

Современные плавающие катетеры оснащены датчиками, позволяющими получить очень важный гемодинамический показатель — сердечный выброс. Метод термодилюции основан на введении охлажденного раствора в легочную артерию и регистрации температуры протекающий крови дистальнее места введения. С помощью специальных компьютерных систем регистрируется кривая разведения тепла и автоматически вычисляется площадь под полученной кривой с расчетом остальных гемодинамических показателей. Площадь под кривой обратно пропорциональна объемной скорости кровотока в легочной артерии.

Выполнение этого исследования требует соблюдение ряда технических условий:

1) объем физиологического раствора или глюкозы должен составлять 5—10 мл, а уменьшение этого показателя будет ложно завышать показатель сердечного выброса-

2) температура вводимого раствора может соответствовать комнатной-

3) продолжительность введения не должна превышать 4 с, если вводить раствор медленно, то получаются заниженные результаты-

4) введение раствора желательно проводить в конце выдоха.

Ошибочные результаты могут быть получены при наличии внутрисердечных шунтов и при низком сердечном выбросе. Считается, что для достоверного результата необходимо провести два измерения с вычислением среднего значения. Между этими двумя показателями не должно быть разницы более чем в 10%. В настоящее время доказано, что при точном соблюдении методики, последняя превосходит методы разведения красителя.

В норме показатель сердечного выброса или минутного объема кровообращения составляет 4—6 л/мин.

Увеличение показателя наблюдается при умеренной гипоксии, гиперкапнии, тахикардии, гипертермии, гиперметаболизме, стрессе, начальных стадиях шока, гиперволемии.

Уменьшение показателя отмечается при гипотермии, глубоком наркозе, выраженной тахикардии (более 160 в минуту), шоке 3 — 4 степени, острой кровопотере и гиповолемии.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) определяют с помощью разведения различных индикаторов (радиоактивных, синьки Эванса, полиглюкина и др.). В связи с этим разброс в норме составляет от 61 до 81 мл/кг. У мужчин умеренного питания этот показатель равен в среднем 70 мл/кг, у женщин — 60 мл/кг, при ожирении соответственно — 60 мл/кг и 50 мл /кг.

Для определения ОЦК можно прибегнуть к формулам:

где Р — рост в см, М — масса тела в кг.

Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) определяется схожими методами, что и ОЦК.

Норма: 37 — 48 мл/кг. При беременности ОЦП увеличивается на 40-50%.

Объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) в норме составляет 24 — 34 мл/кг. При беременности этот показатель возрастает на 20-30%.

Увеличение ОЦК наблюдается при гипергидратации, почечной недостаточности, после приема большого количества жидкости (пива), гиперальдостеронизме, повышенной секреции антидиуретического гормона.

Начиная с 6—8 недель беременности, ОЦК начинает расти и достигает максимума к 30 неделям с последующей стабилизацией перед родами.

Уменьшение ОЦК возможно при шоках различного происхождения, кровопотере, эксикозах, ИВЛ (искусственная вентиляция легких) неувлажненными смесями, введении диуретиков, ожогах кожных покровов, обильном потоотделении, сахарном диабете (при ограничении доступа к воде).

Для расчета целого ряда гемодинамических показателей необходимо знание величины площади поверхности тела:

где ППТ — площадь поверхности тела в м - Р — рост в см- МТ — масса тела в кг.

Сердечный индекс (СИ) представляет отношения величины сердечного выброса к площади поверхности тела:

В норме СИ составляет 2,5 — 3,5 [л/(мин • м )].

Ударный индекс (УИ) — величина, характеризующая объем крови, изгнанный во время систолы из желудочков.

где ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин.

Индекс ударной работы (ИУР) характеризует работу, произведенную каждым желудочком за одно сокращение:

где ЛЖ (ПЖ) — левый (правый) желудочек,

САД — среднее АД в мм рт. ст.,

ДЗЛК— давление заклинивания в легочных капиллярах в мм рт. ст.,

ЦВД — центральное венозное давление в мм рт. ст.,

ДЛА — среднее давление в легочной артерии в мм рт. ст.

В норме ИУРЛЖ составляет 44 —56 г • м/ м , ИУРпж - 7 - 10 г • м/ м .

Индекс сопротивления сосудов характеризует сопротивление потоку крови в сосудах легких (ИСЛС) и в большом круге кровообращения (ИОПСС).

Доставка кислорода (ДО2) определяется произведением сердечного индекса СИ на содержание кислорода в артериальной крови (СаО2):

В норме: 520 — 720 л/ мин • м .

Потребление кислорода (VО2) — это показатель, характеризующий потребление кислорода тканями и их капиллярами в течение 1 мин. Определяется как произведение сердечного индекса (СИ) на артерио-венозную разницу по кислороду (СаО2 — CvО2):

Норма: 110 — 160 л/ мин • м .

Коэффициент утилизации кислорода (КУО2) — это доля поглощаемого тканями кислорода из капиллярного русла- она вычисляется как отношение потребления кислорода к его доставке:

Норма показателя: 22 — 32 %.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия