Анализ декомпенсированной сердечной недостаточности. Дигиталис при сердечной недостаточности

Кривая расположена на очень низком уровне, хотя сердцу удалось улучшить свои показатели в максимально возможной степени. На рисунке также видим кривую венозного возврата, которая смещалась день за днем после резкого снижения сердечного выброса. Точке А на кривой венозного возврата в норме в начальный момент соответствует сердечный выброс 3 л/мин. Однако стимуляция симпатической нервной системы, вызванная падением сердечного выброса, приводит к повышению среднего давления наполнения с 7 до 10,5 мм рт. ст. за 30 сек.

Происходит сдвиг кривой венозного возврата вверх и вправо (новый уровень кривой на рисунке обозначен словами «вегетативная компенсация»). Точке Б на этой кривой соответствует сердечный выброс 4 л/мин. Этот показатель улучшился за счет повышения давления в правом предсердии до +5 мм рт. ст.

Однако сердечный выброс, равный 4 л/мин, остается слишком низким, чтобы обеспечивать нормальную функцию почек, поэтому продолжается задержка жидкости в организме, и среднее давление наполнения увеличивается от 10,5 до 13 мм рт. ст. Кривая венозного возврата (обозначенная «2 сут») пересекает кривую сердечного выброса в точке В, где сердечный выброс равен 4,2 л/мин, а давление в правом предсердии составляет +7 мм рт. ст.

В последующие дни сердечный выброс так и не смог повыситься до уровня, достаточного для обеспечения нормальных почечных функций. Продолжается задержка жидкости в организме, увеличивается среднее давление наполнения, кривая венозного возврата сдвигается все дальше вправо. Равновесная точка в месте пересечения кривой венозного возврата и кривой сердечного выброса также последовательно смещается: точка Г, точка Д и, наконец, точка Е.

Равновесные точки теперь оказываются на нисходящей части кривой сердечного выброса. Это значит, что дальнейшая задержка жидкости только усиливает сердечные отеки и самым неблагоприятным образом влияет на сердечный выброс. Состояние продолжает ухудшаться и приводит к смерти.

Таким образом, декомпенсация является результатом того, что сердечный выброс так и не смог увеличиться до нормального уровня 5 л/мин, чтобы обеспечить нормальную экскреторную функцию почек, необходимую для установления равновесия между количеством жидкости, поступающей в организм и выделяющейся из него.

Лечение декомпенсированной сердечной недостаточности с помощью дигиталиса. Допустим, что стадия декомпенсации достигла точки Д на рисунке. Если в этот момент больному назначен дигиталис, который усиливает сердечные сокращения, то уровень кривой сердечного выброса возрастает, однако немедленных изменений кривой венозного возврата не происходит. Это значит, что величина сердечного выброса соответствует величине венозного возврата в точке Ж, где они равны 5,7 л/мин.

Это даже превышает необходимый критический уровень (5 л/мин), который необходим для нормального почечного диуреза. Таким образом, почки выводят значительно больше жидкости, чем в норме, а повышение диуреза является хорошо известным терапевтическим действием дигиталиса.

Усиленное выведение жидкости в течение нескольких дней ведет к снижению среднего давления наполнения примерно до 11,5 мм рт. ст., венозный возврат крови к сердцу снижается (новый уровень кривой венозного возврата обозначен на рисунке словами «через несколько сут»). Теперь кривая венозного возврата пересекает кривую сердечного выброса «дигиталисного» сердца в точке 3, которой соответствует выброс 5 л/мин и давление в правом предсердии 4,6 мм рт. ст.

Такая величина сердечного выброса как раз необходима для поддержания нормального баланса жидкости. Это значит, что теперь не будет ни дополнительных потерь, ни задержки жидкости в организме. Следовательно, гемодинамика стабилизировалась или, иными словами, декомпенсированная сердечная недостаточность стала компенсированной. Это стабильное состояние гемодинамики характеризуется точкой пересечения трех кривых: кривой сердечного выброса, кривой венозного возврата и критическим уровнем нормального баланса жидкости в организме. Компенсаторные механизмы автоматически стабилизируют гемодинамику, приводя все три показателя к одной и той же величине.

Источник: http://meduniver.com